Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Polovica bolnikov ima lahko že pred pojavom artritisa artralgije, prehodne bolečine v sklepih brez otekline. Značilno je, da bolnik zboli nenadoma, prizadetost sklepov je nesimetrična, v začetku je prizadet več kot en sklep in manj kot pet sklepov. Prizadeti so predvsem veliki sklepi, najpogosteje koleno, redkeje komolec ali gleženj, le včasih ramenski sklep ali kolki. 4

Prizadetost sklepov in mišic pri lymski boreliozi


Lymska borelioza, najpogostejša klopno prenosljiva bolezen v Sloveniji, je dobila ime lymska po okrožju Lyme v Connecticutu v ZDA, kjer se je pojavila leta 1975 v epidemični obliki pri otrocih, ki so imeli otekle velike sklepe. Pozneje so ugotovili, da je povzročitelj Borrelia burgdorferi, bakterija iz rodu spirohet, ki poleg sklepov lahko prizadene še druge organske sisteme in ima zelo raznolik potek.
Lymski artritis (vnetje sklepa) je lahko vodilni ali celo edini klinični znak zgodnje diseminirane in pozne okužbe z B. burgdorferi sensu lato. Pogostejši je pri bolnikih z lymsko boreliozo v ZDA, kjer poznajo samo eno vrsto borelije, kot v Evropi, kjer so do sedaj ugotovili več vrst borelij. Natančnih podatkov o pogostnosti lymskega artritisa v Sloveniji nimamo, opažamo pa, da je teh bolnikov manj v primerjavi z bolniki, ki se zdravijo zaradi značilne kožne spremembe po vbodu klopa - eritema migrans ali borelijskega meningitisa.
Povprečni interval od okužbe do nastanka lymskega artritisa je približno 6 mesecev (od šestih dni do dveh let). Polovica bolnikov ima lahko že pred pojavom artritisa artralgije, prehodne bolečine v sklepih brez otekline. Prizadetost sklepov je nesimetrična. Začetek je običajno oligoartikularen (prizadet je več kot en sklep in manj kot pet sklepov), redkeje monoartikularen ali poliartikularen. Značilno je, da bolnik zboli nenadoma, oteče mu en ali več sklepov. Prizadeti so predvsem veliki sklepi, najpogosteje koleno, redkeje komolec ali gleženj, le včasih ramenski sklep ali kolki. Razmeroma pogosto je prizadet tudi čeljustni sklep, redko pa majhni sklepi. Pri pregledu ugotovimo, da je sklep otekel, koža v predelu sklepa pa ni pordela. Sklepi praviloma bolijo, vendar imajo včasih bolniki z obsežnimi oteklinami sklepov presenetljivo malo težav. Spremembe na posameznem sklepu trajajo od nekaj dni do nekaj tednov, po navedbah ameriških avtorjev od treh dni do enajst mesecev, povprečno tri mesece. Potek lymskega artritisa je zelo spremenljiv, praviloma se ponavlja in lahko traja več let. V začetku so napadi lymskega artritisa pogostnejši in krajši, nato se trajanje vnetja sklepov podaljša na več tednov ali mesecev. Vsako leto napadi artritisa pri 10 do 20 odstotkih bolnikov izzvene. Pri približno 10 odstotkih bolnikov nastane kronični artritis, ki traja eno leto ali več. Telesna temperatura praviloma ni povišana, bolniki pa so lahko utrujeni. Nekateri bolniki imajo poleg prizadetih sklepov še druge znake bolezni, npr. eritema migrans, meningitis, kronični atrofični dermatitis, drugi le podatek o vbodu klopa ali eritema migrans, pri delu bolnikov pa je otekel sklep edini znak bolezni. Temeljne laboratorijske preiskave niso specifične za to bolezen. Polovica bolnikov z lymskim artritisom ima lahko blago pospešeno sedimentacijo eritrocitov (> 20 mm/h), zvišano število belih krvničk in/ali povečane vrednosti imunoglobulinov M v serumu. Koncentracija C-reaktivnega proteina je praviloma normalna. Revmatoidni faktorji in protitelesa proti jedrnim antigenom - antinuklearna protitelesa, značilna za bolnike z revmatoidnim artritisom, so pri bolnikih z lymskim artritisom negativni. Če je v prizadetem sklepu prisotna tekočina, so potrebne izpraznitvena punkcija sklepa in dodatne mikrobiološke preiskave. Spremembe v sinovijski tekočini so najbolj podobne tistim pri septičnem artritisu. Povečano je število celic do 100 x 109/L, pretežno polimorfonuklearnih levkocitov, in povečana je koncentracija beljakovin.

POTEK OKUŽBE

Kako pride do okužbe sklepov pri lymski boreliozi? Po vbodu okuženega klopa pridejo borelije v kožo, kar se običajno pokaže z eritema migrans. Pri nekaterih bolnikih se borelije po nekaj dnevih ali tednih preko krvi ali limfe razsejejo v različne organe. Borelija se lahko lokalizira v enem ali več sklepih, ki šele čez mesece ali leta otečejo. Ni znano, zakaj se vnetje sklepov pri nekaterih bolnikih pojavi prej, pri drugih pa kasneje v poteku bolezni. Pri nastanku lymskega artritisa imajo sprva nedvomno prevladujoč pomen borelije, ki so prisotne v tkivih, pozneje pa tudi avtoimunsko pogojeni procesi, ki lahko vzpodbujajo oziroma vzdržujejo vnetje še potem, ko so bakterije že uničene. Ugotovili so, da borelije lahko preživijo v fibroblastih in nekaterih drugih evkariotičnih celicah. Prav tako lahko sprožijo tvorbo nekaterih drugih snovi, ki so močni imunski mediatorji in imajo pomembno vlogo pri razgradnji kosti in hrustanca.

< Diagnoza lymskega artritisa ni vedno enostavna, posebno če se bolnik ne spomni vboda klopa ali eritema migrans. Mikrobiološke metode, ki so nam na voljo za dokazovanje borelijskega vzroka artritisa, so posredne in neposredne. Neposredno dokazovanje borelij v sinovijski tekočini in/ali sinovijski ovojnici je mogoče z osamitvijo bakterij ali z dokazom prisotnosti borelijskega genetskega materiala s pomočjo verižne reakcije s polimerazo (PCR). Posredno potrjujejo borelijsko okužbo specifična protitelesa v serumu in/ali sinovijski tekočini.
Diagnozo lymskega artritisa praviloma postavimo na osnovi anamneze (podatek o eritema migrans), klinične slike in z dokazom specifičnih borelijskih IgG-protiteles v serumu ali v sinovijski tekočini. Praviloma ima večina bolnikov z lymskim artritisom povečan titer borelijskih IgG-protiteles v serumu, nekateri tudi IgM. Kadar pri bolniku z artritisom ugotovimo le borelijska IgM-protitelesa brez IgG, je možnost, da bi šlo za lymski artritis, minimalna oziroma ni verjetna. Šibek ali odsoten imunski odziv so ugotovili predvsem pri bolnikih, ki so bili zdravljeni v zgodnjem stadiju bolezni. Prisotnost borelijskih protiteles seveda ne zagotavlja, da so bolnikove težave odraz oziroma posledica borelijske okužbe. Visoki titri borelijskih protiteles se namreč lahko razvijejo tudi po asimptomatskih okužbah; običajno trajajo do nekaj mesecev, lahko tudi več let, kar pri bolnikih, ki žive na endemskem območju za lymsko boreliozo, močno otežuje interpretacijo. Osamitev borelije iz sinovijske tekočine zelo redko uspe (do sedaj so opisani le trije primeri) in pri večini bolnikov ni izvedljiva. Veliko bolj obetaven je dokaz borelijske DNK v sinovijski tekočini in/ali sinovijski ovojnici z metodo PCR. Izvid je lahko pozitiven pri nekaterih bolnikih, ki so bili predhodno zdravljeni z antibiotikom, kar potrjuje domnevo, da borelije lahko preživijo v sklepu kljub “ustreznemu” antibiotičnemu zdravljenju. Izvid je bil pogosteje pozitiven v vzorcu sinovijske ovojnice kakor v sinovijski tekočini. Diferencialna diagnoza lymskega artritisa je izredno široka in zajame v širšem smislu skoraj vse vnetne revmatične bolezni ter vnetje sklepov, ki jih povzročajo bakterije in virusi. Pomembno je, da ločimo lymski artritis od drugih bakterijskih artritisov zaradi ustreznega in pravočasnega zdravljenja. Bolniki z lymskim artritisom običajno nimajo povišane telesne temperature, vnetni kazalci so normalni ali redko blago povišani. Kultura sinovijske tekočine ostane sterilna.
Pri bolnikih z lymsko boreliozo redkeje pride do akutnega vnetja mišic. Prizadeta je lahko samo ena mišica ali več skupin mišic. Najpogosteje so prizadete mišice ramenskega obroča ter spodnjih in zgornjih okončin. Vnetju mišice se lahko pridruži tudi vnetje mišične ovojnice z atrofijo mišice. Bolniki imajo hude bolečine in slabšo moč v prizadeti mišici. Včasih so bolečine v mišicah tako hude, da bolniki ne morejo premikati rok ali hoditi. Diagnozo lymskega miozitisa potrdimo z dokazom specifičnih borelijskih protiteles v serumu, osamitev borelij iz mišice pa še ni uspela.

ANTIBIOTIČNO ZDRAVLJENJE

Antibiotično zdravljenje je smiselno v vseh stadijih lymske borelioze, najuspešnejše pa je zgodaj v poteku bolezni. Z ustreznim in pravočasnim zdravljenjem eritema migrans se pri večini bolnikov izognemo pojavu kasnejših znakov bolezni. Pri bolnikih z lymskim artritisom skušamo z antibiotičnim zdravljenjem skrajšati trajanje vnetja sklepov in preprečiti ponovitve.
Na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani zdravimo odrasle bolnike s sumom na lymski artritis praviloma intravensko s ceftriaksonom (cefalosporin III. generacije), izjemoma s penicilinom G, le če je dokazana alergija na cefalosporine. Nekateri bolniki lahko vživajo zdravilo v obliki tablet (doksicikline). Zdravljenje s ceftriaksonom in penicilinom G traja praviloma 14 dni, z doksiciklinom pa štiri tedne. Antibiotično zdravljenje pri bolnikih s kroničnim lymskim artritisom ni vedno uspešno. Pri takih bolnikih pride v poštev tudi zdravljenje z imunomodulirajočimi zdravili (sulfasalazin, metotreksat). Umestna je uporaba nesteroidnih antirevmatikov, da bolniku odpravimo bolečine. Ocena uspešnosti zdravljenja je pogosto možna šele približno šest mesecev po zaključku antibiotične terapije. Bolnike, pri katerih je zaradi dolgotrajnega vnetja prišlo do hudih okvar sklepa, moramo napotiti k specialistu ortopedu ali fiziatru.
V Sloveniji, ki je endemsko območje za lymsko boreliozo, se priporoča, da družinski zdravnik pri bolniku z akutnim ponavljajočim se vnetjem sklepa, posebno kolenskega, ki navaja pogoste vbode klopov, mora pomisliti na borelijsko okužbo.

Prim. doc. dr. Stanka Lotrič Furlan, dr.med.
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja
Klinični center Ljubljana