Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Vsako bolečino, akutno in kronično, je treba lajšati. Nezdravljena ali slabo zdravljena bolečina ima škodljive učinke na organizem. Najboljši način lajšanja bolečine je tisti, ki odpravi vzrok. Kadar vzroka kljub izčrpnim diagnostičnim posegom ne odkrijemo ali pa ga ni mogoče odpraviti, se odločimo za simptomatske načine lajšanja bolečine. Razdelimo jih na medikamentozne in nemedikamentozne. 5

Bolečina varuje organizem


Bolečina je neprijeten, subjektiven občutek, psihični dodatek varovalnim reakcijam organizma, ki nas opozarja na patološka dogajanja v telesu oziroma na škodljive stimuluse iz okolja. Verjetno ni človeka, ki se nikoli v življenju ne bi srečal z občutkom bolečine. Ne glede na to, ali so to zobobol, bolečina v križu, poškodba, operativni poseg ali karkoli drugega, gre vedno za bolj ali manj neprijeten občutek, ki ga vsak od nas doživlja po svoje. Obstaja zelo redka genetska bolezen, pri kateri so osebki neobčutljivi za bolečino, zaradi tega pa imajo bistveno skrajšano življenjsko dobo. Eno izmed prelomnih let pri razumevanju nastajanja bolečine je bilo prav gotovo leto 1965, ko sta Melzack in Wall izdelala hipotezo vrat. Kljub temu da danes le-ta ne drži več v popolnosti, je v tistih časih pomenila pomembno spremembo v pogledu na zaznavanje bolečine. Za zmeraj se je spremenil pogled na delovanje živčnega sistema. Medtem ko je do takrat veljalo, da so živci le pasivni elementi, po katerih se prevajajo bolečinski impulzi in bi lahko sklepali da gre za analogijo s prevajanjem elektrike po žici, danes vemo, da to ne drži. Bolečinski impulz se lahko na svoji poti od periferije do možganske skorje precej spremeni, kar ima velik pomen za razumevanje mehanizmov nastanka bolečine in tudi za zdravljenje.
Kadar bolečina traja kratek čas, govorimo o akutni bolečini, ki ima svoj biološki smisel. Opozarja nas na škodljivo dogajanje v organizmu ali njegovi neposredni okolici in ima varovalni učinek. Kadar pa bolečina ostane prisotna, čeprav pravega vzroka zanjo ni več, govorimo o kronični bolečini. Takrat izgubi svoj pravi smisel, pogosto se ji pridružijo še znaki anksioznosti in depresivnosti, kar stanje samo še poslabša. Lahko se razvije kronični bolečinski sindrom.

LAJŠANJE BOLEČINE

Vsako bolečino, akutno in kronično, je treba lajšati. Vse več je dokazov, da ima nezdravljena ali slabo zdravljena bolečina škodljive učinke na organizem. Načinov lajšanja bolečine je mnogo. Vsekakor je najboljši tisti način, ki odpravi vzrok. Kadar vzroka kljub izčrpnim diagnostičnim posegom ne odkrijemo ali pa ga ni mogoče odpraviti, se odločimo za simptomatske načine lajšanja bolečine. Lahko jih razdelimo na medikamentozne in nemedikamentozne.
Akutno bolečino najpogosteje lajšamo z zdravili. Svetovna zdravstvena organizacija je že pred skoraj dvajsetimi leti izdelala tristopenjsko lestvico za zdravljenje bolečin z zdravili. Na prvi stopnji najdemo paracetamol, acetilsalicilno kislino in druga nesteroidna protivnetna zdravila. Na drugi stopnji so šibki opioidi, ki jih po potrebi kombiniramo z neopioidi, na tretji stopnji, ki pokriva najmočnejšo bolečino pa so močni opioidi, ponovno pa se lahko kombinirajo z neopioidi, to je z zdravili iz prve stopnje. Kljub temu da to lestvico danes mnogi označujejo kot zastarelo, se še uporablja. Kadar se lotimo zdravljenja bolnika s kronično bolečino imamo pred sabo dva cilja: zmanjšati bolečino in izboljšati njegovo fizikalno, psihično in socialno funkcijo . Če smo pri tem uspešni, smo bolniku izboljšali kvaliteto življenja.

Največ se z zdravljenjem bolečine ukvarjajo splošni zdravniki. Bolečina je namreč eden najpomembnejših vzrokov za obisk pri splošnemu zdravniku. Šele kadar le-ti bolečine ne morejo odpraviti ali vsaj omiliti, bolnika pošljejo naprej k specialistu. Bolečina se pojavi v poteku mnogih obolenj in zato ga bodo poslali k specialistu, ki se ukvarja z obolelo regijo ali organom. Terapija bolečine je zato multidisciplinarna. Z glavoboli se največ ukvarjajo nevrologi, s kostno mišičnimi obolenji ortopedi in fiziatri itd. Pogosto bolniki s kroničnimi bolečinami obiščejo protibolečinsko ambulanto. Večina protibolečinskih ambulant v Sloveniji delujejo v okviru bolnišnic. Do zdravnikov algologov, kot se imenujejo, je relativno lahko priti. Zadošča že napotnica splošnega zdravnika ali katerega koli specialista. Na prvi pregled ponavadi ni treba dolgo čakati. Takrat se bo zdravnik odločil, ali je potrebna takojšnja terapija ali pa gre za kronično stanje, kar pomeni , da bo bolnik moral na čakalno listo. Zdravniki, ki delajo v protibolečinskih ambulantah so pri nas v glavnem anesteziologi, le teh pa kronično primanjkuje. Poleg tega, da jih primanjkuje, večino svojega časa delajo v operacijskih dvoranah ali na oddelkih intenzivne terapije.
Anesteziologi se z lajšanjem bolečine srečujejo vsak dan v operacijskih dvoranah. Ena njihovih osnovnih nalog je zagotoviti, da bolnika med operacijo ne boli. Zato morajo dobro poznati mehanizme, ki privedejo do nastanka bolečine in seveda tudi načine zdravljenja. Vso to znanje pa lahko uporabijo tudi pri zdravljenju bolečine zunaj operacijskih dvoran. Zato ni čudno, da je več kot polovica zdravnikov, ki vodijo specialistične protibolečinske ambulante, prav anesteziologov.

Kirurške metode
Kadar gre za hujše degenerativne procese v večjih sklepih (kolk, koleno), so ortopedske operacije najboljša metoda, ki bo odpravila bolečino. Včasih so bile pogost tudi nevrokirurške operacije, ki pa jih danes zaradi uveljavitve manj invazivnih metod manj uporabljajo. Še vedno je mikrodekompresija trigeminusa edina vzročna metoda za zmanjšanje bolečin pri nevralgiji trovejnega živca. Prav tako se izvajajo prekinitve (popolne ali delne) zadnjih korenin v hrbtenjači S tem naj bi denervirali področje, v katerem bolnik občuti bolečino.

Električna stimulacija hrbtenjače
Pri tej metodi elektroda vstavljena v epiduralni prostor direktno draži zadnje rogove. Za to metodo se bomo odločili, ko bodo odpovedale vse neinvazivne metode.

Blokade
Gre za injiciranje lokalnega anestetika včasih, pa tudi drugih zdravil (kortikosteroidov) v področje posameznih živcev, živčnih korenin, epiduralni prostor ali pa v bolečo točko. Z blokadami pogosto dosežemo analgetični učinek, ki večkrat presega čas delovanja lokalnega anestetika.

Akupunktura
Je metoda pri kateri vbadamo tanke igle v točno določene točke telesa. Delno lahko mehanizem delovanja pojasnimo s sproščanjem endogenih (telesu lastnih) opioidov. Dokazali so, da se del analgezije, dosežene z akupunkturno stimulacijo izniči, če bomo aplicirali čisti opioidni antagonist nalokson (zdravilo, ki izniči delovanje opioidov) .
Med nemedikamentne metode spadata tudi fizikalno manipulativna terapijo in psihoterapija. Medtem, ko za prvo lahko rečemo, da je pri nas zelo dobro razvita in se tudi veliko izvaja, za drugo tega žal ne moremo trditi. Vsakega bolnika pri katerem se je razvil kronični bolečinski sindrom, bi moral pred nadaljnjo (zlasti invazivno) obravnavo ovrednotiti psiholog

ZDRAVILA ZA LAJŠANJE BOLEČINE

Analgetike lahko v grobem razdelimo v opioide in neopioide, slednje pa v nesteroidna protivnetna (NSAR) zdravila in druga zdravila. NSAR so na voljo v obliki tablet, injekcij in svečk .Opiate lahko prav tako damo per os, torej v obliki tablet, injekcij, že dobrih pet let pa imamo tudi pri nas na voljo obliže.
Nesteroidna protivnetna zdravila so prav gotovo med najpogosteje predpisovanimi zdravili. NSAR so precej velika skupina analgetičnih zdravil. Sem spadajo acetilsalicilna kislina (Aspirin), ibuprofen (Brufen), ketoprofen, naproksen, diklofenak … in še mnoga druga. Precej se razlikujejo med seboj, poleg analgetičnega učinka imajo tudi protivnetno delovanje, znižujejo tudi zvišano telesno temperaturo.
Kljub veliki priljubljenosti in množičnemu predpisovanju pa lahko imajo precej hude stranske učinke. Veliko je znanega in napisanega o njihovih stranskih učinkih predvsem na prebavila in ledvici, relativno malo pa o tem, da lahko poslabšajo in tudi povzročijo srčno popuščanje. Povzročajo razjede želodčne sluznice, če jih jemljemo dalj časa, lahko okvarijo delovanje ledvic, vplivajo tudi na strjevanje krvi. Obstaja več tipov nesteroidnih antirevmatikov. Razlike med njimi so precej velike, in ker so nekatera od njih v prosti prodaji, se moramo pred začetkom jemanja posvetovati s svojim zdravnikom. V prosti prodaji so acetilsalicilna kislina (Aspirin), paracetamol ( Panadon, Lekadol…), ibuprofen (Brufen, Bonifen, Diverin) in naproksen (Nalgesin, Naprosyn).
Posebna oblika nesteroidnih protivnetnih zdravil so koksibi. Uporabljati so jih začeli pred približno desetimi leti, bili naj bi bolj varna oblika NSAR. Žal pa je praksa pokazala, da se pri uporabi nekaterih precej poveča možnost nastanka trombemboličnih zapletov (kapi). Opioide bomo uporabili ob močnejši bolečini oziroma če manj močnih zdravil bolniku ne smemo predpisati. So najstarejši analgetiki. Delujejo tako, da se vežejo na opioidne receptorje, ki se nahajajo predvsem v centralnem živčevju. Na te receptorje se lahko vežejo tudi endogeni, to so telesu lastni opioidi: endorfini in enkefalini. Aktivacija receptorjev v centralnem živčevju bo povzročila analgezijo, tistih drugje po telesu pa različne druge, predvsem neželene učinke.
Opioidi so še vedno na slabem glasu, spoznali smo jih v najslabši luči (odvisnost). Še vedno pa so zelo učinkoviti za lajšanje bolečine. Če gledamo na daljši rok, tudi ne povzročijo trajnih poškodb na organih. Nesteroidne antirevmatike, ki dokazano povzročajo škodo, pa predpisujemo v velikih količinah. Po oceni je pri nas okrog 100 smrti letno zaradi posledic jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil, zaradi pravilno predpisanih opioidov pa nihče ne umre. Res pa je, da je odvisnost zelo kompleksen problem. Nihče ne ve natanko povedati, kdaj se bo razvila. Dejstvo pa je, da imajo opioidi manj stranskih učinkov takrat, ko je bolečina močnejša. Opioidi se predpisujejo seveda le na recept. Tovrstne analgetike imamo na voljo v tabletah, v tekočini, ki jo vbrizgajo v žile, zadnje čase pa so na voljo tudi obliži, ki jih nalepimo na določeno mesto na telesu. Zdravilna učinkovina se počasi sprošča v telo, obliž deluje tri dni. V zadnjih letih se opiatni analgetiki predpisujejo tudi za zelo trdovratno in močno nemaligno kronično bolečino, vendar izključno takrat, ko z drugimi načini zdravljenja nismo uspešni. Nekatere oblike kronične bolečine, zlasti tiste, pri katerih so prizadeti živci ne reagirajo na terapijo z opioidi. Sekundarni analgetiki So zdravila, ki se v osnovi sicer ne uporabljajo za lajšanje bolečin, včasih pa jih uporabljamo za lajšanje zlasti za tiste oblike bolečine, pri kateri gre za prizadetost živčevja.. Najpogosteje uporabljena zdravila so antidepresivi in antikonvulzivi (zdravila proti depresiji in epilepsiji).
Pri jemanju analgetikov moramo biti pazljivi. Skorajda ni zdravil brez stranskih učinkov. Tako se pri dolgotrajnem jemanju NSAR bojimo okvare organskih sistemov, pri dolgotrajnem jemanju opiatnih analgetikov pa nastanka odvisnosti Verjetno je to tudi eden od glavnih vzrokov, da se zdravniki še zmeraj premalo odločajo za njihovo predpisovanje. Seveda obstajajo še drugi neprijetni stranski učinki kot slabost, bruhanje, zaspanost in zaprtost. Na srečo so ponavadi prehodni ali pa jih lajšamo s pomočjo zdravil.
Preprečevanje bolečine Je možno le do neke mere. Če bomo pravočasno in dobro lajšali akutno bolečino, je verjetnost prehoda v kronično fazo manj verjetna. Prav tako lahko do neke mere preprečimo nastanek hude bolečine po programskih operacijah tako, da začnemo z uporabo analgetikov že pred posegom, vzdržujemo dobro analgezijo med operacijo in jo nadaljujemo tudi po operaciji (preventivna analgezija). Pogostost napadov migrenskih glavobolov se poizkuša zmanjšati z rednim jemanjem določenih zdravil.
Zdravljenje akutne bolečine ne bi smel biti problem. Na večje težave naletimo pri lajšanju kronične bolečine, saj je zdravljenje le te redko uspešno, če se ga loti samo zdravnik ene specialnosti, za zdravljenje pa uporabi samo eno metodo. Mnogo boljše rezultate bomo dosegli z multimodalnim in multidisciplinarnim pristopom.

Gorazd Požlep, dr. med.
spec. anesteziolog KO za anesteziologijo in perioperativno intentivno medicino,
KC Ljubljana