Zdravje je v sodobni zahodni družbi vedno večja vrednota, pa ne le vrednota, temveč kar posameznikova dolžnost. Cenimo samokontrolo in uravnovešeno življenje s pravim razmerjem med odpovedovanjem (zdrava prehrana, telesna dejavnost) in predajanjem užitkom. Ljudje moramo biti močni, obvladati svoje razvade in se ustrezno prilagoditi zahtevam družbe. Ko zdravje postane dolžnost, je zelo težko razumeti ljudi, ki namenoma škodujejo svojemu zdravju in niso pripravljeni opustiti kajenja. Navadno si predstavljamo, da ljudje ne opustijo kajenja, ker nimajo dovolj informacij o škodljivosti kajenja za njihovo zdravje. Postrežemo jim z vrsto informacij in nasvetov o škodljivosti kajenja in poteh za opustitev, a želenega učinka ni. Strah pred posledicami ni dovolj močan.
Vedeti moramo, da so razlogi za kajenje različni in da posplošeni nasveti le redko padejo na plodna tla. V večini primerov je pot do opustitve precej daljša, zaplete pa se že pri motivaciji oziroma vprašanju, zakaj sploh opustiti kajenje. Kot pri vseh odvisnostih in zlorabah psihoaktivnih snovi, ima tudi kajenje (nikotin) neposredne prijetne učinke na človekovo počutje. Prav zato je opuščanje, za ceno dolgotrajnih in v megleno prihodnost postavljenih ugodnih učinkov na zdravje, večinoma nezadostna motivacija. Poleg tega razlogi za opustitev niso enaki razlogom za kajenje (npr. dolgoročne posledice na zdravje: trenutno premagovanje stresa).
ODLOČITEV JE NA POSAMEZNIKU
Zdravniki se v ambulantah splošne prakse rutinsko srečujejo s kadilci. Njihova obveznost je skrb za zdravje pacientov, zato pogosto občutijo nemoč, ko želijo pomagati ljudem pri opuščanju, ti pa njihovo pomoč odklonijo. Dejstvo, da je odločitev v posameznikovih rokah, je za mnoge zdravnike težko sprejemljivo, saj se za zdravje pacientov čutijo odgovorni. Svoboda odločanja pa ne pomeni, da zdravniki ne morejo usmerjati procesa odločanja. Ustrezno izpeljani hitri postopki (intervence) dokazano vplivajo na kadilčevo motivacijo ter spodbujajo in okrepijo kadilčevo odgovornost za lastno ravnanje. Za učinkovito uporabljanje hitrih postopkov moramo vedeti:
Kaj je motivacija?
Motivacija ni trajna osebnostna lastnost, temveč notranje spremenljivo stanje pripravljenosti ali zavzetosti za spremembe, ki niha v času in okoliščinah. Včasih so verjeli, da imajo odvisniki posebej močne obrambne mehanizme, ki onemogočajo običajne terapevtske metode in tehnike. Za najustreznejšo obliko dela so imeli neposredno soočanje (konfrontacijo) in si razlagali odpore ljudi kot del njihove motnje. Danes vemo, da neposredno soočanje sproži odpore in obrambe v večini ljudi in je naraven odziv na občutek ogroženosti svobodne volje. To, kar vidimo kot odpore, je pogosto ambivalentnost.
Ambivalentnost
Ambivalentnost je naraven proces, ki spremlja vse pomembnejše življenjske odločitve. Je nekaj normalnega, sprejemljivega in razumljivega. Kadilci nihajo med željo po spremembi in željo po ohranitvi obstoječega. Kajenje prinaša tako negativne kot pozitivne posledice v enem in pomeni hud čustven konflikt (hkratni nasprotujoči si občutki). Delo z ambivalentnostjo je začetna točka in osnovni problem, s katerim se srečamo v praksi. Le redki kadilci bodo sami izpostavili problem kajenja in pokazali zadostno stopnjo pripravljenosti za spremembe. V stanju konflikta je naša zmožnost reševanja problemov omejena in zamegljena s čustvi, zato je razrešitev ambivalentnosti lahko dovolj za uspešen začetek spreminjanja vedenja.
Elementi motivacijskega pogovora
Način interakcije med strokovnjakom in kadilcem je skoraj tako pomemben kot postopek in vrsta obravnave za opuščanje, ki jo ponudimo. Obiski pri zdravniku utegnejo biti za kadilce neprijetni. Zadnje, kar si želijo, je neposredno soočanje - moraliziranje - o zdravem življenju in škodljivih posledicah kajenja. Učinkovitejši je pristop usmerjen na pacienta. Bistvo tega pristopa, na katerem temelji tudi motivacijski pogovor, je nepokroviteljski, neobsojajoč in sprejemajoč odnos do kadilca, ki spodbuja in okrepi kadilčevo odgovornost do lastnega ravnanja. V rokah strokovnjakov je moč, da usmerjajo pogovor tako, da vzbujajo neskladje v pripovedih ljudi. Osnovni principi takšnega pristopa so:
(1) Empatičnost, s katero sporočamo sprejemanje in razumevanje (ne odobravanje!) pacienta. Pacientu damo vedeti, da razumemo, da je spreminjanje vedenja težko in je polno občutkov razdvojenosti. Empatijo izrazimo s spoštljivim poslušanjem in zrcaljenjem občutkov.
(2) Večanje protislovij med kajenjem, osebnimi cilji in kadilčevimi vrednotami. Pacienta povprašamo po stvareh, ki so mu v življenju najpomembnejše in raziščemo vlogo kajenja v njegovem življenju. Ko ga soočimo z nasprotujočimi si trditvami in vrednotami, ga pripravimo do tega, da predstavi razloge za opustitev kajenja.
(3) Izogibanje konfrontacijam - konfrontacija ne sme biti način vodenja pogovora, temveč njegov cilj - da bo kadilec sprevidel in sprejel resničnost ter se skladno z njo spremenil. Najbolj pogosta so nesoglasja zaradi predvidevanja, da ima pacient enak vrednostni sistem kot mi ali zaradi napačne presoje pacientove pripravljenosti za spremembo in posledično prehiter preskok iz motiviranja v načrtovanje opuščanja. Da ne sprožimo nepotrebnih odporov, uporabljajmo le izraze, ki jih omenja pacient.
(4) Pacientove obrambe uporabimo tako, da odkrije lastne vire za opuščanje kajenja. Spodbudimo ga, da spregovori o motiviranosti, saj to dejansko poveča verjetnost, da bo kajenje opustil. Dopustimo mu, da navede poti, ki bi bile pri njem najbolj učinkovite, saj najbolje pozna samega sebe.
(5) Podpremo in okrepimo pacientovo zaupanje v lastne sposobnosti, zlasti pri tistih, ki so kajenje že večkrat neuspešno opustili.
Za ustrezno vodenje motivacijskega pogovora se moramo najprej spoprijeti z lastnimi prepričanji o odgovornosti za kajenje in svobodi odločanja vsakega posameznika. Potrebujemo nekaj veščin komunikacije, ki se jih lahko naučimo. Nikoli ne smemo sklepati, kaj kajenje pomeni posamezniku. Vedno ga moramo o tem povprašati. Svetovanje bo učinkovito le, če bo prilagojeno posamezniku – njegovim predstavam o kajenju, njegovemu sistemu vrednot in trenutni stopnji pripravljenosti za opuščanje.
OCENJEVANJE MOTIVIRANOSTI
Ocenjevanje motiviranosti je odskočna deska za načrtovanje opuščanja. Najenostavnejši, učinkovit in kratek postopek predlaga Rollnick s sodelavci po formuli - POMEMBNOST plus PREPRIČANOST je PRIPRAVLJENOST. Z drugimi besedami, če kadilec resnično verjame, da se mora spremeniti, si tega želi in je obenem prepričan, da mu bo uspelo, je pripravljen oziroma motiviran za spremembo.
Podlaga ocenjevanja motiviranosti je dober odnos s pacientom, ki ga imamo lahko že od prej ali ga ustvarimo s kratkim pogovorom o pacientovih težavah, zaradi katerih se je oglasil. Pri tem pokažemo razumevanje in zanimanje zanj. Načenjanje pogovora o opuščanju utegne biti neprijetno, saj nočemo zaiti v morebitna nesoglasja z nepripravljenim pacientom. Ena od možnosti je, da ga zaprosimo za dovoljenje za pogovor o kajenju. Povemo mu, da bo pogovor kratek in da mu ne bomo pridigali, le spoznali bi radi, kaj v resnici misli o svojem kajenju. Nato ocenimo stopnjo motiviranosti po zgornji formuli.
(1) Oceno pomembnosti opuščanja dobimo kot odgovor na vprašanja:
- Kako pomembno je za vas ta hip, da bi opustili s kajenjem?
- Zakaj je vredno opustiti kajenje?
- Kaj bi pridobili in čemu bi se odpovedali oziroma kaj bi se spremenilo, če bi opustili kajenje?
- Kaj vam je všeč in kaj vam ni tako zelo všeč pri kajenju?
Kadilca prosimo, naj na ocenjevalni lestvici od 0 (opustitev zame ni pomembna) do 10 (opustitev je zame zelo pomembna) opredeli trenutno stopnjo pomembnosti.
Ocenjevanje pomembnosti lahko povzroči največ nesoglasij med zdravnikom in pacientom, saj zdravnik visoko ceni skrb za zdravje in lahko nekompromisno zagovarja prilagajanje življenjskega sloga.
(2) Pri ocenjevanju prepričanosti ne govorimo o dejanskih pacientovih sposobnostih in spretnostih, temveč o tem, v kolikšni meri zaupa in verjame v lastne sposobnosti za uspešno opustitev. Pomagamo si z oceno stopnje trenutne prepričanosti na lestvici od 0 do 10 in z vprašanji:
- Kako trdno ste prepričani, da bi vam uspelo opustiti kajenje?
- Se vam zdi, da bi zmogli?
- Kako se boste potem spoprijemali s stresom, kako se boste sprostili?
(3) Stopnjo pripravljenosti lahko izpeljemo iz zgornjih dveh ocen in povprašamo pacienta po tem, kako zelo je pripravljen takoj opustiti kajenje. Tudi tu si lahko pomagamo z ocenjevalno lestvico. Pacienti lahko označijo enako stopnjo pripravljenosti, vendar iz različnih razlogov, ki jih izvemo iz razlag ocen pomembnosti in prepričanosti.
POMEMBNA JE VOLJA
Glede na stopnjo pripravljenosti delimo paciente v tri skupine – nepripravljeni, negotovi in pripravljeni. Pomoč moramo prilagoditi stopnji pripravljenosti. Pri pripravljenih takoj zavihamo rokave in začnemo natančno načrtovati opuščanje. Pozorni moramo biti na to, da pacienta poučimo o morebitnem recidivu, ki je pri opuščanju kajenja prej pravilo kot izjema. Pripravimo ga, da ob neuspehu ne bo izgubil volje. Nepripravljenim ponudimo, da se še kdaj oglasijo pri nas in se pogovorijo o kajenju, ponudimo jim dodatne informacije, če jih želijo.
Če je pacient negotov, takšnih je večina, se lotimo raziskovanja stopnje pomembnosti in krepitve zaupanja v lastne sposobnosti. Pri tem so nam vodilo odgovori, ki jih je navedel pacient. Za vsako oceno lahko pacienta vprašamo, zakaj je izbral ravno to številko na lestvici in ne nižje. Pozanimamo se, kaj bi se moralo spremeniti, da bi opustitev kajenja postala pomembnejša. Pri krepitvi zaupanja v lastne sposobnosti, se osredotočimo na pacientove močne točke. Povemo mu, da obstoja množica različnih poti in ena gotovo ustreza tudi njemu. Raziščemo okoliščine morebitnih predhodnih neuspešnih poskusov opuščanja in pohvalimo pacienta za njegov trud. Povemo mu, da za neuspeh ni kriv on, temveč da mu načrt opuščanja ni bil prilagojen. Pozornost usmerimo na majhne spremembe v vedenju in razmišljanju, ki počasi dvigujejo stopnjo zaupanja.
Na koncu ocenjevanja kratko povzamemo ugotovitve. Pri tem uporabimo čim bolj dobesedne pacientove navedbe. Zahvalimo se mu za sodelovanje in mu ponudimo, da o pogovoru razmisli ter o tem spregovori tudi z bližnjimi. Povemo mu, da nam je njegovo zdravje in dobro počutje pomembno in da smo se pripravljeni z njim ponovno srečati ter se pogovarjati o dilemah glede opuščanja (če je pacient pripravljen, skupaj z njim določimo datum). Ne smemo biti razočarani, če na koncu ne želi ponovnega srečanja. Odločitev o opustitvi kajenja kadilci največkrat sprejmejo doma in ne v ambulanti. Prepričani smo lahko, da nas bo pacient veliko prej poiskal, ko se bo odločil za opuščanje, če je dobil občutek sprejetosti, razumevanja in zaupanja v možnost uspeha.
SAMOMOTIVACIJA
Nekateri ljudje raje sami rešujejo svoje probleme, kot da poiščejo strokovno pomoč ali da se oprejo na bližnje. Kljub temu nam vsem prav pridejo spodbude in drugačno razmišljanje, ki nas potegne iz začaranega kroga. Če sami pri sebi razmišljamo o opustiti kajenja in nihamo med zanosnimi odločitvami o opustitvi kajenja ter prevevajočimi mislimi in občutki, da ne bomo zmogli brez kajenja, si lahko pomagamo s knjigo Allena Carra: (Končno nekadilci - za zmeraj in brez muke). Avtor izziva naša prepričanja o dobrih straneh kajenja, nas seznanja z našimi strahovi in občutki odpovedovanja ter spodbija prepričanje, da življenje brez cigarete ne bo več vredno življenja. Predvsem pa moramo vedeti, da nepopravljivih kadilcev ni. Samo enkrat več moramo opustiti kajenje, kot spet začeti!
Psihiatrična klinika Ljubljana
