Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Večine golš ni treba zdraviti. Priporočamo samo opazovanje. Če ima bolnik občutek, da golša raste ali da mu povzroča druge težave, mora obiskati svojega osebnega zdravnika, ki se odloči, ali bo bolnika napotil k tirologu. Golša, ki raste, povzroča težave na vratu (tiščanje, težka sapa), če pa sega v prsni koš, citološki izvid punktata nakazuje možnost za rak ščitnice. Pri mlajših bolnikih lahko zdravimo tudi difuzne golše. Za zdravljenje se odločimo na željo bolnika in še posebej skrbno pretehtamo koristi in možno škodo, ki bi jo lahko povzročili z zdravljenjem. 3

Golšo opazimo, ker običajno raste navzven


Izraz golša pomeni povečano ščitnico. Lahko je povečana enakomerno (difuzna golša) ali vozličasto oziroma gomoljasto (nodozna golša). Na velikost ščitnice vplivajo zunanji in dedni dejavniki. Premajhen vnos joda je najpomembnejši zunanji dejavnik. Možnost nastanka golše povečajo kajenje, nekatera zdravila ter snovi v hrani. Pri ženskah je pogostejša, pomembno je tudi dedovanje. Golša raste zaradi rastnih dejavnikov. V Sloveniji bolezen pri odraslih odkrijemo pri 60 do 70 bolnikov na 100.000 prebivalcev.

KDAJ POSUMIMO, DA IMAMO GOLŠO, IN KAKŠNE TEŽAVE IMAMO PRI TEM?

Golša običajno raste navzven, lahko tudi navzdol v prsni koš. Bulo na vratu lahko opazimo sami ali pa nas na njo opozorijo svojci, sodelavci, prijatelji. Običajno ne povzroča večjih težav. Lahko pa ima bolnik občutek tujka. Motijo ga prej še primerni ovratniki na oblekah, ki postanejo pretesni. Večji pritisk na sapnik povzroča občutek dušenja, lahko tudi kašelj. Lahko se pojavi piskanje pri vdihu. Oteženo požiranje se pojavi le izjemoma. Zaradi pritiska na povratni živec redko pride do hripavosti. Vsaka bula na vratu ne pomeni golše. Golša se premika pri požiranju, s tem pa tudi bula, ki smo jo opazili, če leži v ščitnici.

KAJ STORIMO, ČE POSUMIMO, DA IMAMO GOLŠO?
Kadar posumimo, da imamo golšo, moramo najprej obiskati svojega izbranega zdravnika. Ta presodi, ali potrebujete pregled pri tirologu.

KAKŠNE PREISKAVE OPRAVI TIROLOG PRI SUMU NA GOLŠO?
Pri bolnikih z boleznimi ščitnice podroben pogovor da zelo koristne podatke za prepoznavanje in potrebno diagnostiko. Pomembni so podatki o boleznih ščitnice v družini, golši, predhodnem zdravljenju ščitnice, nosečnosti, porodu, splavu in o drugih boleznih. Pri sumu na golšo nas predvsem zanima, kdaj je nastala, ali raste in če raste, kako hitro, ali bolnik čuti bolečine, ima povišano telesno temperaturo, težave zaradi oteženega dihanja in hripavosti.
Klinični pregled ščitnice začnemo s pregledom sprednjega in spodnjega dela vratu pri normalnem položaju glave, nato pri dvignjeni glavi in požiranju. Normalno velike ščitnice, razen pri zelo suhih ljudeh, ne vidimo. Kadar je ščitnica vidno povečana, govorimo o golši. Oceniti želimo, ali je ščitnica enakomerno ali gomoljasto spremenjena. Pri velikih golšah, ki segajo v prsni koš, lahko vidimo razširjene vene na vratu. Ščitnico tipamo tako, da stopimo za bolnika in tipamo z obema kazalcema in sredincema. Ocenimo velikost, zgradbo, občutljivost, premakljivost žleze in morebitno prisotnost, velikost, zgradbo, občutljivost in lego gomoljev v žlezi. Ocenimo, ali žleza sega za prsnico. Otipamo celotno področje vratu in iščemo morebitne bezgavke. Razvrstitev velikosti golš lahko poenostavimo: 0 – je ne tipamo in ne vidimo; I – ščitnice ne vidimo pri normalnem položaju vratu, jo pa tipamo; II – jo vidimo pri normalnem položaju vratu in tipamo; III – velika golša; IV – zelo velika golša, ki povzroča slabši odtok venske krvi.

ULTRAZVOK ŠČITNICE

Sledi ultrazvočna preiskava žleze. Z njo dobimo pomembne podatke o spremembah v ščitnici. Tako lahko ocenimo, ali je ščitnica zdrava, povečana, kakšni so gomolji v njej. Natančno lahko izmerimo njihovo velikost in zgradbo. Opišemo tudi prekrvavljenost. Z ultrazvokom lahko ločimo manj sumljive od bolj sumljivih gomoljev. Zato je ultrazvok ščitnice obvezni sestavni del prvega pregleda ščitnice. Pri gomoljastih golšah ga ponovimo tudi ob kontrolah.

SCINTIGRAFIJA ŠČITNICE S TEHNECIJEM

Pri vsaki nodozni golši opravimo scintigram ščitnice s tehnecijem. S tem dobimo dodatne informacije o delovanju žleze in nodusov. Pri opisu scintigrama ocenimo velikost in lego ščitnice ter intenzivnost in homogenost kopičenja izotopa. Hiperaktivna, tako imenovana »vroča« področja intenzivno kopičijo izotop in so značilna za gomolje z avtonomnim delovanjem. Neaktivna, »hladna« področja pa izotopa ne kopičijo in so sumljiva za tekočinske formacije v ščitnici, lahko tudi za rakaste spremembe.

BIOPSIJA S TANKO IGLO (PUNKCIJA) IN CITOLOŠKA ANALIZA PUNKTATA

Biopsijo s tanko iglo opravimo najpogosteje pri ultrazvočno sumljivih gomoljih, ki so scintigrafsko hladni. Punkcijo opravimo pod kontrolo ultrazvoka. Pogosteje punktiramo bolnike, pri katerih najdemo le en gomolj v ščitnici, gomolje pri mlajših in pri moških, neostro omejene in rastoče gomolje. Preiskava omogoča zgodnje odkrivanje rakastih sprememb ter diagnostiko vnetij ščitnice. Citologovo mnenje je zelo pomembno pri odločitvi o nadaljnjem vodenju bolnika z golšo. Gomoljev odkrijemo veliko, rakastih sprememb v njih pa je zelo malo!
Za rentgensko slikanje sapnika se odločimo, kadar posumimo, da golša oža sapnik.


RAČUNALNIŠKA TOMOGRAFIJA (CT) VRATU IN ZGORNJEGA MEDIASTINUMA
CT je rentgenološka preiskava. Uporabljamo jo pri diagnostiki golše, ki sega v prsno votlino, in pri oceni velikosti golše, kadar je z ultrazvokom ne moremo natančno opredeliti.

LABORATORIJSKE PREISKAVE ŠČITNICE

Pri vsakem bolniku z golšo, moramo opredeliti funkcijsko stanje ščitnice. Večina povečanih ščitnic izloča ravno pravšnjo količino hormonov. Le redko pa izločajo preveč (hipertiroza) ali premalo (hipotiroza) ščitničnih hormonov. Tirotropin (TSH) je najprimernejši in zelo občutljiv parameter za oceno funkcijskega stanja ščitnice, saj že zelo majhne spremembe prostih ščitničnih hormonov tiroksina (T4) in trijodtironina (T3), povzročijo spremembe izločanja TSH. Če TSH ni v območju normalnih vrednosti, moramo določiti še raven T4 in T3.
Pri bolnikih z gomolji določamo tiroglobulin v serumu. Povišane vrednosti tiroglobulina so dokaj nespecifične. Občutljivost te preiskave pa je mnogo večja po operaciji ščitnice, še zlasti po operaciji raka v ščitnici.

ZDRAVLJENJE

Tirolog sprejme odločitev o načinu zdravljenja golše. Večine golš ni treba zdraviti. Priporočamo samo opazovanje. Če ima bolnik občutek, da golša raste ali da mu povzroča druge težave, mora obiskati svojega osebnega zdravnika, ki se odloči, ali bo bolnika napotil k tirologu.
Za zdravljenje se odločimo, kadar golša raste, kadar povzroča težave na vratu (tiščanje, težka sapa), če sega v prsni koš, kadar citološki izvid punktata nakazuje možnost za rak ščitnice. Pri mlajših bolnikih lahko zdravimo tudi difuzne golše. Za zdravljenje se odločimo tudi na željo bolnika (tu je še posebej skrbno treba pretehtati koristi in možno škodo, ki bi jo lahko povzročili z zdravljenjem). Imamo več možnosti zdravljenja.

Jodid
Jod dodajamo v obliki kalijevega jodida. Za to obliko zdravljenja se odločimo redko. Primerni so mlajši bolniki, nosečnice in doječe matere s povečano ščitnico. Zdravimo jih 12 do 24 mesecev z odmerkom 100 do 200 g jodida dnevno. Jodid ni primeren za bolnike, ki imajo kakršno koli drugo pridruženo bolezen ščitnice.

L-tiroksin
V preteklosti so preparate L-tiroksina uporabljali pogosteje kot danes. Cilj zdravljenja je bil znižati TSH. Znižan TSH pa lahko poveča možnost nastanka osteoporoze in motenj ritma srca. Slabost zdravljenja z L-tiroksinom je tudi ta, da se po ukinitvi zdravila ščitnica običajno spet poveča.

Operacija ščitnice
Za operacijo ščitnice se odločimo, kadar imamo sum na rakasto bolezen ščitnice, kadar golša oža sapnik, kadar golša raste ali povzroča slabši odtok venske krvi in kadar golša bolnika moti. Ko ne sumimo na rakasto obolenje, opravi torakalni kirurg enostransko ali obojestransko odstranitev ščitnice, pri sumu na rakasto bolezen pa običajno obojestransko odstranitev ščitnice. Bolnika operirajo v splošni anesteziji. Komplikacije anestezije so vedno možne. Možni pa sta še dve specifični komplikaciji operacije ščitnice, in sicer okvara povratnega živca, ki povzroči hripavost, in odstranitev paratiroidnih žlez, ki povzroči nizek kalcij in posledično krče. Pogostost obeh zapletov je do 1-odstotna. Za izid je zelo pomembna izkušenost kirurga. Bolnikom je po operaciji treba dodajati ščitnične hormone. Zaradi tega svetujemo enkrat letno določitev TSH pri izbranem zdravniku. Možno je, da golša ponovno zraste. Ponovitev golš je manj po obojestranski popolni odstranitvi ščitnice in po dodajanju ščitničnih hormonov.

Radioaktivni jod
Radioaktivni jod zmanjša ščitnico za tretjino oziroma tudi do polovice. Za koliko se bo ščitnica zmanjšala, je odvisno od kopičenja joda in od porazdelitve kopičenja (scintigrafsko hladni predeli se ne bodo zmanjšali). Poleg tega odločajo tudi individualni dejavniki, ki jih ne moremo predvideti. Zanj se odločimo pri starejših bolnikih, ki odklanjajo operacijo ščitnice ali imajo številne pomembne druge bolezni, ki pomenijo večje tveganje za zaplete pri splošni anesteziji. Za radioaktivni jod se pogosteje odločimo tudi pri bolnikih, ki so že imeli operacijo ščitnice, pa je golša ponovno zrasla, in še zlasti pri bolnikih, ki imajo poškodovan povratni živec. Ker se z leti lahko razvije hipotiroza, po zdravljenju z radioaktivnim jodom svetujemo kontrolo TSH enkrat na leto. Če se pojavi, jo zdravimo z L-tiroksinom.
Ustrezna preskrba z jodom je najpomembnejša pri preprečevanju nastanka golše. Bolniki z zmerno povečano ščitnico običajno nimajo težav ali pa so te blage. Večine golš ni treba zdraviti in rastejo zelo počasi. Če je zdravljenje potrebno, imamo na voljo različne načine, s katerimi uspešno obvladamo težave. Bolnik in izbrani zdravnik morata biti pozorna na morebitno rast ščitnice, saj ta zahteva ponovni pregled pri tirologu.

Asist. mag. Nataša Bedernjak Bajuk, dr. med.
Klinika za nuklearno medicino,
Univerzitetni klinični center Ljubljana