Koža (cutis ali dermis v širšem pomenu besede) je, gledano kot celota, naš največji organ, saj pokriva skoraj celotno površino človeškega telesa, ki meri od 1,2 do 1,8 m2. Znaša približno 16 odstotkov telesne teže, njena debelina pa je v povprečju okrog 2 mm. Koža je zgrajena slojevito in kljub temu, da so značilnosti posameznih slojev na določenih predelih telesa nekoliko različne, je zgradba v osnovi podobna.
ZGRADBA KOŽE
Glede na embrionalni razvoj, sestavo in funkcijo ločimo dva osnovna dela kože: epidermis ali povrhnjico, ter corium (tudi cutis oziroma dermis v ožjem smislu) ali usnjico. Pod njima ležeče maščobno vezivo je s kožo v ozki anatomski in funkcionalni povezavi, tako da ga mnogokrat prištevamo kar k zgradbi kože ter imenujemo subcutis ali podkožje. H koži spadajo še lasje oziroma dlake, nohti, lojnice, znojnice in dišavnice.
EPIDERMIS ali povrhnjica je, kot že ime pove, zunanji del kože. Njegova gradbena enota je osnovna celica kože ali keratinocit. Keratinociti se “rojevajo” iz bazalne ali zarodne plasti na dnu epidermisa ter postopoma “potujejo “ proti površini. Na tej poti se spreminjajo ter zorijo. Glavna sprememba, ki se v njih dogaja, je keratinizacija ali poroženevanje, to pomeni, da se v njihovi notranjosti (citoplazmi) tvorijo posebne vlaknate beljakovine, ki jih imenujemo keratini. Te beljakovine postopoma popolnoma napolnijo celico, tako da ta postopoma odmre in postane v bistvu drobna rožena “luskica”, ki se nato na površini odlušči. Na poti zorenja se celicam spreminja tudi oblika, in sicer najprej visoko prizmatske ali cilindrične celice v bazalni plasti postajajo vedno bolj vretenaste in ploščate. Celoten proces zorenja oziroma spreminjanja keratinocitov od zarodne celice pa do popolnega zaroženenja in odmrtja imenujemo epidermopoeza, ki v povprečju traja približno 28 dni.
Keratinociti so med seboj čvrsto povezani s posebnimi drobnimi beljakovinskimi vlakni, ki jih imenujemo desmosomi. S podobnimi vlakni pa so na dnu (keratinociti bazalnega sloja) tudi vsidrani v posebno plast (bazalno membrano), ki ločuje oziroma povezuje epidermis z dermisom. Takšna struktura omogoča epidermisu potrebno čvrstost in pritrjenost na globje ležeče strukture.
Povrhnjica je brez veziva in žilja zato dobiva potrebne snovi s prenicanjem (difuzijo) iz dermisa.
Kot smo že omenili, se celice kože na svoji poti spreminjajo, tako da so na različnih nivojih različne, kar daje epidermisu značilno slojevitost. Glede na podobnost celic tako ločimo več plasti, ki si od znotraj navzven sledijo:
Stratum basale (osnovna plast) je iz enega sloja visoko prizmatskih celic. To so nezreli, nediferencirani keratinociti, ki se delijo in prehajajo v višje sloje. Ker se v tej plasti celice “rojevajo” in se iz nje epidermis stalno obnavlja, jo imenujemo tudi zarodna plast (stratum germinativum).
Stratum spinozum (trnasta plast) je naslednji sloj, ki ga tvori 3 do 7 vrst polijedričnih, že bolj ploščatih celic. Desmosomske povezave so tu najbolj obsežne in je zato v izoliranih celicah videti nazobčane trnaste robove, po čemer je ta sloj tudi dobil ime.
Stratum granulosum (zrnata plast) leži nad trnasto in jo sestavlja 2 do 3 vrste sploščenih vretenastih celic. V citoplazmi so številna keratohialinska zrnca, ki so posledica zaroženevanja. Po njih je plast tudi imenovana.
Stratum lucidum (svetleča plast) je vidna le na predelih telesa, kjer je epidermis najdebelejši (dlani, podplati). Celice so že skoraj v celoti napolnjene s keratini, meja med njimi pa je močno zabrisana, jeder praktično ni več videti.
Stratum corneum (rožena plast) je iz več slojev povsem ploščatih brezjedrnih celic in je na različnih delih telesa različno debela. Poroženele celice so v spodnjih slojih med seboj še čvrsto povezane (stratum compactum), proti površini pa se postopoma luščijo (stratum disjunctum) in nezaznavno odpadajo (desquamatio insensibilis).
V povrhnjici so poleg keratinocitov še melanociti, Langerhansove in Merklove celice, poznane pa so še indeterminantne in Tokerjeve celice.
Melanociti so po videzu velike celice s svetlo citoplazmo in majhnimi okroglimi jedri. Imajo številne citoplazmatske podaljške (dendritične nastavke), ki se kot lovke raztezajo v okolico. Nahajajo se med celicami bazalne plasti, na dermo-epidermalni meji, kjer najdemo v povprečju en melanocit na 10 keratinocitov. Ponekod (na primer na obrazu) so lahko pogostejši - en melanocit na 5 keratinocitov. Prisotni so tudi v lasnih čebulicah, infundibulih foliklov ter zgornjih delih izvodil znojnic.Število in razmerje melanocitov je pri vseh rasah približno enako, razlike pa so v njihovi aktivnosti in zgradbi melanosomov. Melanociti niso avtohtone celice kože, saj izvirajo iz nevralnega grebena, od koder pripotujejo še v času embrionalnega razvoja ter se nato naselijo v koži, pa tudi v drugih organih (sluznice, oči …).
Osnovna aktivnost melanocitov je tvorba pigmenta, o čemer bomo govorili kasneje.
Langerhansove celice izvirajo iz celic, ki zorijo v kostnem mozgu in sodelujejo pri obrambnih dogajanjih v koži. Pomembne so tudi pri nekaterih alergičnih reakcijah kože. V kvadratnem milimetru kože običajno najdemo do 700 teh celic.
Merklove celice se nahajajo v bazalni plasti. V svetli citoplazmi je videti zrnca, so v stiku z živčnimi vlakni in imajo vlogo receptorjev (mehanoreceptorji).
DERMIS (usnjica) imenujemo tudi corium ali cutis v ožjem smislu. Sestavljajo ga elementi rahlega veziva, žilje ter živčne strukture. Vezivo sestavljajo celice ter medceličnina.
Fibroblasti so glavne celice dermisa. Imajo številne funkcije. Tvorijo kolagenska vlakna, elastična vlakna, glikozamine, glikoproteine in druge elemente medceličnine ter številne encime. Sodelujejo tudi v imunoloških reakcijah, skrbijo za reparacijo (popravljanje oziroma brazgotinjenje) in obnavljanje kože.Druge celice dermisa, kot so makrofagi (histiociti), mastociti, limfociti ter drugi levkociti, so pomembne za obrambo kože in sodelujejo v imunoloških reakcijah in vnetjih.
Medceličnino dermisa sestavljajo različne kemične strukture in jo lahko glede na videz in zgradbo le teh delimo na amorfni ter vlaknati del. Amorfni (brezoblični) del je v bistvu osnovni milje, v katerega so vložene vse druge strukture. Glavni in največji del zavzema voda, v kateri so raztopljene številne enostavne molekule (soli, minerali, enostavni sladkorji…), kot tudi večje in bolj zapletene kemične strukture (glikozaminoglikani, glikoproteini, mukopolisaharidi …). Vse te snovi dajejo medceličnini gelu podoben videz.
Vlaknati del medceličnine tvorijo številna vlakna, ki se med seboj prepletajo, tvorijo snope in potekajo v različnih smereh. Tako dajejo koži potrebno čvrstost, hkrati pa tudi prožnost in raztegljivost. Največ je kolagenskih vlaken, pomenbna pa so tudi elastična vlakna. Po svoji kemični zgradbi so vsa vlakna beljakovine, sintetizirajo pa jih fibroblasti. V dermisu ločimo dva dela: stratum papillare in stratum reticulare.
Stratum papilare se nahaja neposredno izpod epidermisa. Med njima poteka bazalna membrana. Meja med epidermisom in dermisom ni ravna, temveč valovita.
Stratum reticulare (mrežasti del) predstavlja preostali dermis. Ime je dobil po številnih vezivnih vlaknih, ki tu tečejo v vse smeri in tvorijo gosto mrežo.
Na meji med papilarnim in retikularnim slojem leži površinski preplet žil in živcev.
SUBCUTIS ali podkožje je po prostornini najobsežnejši del kože. Sestavljajo ga večji in manjši skupki (lobuli) maščevja, ki jih obkrožajo povezki veziva, ki segajo navzdol iz dermisa. Lobule sestavljajo maščobne celice, žile in živci. V podkožju so sekretorni deli znojnic ter lasni mešički (folikli). Pomembne naloge podkožja so zaščita globlje ležečih tkiv pred pritiski in udarci ter toplotna izolacija.
Z izrazom kožni adneksi (priveski) imenujemo vse tiste posebne strukture, ki jih najdemo v koži, iz nje izhajajo in so z njo v ozki funkcionalni in strukturni povezavi.
Sem prištevamo: žleze lojnice, znojnice in dišavnice, dlake oziroma lase, nohte ter mlečno žlezo.
FUNKCIJA KOŽE
Osnovna funkcija kože je zaščita organizma pred različnimi zunanjimi škodljivimi dejavniki. Zaščitno funkcijo sestavljajo:
- zaščita pred mehaničnimi poškodbami, ki je omogočena z debelim roževinastim slojem, ležečim na mehkem podkožju, ki deluje kot blažilec. Elastične lastnosti kože dovoljujejo znatne obremenitve natega in torzije.
- zaščita pred dehidracijo (izgubo vode) in penetracijo (vdiranjem) različnih kemičnih snovi iz okolice. Pogoj je intakten (nepoškodovan) roženi sloj, pokrit z zaščitnim maščobno-kislinskim plaščem.
- zaščita pred žarki (o tem natančneje kasneje)
- zaščita pred patogenimi mikroorganizmi, ki jo zagotavljata intakten roženi sloj, ki predstavlja oviro pred vdiranjem mikroorganizmov, ter kisel maščobno-kislinski zaščitni plašč, ki napravi površino naše kože neugodno za razvoj in življenje patogenih (bolezenskih) mikroorganizmov, omogoča pa bivanje mikroorganizmov normalne kožne flore.
- termoregulacija, ki varuje organizem pred velikimi nihanji v temperaturi okolice. Pri nizkih temperaturah se krvne žile v koži skrčijo in tako močno zmanjšajo pretok tople krvi skoznjo, da se ta na površini ne bi ohlajala. Pri dvigovanju temperatura telesa pa se krvne žile kože razširijo, pretok se močno poveča in kri se lahko na površini hladi, telesu pa je tako omogočeno hitrejše oddajanje toplote v okolico. Poleg tega se močno poveča še izločanje znoja, ki s površine kože izhlapeva in tako dodatno prispeva k hlajenju.
- imunske aktivnosti, ki ščitijo organizem pred tujki. Imunski procesi, ki potekajo v koži, omogočajo hitro prepoznavanje ter sprožijo ustrezne mehanizme za zaustavitev in odstranitev vseh našemu telesu tujih stvari. Vse to je v koži še toliko bolj pomenbno, saj je prav koža v veliki večini primerov tisti del našega telesa, ki prvi prihaja v stik z okoljem in predstavlja prvo linijo v našem obrambnem sistemu.
Poleg zaščite koža sodeluje še v različnih presnovnih procesih našega organizma. V njej poteka fotokemična sinteza vitamina D. Preko kože pa lahko poteka tudi resorpcija različnih snovi. Zaradi svoje velike površine ter bogate oživčenosti je koža tudi naš največji čutilni organ, saj preko nje dojemamo neštete zunanje dražljaje.
UČINKI UV - SVETLOBE
Soncni zarki so:
1. vidna svetloba; to je spekter svetlobe, ki ga zaznavajo človeške oči. Zajema žarke valovne dolžine približno 400 do 760 nm. Predstavlja okoli 50 odstotkov energije sončnih žarkov. Klub temu da lahko tudi vidna svetloba povzroči nekatere učinke na kožo ter celo sproži določene alergične in toksične reakcije, je njena vloga manjšega pomena in ji v nadaljevanju ne bomo posvečali posebne pozornosti.
2. infrardeča svetloba (IR); predstavlja približno 40 odstotkov energije sončne svetlobe. Ker jo sestavljajo žarki velikih valovnih dolžin (večjih od 700 nm), je človeško oko ne zaznava, občutimo pa jo kot toploto. Ker jih najbolj občutimo oziroma se jih zavedamo, ponavadi ocenjujemo “moč” sonca prav po njihovi intenziteti.
3. ultravijolična svetloba (UV- žarki); so tisti, ki igrajo največjo vlogo pri učinkih na našo kožo. So majhnih valovnih dolžin, tako da jih ne vidimo. Glede na različne valovne dolžine lahko na koži povzročajo različne učinke. Delimo jih v tri skupine:
- i.) ultravijolični žarki C (UVC); so najmanjših valovnih dolžin (100 do 290 nm). Zaenkrat se ti žarki v celoti absorbirajo v zgornjih plasteh našega ozračja in ne dosežejo površine Zemlje, zato v vsakodnevnem življenju ne vplivajo na našo kožo. Če pa se izpostavimo delovanju UVC- žarkov (na primer dezinfekciske luči v zdravstvenih ustanovah ...), se po približno šestih urah na koži pojavi rdečina, ki izgine v nekaj dneh. Porjavitev je neznatna. Bolj nevarno je, če nam žarki zadenejo oči, saj lahko povzročijo vnetje očesne veznice ali celo zamotnitve roženice, kar ima lahko za posledico trajno motnjo vida.
- ii.) ultravijolični žarki B (UVB); so valovnih dolžin od 290 nm do 320 nm. UVB- žarki so glavni povzročitelji večine učinkov na našo kožo. Ob dovolj veliki količini (odmerku), ki jo sprejme koža, povzročijo nastanek eritema (rdečine), ki se razvije po približno 12 do 24 urah po izpostavitvi, če pa je količina velika, se rdečina lahko pojavi že po nekaj urah. Rdečini sledi pigmentacija (porjavitev) -običajno 24 do 48 ur po izpostavitvi. So glavni povzročitelji sončnih opeklin. Dražijo tudi očesno veznico ter roženico. Vplivajo na nastajanje vitamina D v koži. Sprožijo lahko nekatere fotoalergične in fototoksične reakcije ter so tudi najbolj odgovorni za s soncem povzročeno staranje kože ter druge kasne posledice sončenja, med njimi nekatere vrste kožnega raka.
- iii.) ultravijolični žarki A (UVA); so valovnih dolžin od 320 nm do 400 nm. V manjših odmerkih, ne povzročajo niti rdečine niti pigmentacij (porjavitve). Običajno pa so odmerki dovolj veliki, da povzročijo porjavitev, ki lahko nastane tudi brez predhodnje pordečitve. Porjavitve, povzročene z UVA žarki so lahko zgodnjega ali kasnega tipa. Ob višjih odmerkih, pa lahko tudi UVA- žarki povzročijo sončne opekline. Na očesu lahko zaradi njihove absorpcije v leči povzročijo katarakto (zamotnitev leče ali siva mrena).
UVC-žarki ne prehajajo skozi navadno steklo.
UVB žarki ne prehajajo skozi navadno steklo, prehajajo pa skozi vodo.
Čeprav so v preteklosti mislili, da so UVA žarki pretežno neškodljivi, novejše raziskave kažejo, da pomembno sodelujejo pri staranju kože in nastajanju kožnega raka.
Posebno pomembna je njihova vloga pri razvoju malignega melanoma
So pogosti povzročitelji fotodermatoz (fotoalergičnih, fototoksičnih …).
UVA žarki prehajajo skozi navadno steklo.
UVB- in UVA- žarki pomembno zmanjšujejo imunski odgovor.
UČINKI NA KOŽO
Ko priletijo UV- žarki na našo kožo, se jih del od kožne površine odbije (kar je odvisno predvsem od kota, pod katerim padajo), del pa jih zaradi svoje energije nadaljuje pot skozi povrhnjico in se običajno ustavi v zgornjih plasteh usnjice. Takšno v koži absorbirano UV- sevanje povzroča različne fotobiološke učinke. Kromatofore so molekule, ki na koži ali v njej absorbirajo UV- sevanje (DNA, melanin, fosfolipidi v celičnih membranah, nekatere beljakovine, urokainska kislina ...), pri čemer spremenijo konformacijo ali pa preidejo v ekscitirano stanje (npr. preskok elektronov na višji energetski nivo, singuletna konfiguracija elektronov). Ekscitirane molekule so zelo reaktivne, kar povzroči fotoprodukte (timidinske dimeri, proste radikale, lipidne perokside, aktivirane ali okvarjene encime). Posledice teh dogajanj so mutacije DNA, okvare encimov in lizosomov, sproščanje mediatorjev vnetja (prostaglandinov, histamina, interleukinov ...), kar vodi v okvare celic in tkiv, vnetja, supresijo imunskega sistema ...
Pri belcih se približno 50 odstotkih svetlobe, ki dospe do kožne površine odbije ob roženi plasti, od preostale svetlobe se je nekaj odbije še v ostalem epidermisu. Nekaj žarkov absorbira pigment melanin v bazalni plasti, preostali pa dosežejo dermis in podkožje.
Koža ima naravne mehanizme zaščite pred UV- žarki. V toku razvoja je človek razvil dva pomembnejša sistema zaščite pred UV žarki:
PRVA ZAŠCITA
Prva zaščita je tvorba pigmenta – pigmentacija ali porjavitev.
Pigmentacija je dogajanje, ki vključuje proizvajanje melanosomov v melanocitih, kar imenujemo melanogenezo, in tudi porazdelitev in prenos teh pigmentnih granul okolnim keratinocitom. Melanosomi so z membrano obdane intracitoplazemske vezikule, v katerih se sintetizira in skladišči melanin. Služijo tudi za transport kot melaninski paketi, ki jih melanocit s svojimi razvejenimi dendriti predaja pripadajočim keratinocitom svoje melaninske enote. Melanosomi in melanini se v keratinocitih hitro razgrajujejo. Pri svetlejših rasah so melanosomi okroglasti, manjši, pogosto združeni v gručice in občutljivi za različne vplive, zato jih vidimo le v keratinocitih spodnjih delov trnaste plasti.
Pri temnejših rasah so ovalni in posamezni, so odpornejši in jih vidimo tudi v višjih plasteh epidermisa. Melanin je lahko celo v roženi plasti, kar daje koži značilno črno barvo.
Melanin je poglavitni pigment kože in dlak. Ne sestavlja ga ena sama spojina, temveč mešanica različnih pigmentov, ki jim s skupnim imenom pravimo melanini. Navadno jih delimo v dve skupini: evmelanini ter feomelanini, ki se jim pri rdečelascih pridružijo še trichochromi.
Evmelanini so črni ali rjavi dušični, netopni pigmenti.
Sinteza poteka preko tirozina, dihidroksifenilalanina (dope) do 5,6-dihidroksindolov, ki nato polimerizirajo v evmelanin. Evmelanini so poglavitni pigmenti fotozaščite.
Feomelanini so rumenkasti do rdečkastorjavi, poleg dušika vsebujejo še žveplo in so topni v alkalijah. Nastanejo z oksidativno polimerizacijo cysteinildope preko benzotiazolov in drugih vmesnih spojin. So fotorazgradljivi in ne nudijo pomembnejše fotozaščite.
Trichochromi so skupina feomelaninskih pigmentov z žveplom, za katere je značilna kromofora 2,2 -bi (1,4-benzotiazin). Vidimo jih pri rdečelasih ljudeh.
Melanine sintetizirajo melanosomi melanocitov. Ključni encim je tirozinaza, ki spreminja tirozin preko dope v dopakinon. Na stopnji dopakinona, se sinteza usmeri v evmelanine ter feomelanine (in trihokrome).
Na melanogenezo vplivajo številni dejavniki.
Osnovna melanogeneza je genetično določena in je posledica aktivnosti melanocitov in vpliva hormonov, ki uravnavajo melanogenezo: melanocite stimulirajočega hormona (MSH) , in iz hipofize, avtokrinega MSH iz samih melanocitov ter parakrinega iz keratinocitov, kakor tudi estrogenov in progesteronov. Določa osnovno barvo kože, na katero ne vplivajo sonce ali drugi dejavniki.
Inducibilna melanogeneza pa se pojavi pod vplivom različnih stimulatorjev melanogeneze: UV sevanja ter endokrinih, parakrinih in avtokrinih vplivov. Rezultat je fakultativna (trenutna) barva kože ali kožna polt (ten).
KOŽNI PIGMENT
Kožni pigment varuje pred svetlobo. Deluje kot nevtralen absorpcijski filter, ki absorbira vse valovne dolžine svetlobe. Črne kože ne ščiti le povečana količina melanina, temveč tudi način skladiščenja in porazdelitev melanosomov v keratinocitih.
Pigmentacija kože torej ni neko stanje, temveč dinamičen proces, v katerem se pigment tvori v spodnjih plasteh ter nato potuje proti površini kože, kjer ga počasi izgubljamo. Čas potovanja celic od dna do površine traja približno en do dva meseca.
Pigmentacija kot odziv kože na UV žarke se kaže v dveh stopnjah:
i.“takojšnja pigmentacija” ali zgodnja porjavitev. Sprožijo jo predvsem UVA žarki, pokaže pa se s pojavom blage porjavelosti kože, ki nastane že v nekaj minutah po izpostavitvi žarkom, a začne v naslednjih 15 minutah izginjati in popolnoma izgine prej kot v 8 urah. Nastane zaradi fotooksidativne pretvorbe melaninskih prekurzorjev v melanin, deloma pa zaradi hitrega predajanja že vskladiščenega pigmenta iz melanocitov okolnim celicam.
ii. “kasna pigmentacija” ali zapoznela porjavitev se pokaže šele po 24 do 48 urah. Sprožijo jo UVB-; kot tudi UVA- žarki. Ta tip pigmentacije je trajnejši in traja lahko nekaj mesecev. Nastane zaradi neposrednega učinka UV žarkov na melanocite, ki preko fotooksidacije glutationa in posledično povečane aktivnosti tirozinaze pospešijo sintezo pigmenta. Hkrati se pod vplivom UV-žarkov poveča avtokrino in parakrino izločanje MSH (melanocite stimulirajoči hormoni), ki vzpodbujajo melanocite k tvorbi pigmenta tudi še potem, ko ni več vpliva UV-žarkov.
DRUGA OBLIKA
Druga oblika zaščite je odziv celic povrhnjice, ki se, vzdražene zaradi UV-žarkov, začnejo pospešeno razmnoževati (hiperplazija) in poroženevati, kar se kaže z zadebelitvijo povrhnjice, predvsem pa z zadebelitvijo rožene plasti. To predstavlja pomembno zaščito pred prodiranjem žarkov v globino. Takšno poroženevanje imenujemo “sončni otiščanec” in je glavna zaščita kože pred soncem, vendar se razvije precej pozno, šele po nekaj dneh ponavljajočega sončenja. Novejše raziskave odkrivajo še druge možne zaščitne mehanizme, katerih natančnejšega pomena še ne poznamo dovolj dobro. Še najbolj je raziskana vloga urokanične kisline, ki je normalno prisotna v celicah epidermisa. Ob absorpciji UV žarkov pride do fotoizomerizacije iz naravne trans v cis obliko, ki vpliva na različne imunološke mehanizme.
FOTOKANCEROGENEZA
Je proces vpliva svetlobe na razvoj rakavega obolenja. Med znanimi mehanizmi so predvsem že omenjeni vplivi na DNA s posledičnimi mutacijami (znane so mutacije p53), pomembno vlogo za nastaneka malignega obolenja pa se v zadnjem času pripisuje še zmanjšanemu imunskemu odzivu, ki je posledica delovanja UV-žarkov. Znana je vloga cis-urokanične kisline, ki moti sposobnost Langerhansovih celic v njihovi funkciji tumorskih antigenov pri primarnem in sekundarnem imunskem odgovoru na tumor. Oslabljen imunski sistem vrši slabši nadzor nad porajajočimi se rakavimi celicami, ki se mu lažje izognejo in se začnejo maligno razmnoževati.
MELANOCITNI NEVUSI IN MELANOM
Melanociti proizvajajo melanine, ki nas ščitijo pred vplivi različnih žarčenj, na primer ultravijoličnih. Nahajajo se v spodnjih plasteh povrhnjice in imajo dendrite. V njih so melanosomi, kjer nastajajo melanini. Melanociti preko dendritov oskrbujejo keratinocite z melanini. Melanocite imamo tudi v zgornjih delih dlačnih mešičkov, ob dlačnih čebulicah in ob izvodilih žlez znojnic. So tudi v nekaterih sluznicah. Gostota melanocitov je pri vseh rasah enaka, le da so pri temnejših rasah melanociti bolj dejavni, nastali pigmenti pa bolj odporni.
Melanociti se lahko na nekaterih mestih kože razmnožijo. Tam nastanejo skupki teh celic, ki jim pravimo melanocitni nevusi, laiki pa za njih uporabljajo različna imena, najpogosteje materina znamenja ali pa pigmentna znamenja. Seveda ti izrazi niso ustrezni. Ni vsaka pigmentirana sprememba na koži melanocitni nevus in tudi narobe, ni vsak melanocitni nevus pigmenten. Nekateri nevusi so prirojeni, imamo jih že od rojstva. Mnogi pa nastajajo v toku življenja, večinoma po puberteti. Pomemben dejavnik je dednost. Če imajo starši veliko melanocitnih nevusov, jih bo zelo verjetno imel tudi otrok. Dejavnik pa so tudi sončni žarki (UV-žarki), za katere je dokazano, da lahko sprožijo nastanek večjega števila melanocitnih nevusov.
Melanom je maligni tumor kožnih celic - melanocitov.
Teoretično lahko melanom, rakasta celica melanocita, vznikne iz kateregakoli melanocita v koži ali v sluznicah, lahko iz čisto običajnega melanocita ali pa iz katerega od tistih, ki so v skupkih, nevusih. Zelo težko je natančno ugotoviti, koliko melanomov vznikne iz nevusa, koliko pa iz kože, kjer znamenja ni bilo. Vendar pa je veliko večja verjetnost, da bo melanom vzniknil tam, kjer znamenja še ni, kjer torej nevusa ni, zelo redko pa nastane iz znamenja. Problem je, da v toku življenja nastajajo nova znamenja. Med njimi lahko nastane tudi melanom. V zgodnjih fazah nastajanja melanoma ali pa znamenja ju je zelo težko ločiti med seboj. Ko znamenja rastejo, je težko ločiti, ali raste znamenje ali melanom. Vedeti je treba, da se znamenja spreminjajo v puberteti, s starostjo, nekatera znamenja z leti izgubljajo pigment, postajajo svetlejša, lahko se dvignejo nad raven kože in podobno. Seveda se spreminja tudi melanom, običajno hitreje kot znamenja.
DIAGNOSTIKA MELANOMA
Prepoznavanje melanoma je pogosto zelo težko. Tako klinično kot histopatološko.
Melanom je malignom, ki se kaže z različnimi obrazi. Lahko posnema mnoge druge kožne spremembe. V nekaterih primerih je tako klasičen, tako značilen, da ga lahko izkušen dermatolog ugotovi na prvi pogled. Včasih pa lahko tako preseneti, da se niti s pogledom pod mikroskopom ne more odločiti, ali je melanom ali ni. Zato je diagnosticiranje malignih melanomov zelo težko. Raziskave so pokazale, da samo 25 odstotkov melanomov odkrijejo zdravniki. Veliko večino namreč odkrijejo kar bolniki sami, ki opazijo, da se nekaj dogaja, da se znamenje spreminja, da krvavi. Vendar pa je težava v tem, da je pogosto tedaj, ko bolniki ugotovijo, da je nekaj narobe, bolezen že napredovala.
Sodobna diagnostika pigmentnih znamenj je usmerjena v to, da poskuša z novimi metodami bolj natančno in čim prej ugotoviti, katera sprememba je takšna, da bi lahko bila melanom. Eno od prvih navodil za zdravnike in za bolnike je tako imenovani ABCDE sistem opazovanja pigmentnih sprememb. Bolnik sam opazuje znamenja po tem sistemu:
A pomeni asimetrija; če je pigmentno znamenje asimetrično,
je to že opozorilni znak;
B pomeni border oziroma robove; če so neenakomerni, je to prav tako opozorilni znak;
C je color ali barva; ni pomembno, kakšne barve je, ampak kako enakomerno je znamenje obarvano; če je obarvanje enakomerno, je to dober znak, če pa ni enakomerno, je to opozorilo. Čim več barvnih odtenkov vidimo v pigmentnem »znamenju«, bolj je sumljivo za melanom.
D pomeni diameter ali velikost; v tem primeru gre za znamenja, ki nastanejo na novo in zrastejo večja od pet ali šest milimetrov, nanje je treba biti pozoren;
E pomeni elevacija ali dvig znamenja; sumljivo je, če imamo znamenje v nivoju kože, pa se dvigne nad njo in začne rasti.
Srbenje znamenja v večini primerov ni sumljivo (je pa lahko sumljivo pri na primer amelanotičnem melanomu …), krvavenje, ki je posledica kakšne poškodbe, tudi ne. Pozorni pa moramo biti, če začne znamenje oziroma melanocitni nevus krvaveti sam od sebe.
Kljub vsemu naštetemu pa bi, če bi pri ugotavljanju malignih melanomov upoštevali zgolj ta merila, okoli 25 odstotkov melanomov zgrešili. Toliko jih namreč nima nobene od naštetih lastnosti.
DERMATOSKOPIJA
Z namenom čim zgodnejšega odkrivanja melanoma in lažjega ločevanja nevarnih od nenevarnih sprememb so se razvile natančnejše diagnostične metode. Takšna metoda je dermatoskopija, pri kateri uporabljamo posebna povečevala -ročni dermatoskop ali epilumescenčni mikroskop. Z njimi se poveča slika znamenja od deset- do stokrat. (z dermatoskopom povečamo sliko 10- do največ 40-krat, z epilumescenčnim mikroskopom, to je posebno kamero, pa do 100-krat, a se redkeje uporablja). Z dermatoskopom pritisnemo na znamenje, da se ustvari posebna slika, ki je povečana in površinsko osvetljena. Znamenje se prikaže drugače kot s prostim očesom. V uporabi so tudi polarizacijski dermatoskopi, s katerimi se kože ne dotaknemo. Tudi pri dermatoskopiji obstajajo posebna merila, s katerimi si pomagamo, da ugotovimo, ali gre za maligni melanom ali ne. Najpomembnejša sta dermatologova izkušenost in znanje. Z dermatoskopijo lahko zelo natančno ločimo, ali je neka sprememba melanocitna ali ni. Če gre za drugačne vrste spremembo, jo tudi drugače obravnavamo. Za vsako kožno spremembo namreč izrezovanje še zdaleč ni najboljša metoda. Lahko jo odstranimo z zmrzovanjem, laserjem ali na kak drug način, ki je primernejši, navadno tudi cenejši in daje lepše estetske rezultate.
Sodobni dermatoskopski sistemi – računalniška digitalna epilumescenčna dermatoskopija omogočajo, da pri pregledu znamenj digitalno dermatoskopsko sliko tudi shranimo in jo s posebnim programom analiziramo (izmerimo premer, velikost osi, obseg, površino, barvne odtenke in enakomernost obarvanja, določimo stopnjo asimetrije …). Ob naslednjih pregledih znamenja (na primer na 6 mesecev) pa opravimo ponovna slikanja, kar nam omogoča natančno primerjanje slik v časovnem razdobju. Na tak način »znamenja« sledimo in opazimo že zelo diskretne, komaj vidne spremembe, ki jih s prostim očesom ne bi opazili. V primerih, ko te spremembe opazimo in so po dermatoskopskih kriterijih sumljive, znamenje izrežemo in pošljemo na histološki pregled. To nam omogoča prepoznavanje melanoma v zelo zgodnjem obdobju, kar običajno pomeni zelo dobro prognozo oziroma ozdravitev.
Nekateri sistemi omogočajo tudi digitalno fotografiranje celega telesa, posebni računalniški programi pa nato hitro preštejejo in analizirajo pigmentna znamenja (tako imenovan »bodyscan«) Ob kontrolnem pregledu tako že hitro opazimo novo nastala znamenja ter tista, ki so se od prejšnjega pregleda kakorkoli spremenila. To je primerno predvsem za tiste posameznike, ki imajo veliko število pigmentnih znamenj in težko sledijo njihovemu spreminjanju ali pojavljanju.
Slaba stran teh sodobnih sistemov je, da so precej dragi, zato jih imamo na voljo le v redkih, predvsem zasebnih dermatoloških ambulantah ali centrih.
PREVENTIVA
Vpliv sončnih žarkov ni z vsemi vrstami melanomov enako povezan. Nodularni melanom, na primer, lahko vznikne kjerkoli, pri ljudeh, ki se niso sončili in tudi na mestih, ki niso bila nikoli izpostavljena soncu. Močno pa so z izpostavljanjem soncu povezani lentigo maligna melanomi. Melanom lahko pogosteje dobijo ljudje, ki so bili opečeni v otroštvu, če so imeli mehurje. Tisti, ki se pogosto sončijo, so prav tako v nevarnosti. Posebno pomembno je sončenje pred 30. letom starosti, odmerki sončenja se namreč seštevajo. Paziti morajo tudi ljudje, ki so že imeli melanom, pa so ga uspešno pozdravili, ali pa je imel melanom kateri od sorodnikov. Podobno velja za bolnike, ki so imeli ali imajo druge vrste kožnega raka, za bolnike, ki zaradi kakšne druge bolezni jemljejo sredstva za zmanjšanje odpornosti (imunosupresive). Pomembna je tudi dednost. Predvsem pa je treba vedeti, da zdravega sončenja ni. To velja tudi za solarije, ki so, žal, prav tako škodljivi. Vse raziskave, ki so bile opravljene v zadnjih desetih letih, so to dokazale. Škodljivi so namreč tudi UVA žarki, za katere so nekoč mislili, da so neškodljivi, danes pa vemo, da prav tako povzročajo rakasta obolenja. Pri teh žarkih koža ne bo opečena, ampak bo dobila barvo. Pri B-žarkih je ravno narobe, koža bo najprej opečena, potem pa obarvana. Vedeti je treba, da je vse to obrambna reakcija kože, kar velja tudi za porjavitev. UV žarki poškodujejo kožo, odziv na to poškodbo je zaščita, rjava barva. Mnogi ljudje mislijo, da je, če porjavijo brez opeklin, to varno sončenje. To je daleč od resnice. Če koža porjavi, pomeni, da je poškodovana. Topični pripravki z dovolj visokimi zaščitnimi faktorji (vsaj 30 ali več) za zaščito pred sončnimi žarki nas sicer določen čas ščitijo, vendar to ne pomeni, da se lahko, če se namažemo s kremo, brez škode sončimo.
PREVENTIVNI PREGLEDI
Tisti, ki imajo veliko število kožnih znamenj, naj bi prišli vsaj enkrat na pregled k dermatologu, da opredelimo, za kakšno vrsto znamenj gre, in ocenimo tveganje za maligni melanom. Glede na število in vrsto znamenj se odločamo, kako pogosto so potrebni kontrolni pregledi. Včasih so potrebni pogosti obiski, dostikrat pa tudi ne. Sumljiva znamenja spremljamo. Najbolje seveda z že zgoraj omenjenimi sodobnimi digitalnimi dermatoskopskimi sistemi.
Vsa kožna znamenja je treba jemati zelo resno. Z njimi ne bi smeli imeti opravka v kozmetičnih salonih, pač pa zgolj pri strokovnjakih.
Dermatološka klinika, Klinični center Ljubljana
Dermatološko medicinski center Dimnik Žgavec
