Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Ramenski sklep je zaradi svoje izjemne gibljivosti pogosto izpostavljen akutnim in kroničnim poškodbam. Za športnika je pomembno pravočasno prepoznavanje in zdravljenje poškodb, ki lahko vodijo v dolgotrajno ali celo trajno okvaro. Kronične, preobremenitvene poškodbe so pri športnikih pogostejše od akutnih, za njihovo zdravljenje in ustrezno prilagoditev treninga pa je potrebno poznavanje mehanizma poškodbe. 7

Poškodbe ramena pri športnikih


Ramenski sklep je najbolj gibljiv sklep človeškega telesa. Anatomsko gre za sklep, kjer se okrogla glavica nadlahtnice prilega plitki ponvici lopatice (slika 1).

Ohlapna sklepna ovojnica ramenskega sklepa se na rob ponvice lopatice prirašča preko hrustančnega prstana. Hrustančni prstan in sklepna ovojnica sta ključna za stabilnost sklepa. K stabilnosti pripomorejo tudi mišice rotatorne manšete. Kljub temu pa je stabilnost ramena v primerjavi z drugimi sklepi slaba, zato so izpahi razmeroma pogosti. Mišice rotatorne manšete omogočajo izvajanje večine gibov ramena. Med mišicami je poškodbam najpogosteje podvržena tetiva mišice supraspinatus. Pri poškodbi tetive supraspinatusa je gibanje z roko v smeri odročenja (stran od telesa) omejeno in boleče. Pri športnikih so pogostejše poškodbe tetive supraspinatusa zaradi preobremenitve in posledničnega vnetja. Ob dovolj veliki sili ob poškodbi pa je mogoče tudi raztrganje dela tetive, preko katerega se mišica prirašča na nadlahtnico. Raztrganina tetive je pogostejša pri športnikih v srednjih letih, ko je sama tetiva že starostno spremenjena in je za njeno pretrganje potrebna manjša sila.

NESTABILNOST RAMENSKEGA SKLEPA

Med akutnimi poškodbami ramena je najpogostejši izpah. Običajno pride do izpaha ob padcu na iztegnjeno roko, pogost mehanizem poškodbe pa je tudi direkten udarec v ramo, do česar pogosto prihaja pri kontaktnih športih (hokej, rokomet). Ob izpahu se hrustančni prstan skupaj s sklepno ovojnico odtrga od roba ponvičaste sklepne površine na lopatici. Glavica nadlahtnice zdrsne naprej in navzdol, kar se kaže z močno bolečino in nezmožnostjo premikanja roke. Izpah je običajno treba naravnati v splošni anesteziji. Kljub močnim bolečinam ramena v izpahnjenem stanju danes takojšnjega naravnavanja na kraju poškodbe ne priporočamo več. Pred uravnavo je namreč treba izključiti dodatno spremljajočo poškodbo (npr. zlom lopatice, poškodba živcev), to pa je mogoče narediti šele v bolnišnici. Če so prisotne dodatne poškodbe, je lahko uravnavanje izpahnjenega ramena na terenu nepravilen način zdravljenja. Po naravnavi je roko priporočljivo imobilizirati v ruti pestovalnici, s postopnim razgibavanjem pa pričeti takoj, ko je to zaradi bolečin možno. V kar 50 odstotkih primerov (pri mlajših poškovancih pa še pogosteje) prihaja po prvem izpahu do ponovnih izpahov. Če se hrustančni prstan po izpahu ne uspe ponovno zarasti na svoje mesto na sklepni površini, se izpahi lahko ponavljajo. Zato nekateri kirurgi menijo, da bi bilo pri mladih športnikih smiselno ramo operirati že takoj po prvem izpahu. Za zdaj se to mnenje vsaj v Evropi povečini ni uveljavilo in prvikratne izpahe zdravimo konzervativno. Konzervativno zdravljenje mora vključevati vsaj 4- do 6- mesečno izvajanje vaj za krepitev mišic, ki dodatno stabilizirajo ramenski sklep (mišice rotatorne manšete, mišice lopatice).
Če se izpahi ponavljajo in postanejo moteči za vsakdanji trening in življenje, se običajno odločimo za operacijo. Z operacijo prišijemo odtrgani del hrustančnega prstana nazaj na lopatico. Operacija se lahko izvede artroskopsko, s posebnim optičnim instrumentom skozi majhne kožne luknjice. Operaciji sledi kompleksna rehabilitacija, povrnitev k polni športni aktivnosti pa je predvidoma mogoča po 6 mesecih. Operativno zdravljenje ima okoli 90- odstotno uspešnost.
Posebna oblika nestabilnosti brez pravega izpaha pa lahko nastane pri športih, kjer je potrebna aktivnost roke nad nivojem glave (met žoge ali kopja, serviranje pri odbojki ali tenisu). Tovrstna preobremenitvena poškodba nastane zaradi nepravilne tehnike metanja oziroma serviranja. Ponavljajoči se nepravilni gibi povzročajo nenehno natezanje sprednjega dela sklepne ovojnice, ki se sčasoma raztegne. Spredaj ohlapna sklepna ovojnica tako slabše zadržuje glavico nadlahtnice znotraj jamice lopatice. Pri dlje časa trajajoči aktivnosti se utrudijo tudi mišice, kar še dodatno destabilizira sklep. V takšnih razmerah začne glavica nadlahtnice drseti naprej in ne leži več v centru jamice lopatice. To drsenje po obsegu ni tolikšno, da bi privedlo do izpaha, povzroči pa dodatno poškodbo zadnjega dela sklepne ovojnice in zadnjega dela tetive rotatorne manšete. Opisano obliko preobremenitvene poškodbe imenujemo zadajšnja utesnitev (posterior impingement, pri nekaterih avtorjih tudi GIRD syndrome).
Športniki z zadajšnjo utesnitvijo običajno navajo bolečino med metom ali servisom, tipično imajo nekoliko omejeno notranjo rotacijo v ramenskem sklepu. Za zdravnika predstavljajo težji diagnostični problem, saj lahko podobno sliko dajejo tudi druga stanja. Slikovna diagnostika (npr. magnetna resonanca) nujno ne pokaže jasnih sprememb v strukturah ramena. Diagnozo lahko tako ugotovimo zgolj na podlagi bolnikovih težav in pregleda.
Zdravljenje vedno pričnemo s konzervativnim pristopom. Ta se začne s športno pavzo, tej pa sledi program vaj za krepitev mišic rotatorne manšete. Dolgoročno je treba izboljšati nepravilno tehniko metanja oziroma serviranja. Postopna športna aktivnost je mogoča čez 3 mesece, vrnitev k polni aktivnosti pa čez 6 mesecev.
Kadar vsaj 6- mesečno izvajanje ustreznega konzervativnega programa ne prinese izboljšanja, je smiselna artroskopija. Z njo lahko ovrednotimo obseg poškodbe, hkrati pa je mogoče skrajšati sprednji del kapsule. Sledita pooperativna rehabilitacija in vrnitev k polni športni aktivnosti čez 6 do 12 mesecev. Ker ima operativno zdravljenje zadajšnje utesnitve precej slabši uspeh, ga v praksi le redko izvajamo. V prvi vrsti je poudarek na konzervativni obravnavi in spremembi treninga oziroma tehnike.

VNETJE IN UTESNITEV TETIV ROTATORNE MANŠETE

Mišica supraspinatus omogoča gibanje roke v smeri odročenja in dviga nad nivo glave. Ključna je za aktivnosti, ki zahtevajo ponavljajoče se dviganje roke (metanje žoge, serviranje, prsno plavanje). Pri dvigu roke navpično navzgor se nadlahtnica z mestom, kamor se prirašča tetiva supraspinatusa, močno približa zgoraj ležečemu kostnemu odrastku lopatice (slika 2).

Kostni odrastek lopatice tako lahko začne pritiskati na tetivo supraspinatusa. Pri prekomerni aktivnosti in pretiravanju se ponavljajoče pritiskanje na tetivo odrazi v obliki vnetja tetive (tendinitis). Športnik v takem primeru navaja bolečino v sprednjem in zunanjem delu ramena, ki se ojača z nadaljno aktivnostjo. Običajno je prisoten tudi občutek blage otrdelosti in slabše moči v prizadetem ramenu. S starostjo se tetive rotatorne manšete zadebelijo, a so zaradi obrabnih sprememb slabše kvalitete. Zato so bolj podvržene poškodbam. Zaradi zadebelitve tetive začne kostni odrastek lopatice pogosteje pritiskati na tetivo supraspinatusa, kar poveča možnost nastanka vnetja, ob slabši kvaliteti same tetive pa je ta bolj podvržena raztrganju na prirastišču na nadlahtnico. Tako se s starostjo veča možnost nastanka in obsega poškodbe. Samo s pregledom zdravnik težko loči med vnetjem in raztrganino tetive supraspinatusa. Čeprav je raztrganina tetive redkejša pri mlajših športnikih, je treba biti pozoren nanjo. Zdravljenje se namreč v primeru pridružene raztrganine razlikuje od zdravljenja zgolj vnetja tetive. Pri ugotavljanju diagnoze si zdravnik lahko pomaga z ultrazvočnim pregledom ali magnetno resonanco tetiv rotatorne manšete.
Zdravljenje vnetja se prične s počitkom, masiranjem in hlajenjem ramena z ledom ter jemanjem protivnetnih zdravil. Tej fazi, ki je namenjena predvsem umiritvi bolečine, sledi kontrolirana fizikalna terapija. Ta je ključna za ohranitev gibljivosti in okrepitev mišic. Pred povrnitvijo k športni aktivnosti morajo biti mišice ramena na napore ustrezno pripravljene, sicer se lahko poškodba ponovi. V začetni fazi fizikalne terapije je poudarek na vajah z roko pod nivojem glave, s čimer se izogibamo udarjanju odrastka lopatice v tetivo supraspinatusa. Kasneje, ob izzvenevanju bolečine, postopoma preidemo na bolj rizične vaje. Tovrstno zdravljenje je vsaj pri mlajših športnikih običajno uspešno. V nasprotnem primeru je treba pomisliti na morebitne pridružene poškodbe (zadajšnja utesnitev, raztrganina tetive). Pri starejših športnikih, kjer je dodatni dejavnik že omenjena zadebelitev tetive supraspinatusa, ponuja v primeru neuspešnega konzervativnega zdravljenja dobro možnost operativna sprostitev prostora pod odrastkom lopatice. S to operacijo povečamo prostor med tetivo in kostnim odrastkom lopatice, zaradi česar redkeje prihaja do vnetja.
Prava raztrganina tetiv rotatorne mašete je pri športnikih razmeroma redka. Pogostejša je pri starejših športnikih in pri poškodbah, kjer na rame delujejo izredno velike sile. V okviru preobremenitvenih poškodb, kjer delujejo manjše, a ponavljajoče se sile, je možnost raztrganine majhna. Če gre za pravo raztrganino rotatorne manšete, je zdravljenje praviloma operativno. Raztrganino je treba čim prej zašiti. Poškodbe ramenskega sklepa so zaradi vedno večjega števila športnikov čedalje bolj pogoste, vedno bolj pa se pojavljajo tudi pri mlajših. Kadar je sila pri poškodbi velika, prihaja do akutnih poškodb ramena (izpah, raztrganina rotatorne manšete). V športu so sicer pogostejše preobremenitvene poškodbe. Tukaj so sile na ramenski sklep ob poškodbi majhne, a se ponavljajo. Če jih začnemo zdraviti pravočasno in pravilno, običajno zgolj z neoperativnim pristopom dosežemo ozdravitev. Pri tem je treba odpraviti vzrok poškodbe (sprememba režima treninga, sprememba tehnike metanja oziroma serviranja), hkrati pa športnik potrebuje pravilen in postopen rehabilitacijski program. Z ustrezno rehabilitacijo in v izjemnih primerih kirurškim zdravljenjem lahko povrnemo funkcijo in dolgoročno zavremo trajne poškodbe ramenskega sklepa.

Andrej Strahovnik, dr. med.
Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe
Splošna in učna bolnišnica Celje