Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Hipertiroza je sinonim za prekomerno delovanje ščitnice in je posledica izpostavljenosti tkiv čezmernim koncentracijam ščitničnih hormonov in odgovora tkiv nanje. Simptomi in bolezenski znaki so predvsem posledica pospešenih presnovnih procesov. Njeno prepoznavanje in ustrezno ter pravočasno zdravljenje pa sta nujna, kajti nezdravljena hipertiroza lahko trajno okvari številne organe in resno ogrozi tudi bolnikovo življenje. 4

Prekomerno delovanje ščitnice


Najpogostejši simptomi in znaki hipertiroze so nemir, napetost, utrujenost, hujšanje ob normalnem ali celo povečanem apetitu, tresenje, slabo prenašanje vročine. Koža postane tanka, mehka, topla in vlažna, pogosto se pojavi izpadanje las. Najpogosteje sta prizadeta srce in ožilje. Pojavijo se palpitacije (neugoden občutek hitrega oziroma nerednega bitja srca), pospešen utrip v mirovanju (sinusna tahikardija), motnje srčnega ritma, kot so fibrilacija atrijev, nadprekatne tahikardije, pri starejših je pogosto srčno popuščanje. Zniža se diastolni krvni tlak, sistolni tlak večinoma ostane nespremenjen. Pogosta je psihična labilnost, agitiranost, motena je koncentracija, posebno pri starejših je pogosta apatija, oslabljena je mišična moč, lahko se pojavi zadihanost že pri manjših naporih. Prebava je pospešena, pogoste so diareje. Moten je menstrualni ciklus, menstruacija lahko popolnoma preneha, zmanjšana je sposobnost zanositve. Hipertiroza je najpogostejši vzrok sekundarne osteoporoze.

VZROKI ZA HIPERTIROZO

Najpogostejši vzrok za hipertirozo je bazedovka (avtoimunska hipertiroza). Gre za avtoimunsko bolezen ščitnice. Posledica avtoimunskega vnetja je proizvodnja specifičnih protiteles, ki stalno vzpodbujajo prekomerno proizvodnjo in izločanje ščitničnih hormonov iz ščitničnih celic. Najpomembnejši za razvoj avtoimunskih bolezni ščitnice so genetski dejavniki, ki so v približno 80 odstotkih primerov odgovorni za pojav bolezni, v 20 odstotkih primerov pa k nastanku pripomorejo ženski spol, poporodno obdobje, okužbe in nekatera zdravila. Tudi uživanje prekomernih količin joda lahko pri genetsko obremenjenih osebah povzroči avtoimunsko bolezen ščitnice. Bolezen je pogostejša pri ženskah kot pri moških, najpogosteje se pojavi okoli 40. leta starosti. Pri nas se bolezen pojavi pri 30-35 bolnikih na 100.000 prebivalcev letno. Poleg simptomov hipertiroze imajo bolniki golšo (povečano ščitnico), pri približno 50 odstotkih bolnikov se pojavi endokrina orbitopatija (EO), za katero so značilne spremembe na zunanjih očesnih mišicah in tkivu v orbiti.
Pri prepoznavanju bolezni so poleg podrobnega pogovora o bolnikovih težavah in kliničnega pregleda potrebne tudi laboratorijske in druge preiskave. Določitev tirotropina (TSH) v serumu je najprimernejši parameter za opredelitev funkcijskega stanja ščitnice. Kadar vrednosti TSH odstopajo od normale, je za opredelitev funkcijske motnje ščitnice treba določiti še prosta T4 in T3. Omenjene preiskave lahko opravi specialist družinske medicine. Če odkrije funkcijsko motnjo ščitnice, bolnika napoti na pregled k tirologu. Ta poleg izčrpnega pogovora in kliničnega pregleda, ki se posebej osredotoči na pregled vratu in srčno-žilnega sistema, pri prvem pregledu vedno opravi tudi ultrazvok ščitnice. Uporabljamo 7,5- ali 10-MHz linearno sondo z visoko ločljivostjo. Z ultrazvokom lahko natančneje opredelimo velikost in zgradbo ščitnice, omogoča pa tudi izmere velikosti morebitnih sprememb (gomoljev, cist) v ščitnici. Z uporabo dopplerskega ultrazvoka lahko ocenimo tudi prekrvljenost ščitnice. Pri bazedovki je žleza manj odbojna od zdravega tkiva in nehomogene, navadno lisaste zgradbe. Prekrvljenost je navadno velika. Poleg določitve TSH, prostega T4 in T3 je za potrditev bolezni treba določiti specifična protitelesa proti TSH-receptorju (TSI).
Bazedovko navadno začnemo zdraviti s tako imenovanimi tirostatiki. Tirostatiki blokirajo proizvodnjo ščitničnih hormonov v ščitničnih celicah, posredno se zmanjšajo njihovo izločanje in koncentracije v serumu. Zdravljenje ob rednih kontrolah pri tirologu navadno traja od 12 do 15 mesecev. Zdravljenje s tirostatiki je učinkovito. Pri večini bolnikov dosežemo remisijo (umiritev) bolezni. Normalizirajo se TSH in ščitnični hormoni ter TSI. Pri zdravljenju s tirostatiki se lahko pojavijo neželeni učinki. Ti so lahko blagi, kot so srbenje kože, kožni izpuščaj, koprivnica, bolečine po sklepih, ali hudi (poškodba jeter, sistemskemu lupusu podoben sindrom, aplastična anemija, agranulocitoza). Najhujši neželeni učinek je agranulocitoza. Gre za toksični učinek zdravila na kostni mozeg. Zelo zmanjšano ali celo popolnoma odsotno je dozorevanje granulocitov (podskupine belih krvnih celic). Zaradi okrnjene obrambe telesa se pojavijo hude bakterijske okužbe oziroma sepsa, kar je lahko za bolnika kljub intenzivnemu zdravljenju smrtno nevarno. Agranulocitoza se pojavi pri 0,2 do 0,5 odstotka bolnikov zdravljenih s tirostatiki. Ob jemanju tirostatikov je zato pri vsakem zvišanju telesne temperature treba obiskati zdravnika in določiti belo krvno sliko. Kljub učinkovitemu zdravljenju s tirostatiki se bazedovka ponovi pri približno 70 odstotkih bolnikov.
Kadar se bolezen ponovi, se odločamo za uporabo radioaktivnega joda ali kirurško odstranitev ščitnice. Z obema načinoma zdravljenja želimo odstraniti ščitnično tkivo in tako preprečiti ponovitev avtoimunskega vnetja. Za kirurško odstranitev ščitnice se danes pri bazedovki odločamo le pri zelo velikih golšah, sumu na karcinom ščitnice ali na izrecno željo bolnika. Navadno opravijo tako imenovano subtotalno odstranitev ščitnice, pri kateri kirurg operativno odstrani več kot 90 odstotkov ščitnice. Neželena stranska učinka sta predvsem hripavost, ki nastane zaradi poškodbe povratnega živca, in hipoparatiroidizem (premajhno delovanje obščitničnih žlez), pri katerem je potrebno trajno nadomeščanje kalcija in aktivne oblike vitamina D. Tudi pri zelo izkušenih kirurgih je tveganje za pojav enega izmed zapletov od 0,5 in 1 odstotno.
Danes povsod po svetu za dokončno zdravljenje bazedovke uporabljamo radioaktivni jod (131I). Bolnik zaužije 131I v obliki kapsule. V želodcu in zgornjem delu tankega črevesa se resorbira v kri in iz krvi v ščitnične celice, ki kopičijo (transportirajo) jodid in podobne anione proti elektrokemijskemu gradientu. Sevanje ki ga 131I pri svojem razpadu odda, povzroči propad ščitničnih celic. Učinek je odvisen od aplicirane aktivnosti 131I (enota za aktivnost je Bq, ki je definiran kot en razpad izotopa na sekundo), velikosti golše in časa, v katerem 131I v tkivu razpade. Navadno ga ocenimo dva do tri mesece po zaužitju 131I. Zdravljenje z 131I je uspešno, kadar je pri bolniku 6 mesecev po aplikaciji prisotno normalno ali premajhno delovanje ščitnice. Če je še vedno prisotna hipertiroza, je treba zdravljenje z 131I ponoviti. Pri nas za zdravljenje bazedovke uporabljamo fiksne aktivnosti od 550 do 925 MBq 131I. Uspeh pri enkratni aplikaciji je približno 90-odstoten, pri 10 odstotkih bolnikov je treba zdravljenje po 6 do 12 mesecih ponoviti. Več kot tri odmerke 131I prejmejo zelo redki bolniki. Zelo pogosto se po zdravljenju bazedovke z 131I pojavi hipotiroza (premajhno delovanje ščitnice). V prvem letu po aplikaciji se to zgodi pri približno 60 do 70 odstotkih bolnikov, kasneje dodatno pri 3 odstotkih bolnikov na leno, zato je bolnike po zdravljenju z 131I treba trajno spremljati, sprva pri tirologu, nato pri izbranem zdravniku družinske medicine. Zdravljenje z 131I ne poslabša hipertiroze in ob ustrezni zaščiti s kortikosteroidi (zdravila s protivnetnim delovanjem) tudi ne povzroči poslabšanja EO. Na poslabšanje EO posebej vpliva kajenje, zato je bolnike z EO ob aplikaciji 131I treba opogumiti, da opustijo kajenjem. Aplikacija 131I lahko povzroči radiacijsko vnetje ščitnice, ki se kaže z bolečinami v vratu prvih 14 dni po zdravljenju z 131I. Težave pogosto spontano izzvenijo, redko je potrebno zdravljenje s protivnetnimi zdravili. Glede na podatke epidemioloških študij zdravljenje z 131I ne povzroča povečane pojavnosti rakavih bolezni ščitnice in drugih organov, niti ne vpliva škodljivo na potomce bolnikov, zdravljenih z 131I. Danes 131I uporabljamo tudi za zdravljenje starejših otrok z bazedovko. Absolutna zadržka za zdravljenje z 131I sta nosečnost in dojenje. Po aplikaciji 131I šest mesecev odsvetujemo nosečnost, oziroma načrtovanje rojstev. Bolnika moramo pred aplikacijo 131I natančno seznaniti s potekom in načinom zdravljenja z 131I, podpisati mora tudi pismeno soglasje. Po aplikaciji 131I bolnik postane vir sevalne obremenitve za okolico. Še posebej se mora izogibati bližnjih kontaktov z nosečnicami in majhnimi otroki, trajanje je odvisno od aplicirane aktivnosti 131I, najpogosteje so ukrepi potrebni prva dva tedna po aplikaciji. Vsak bolnik po aplikaciji 131I prejme pisna navodila glede ravnanja po odpustu, ki jih je dolžan upoštevati.

AVTONOMNO TKIVO ŠČITNICE

Drugi najpogostejši vzrok za hipertirozo je avtonomno tkivo ščitnice. Gre za klon celic, ki deluje neodvisno od regulacijskih mehanizmov. Vzrok je mutacija gena za TSH-receptor. Posledica mutacije sta trajna prekomerna sinteza in izločanje ščitničnih hormonov. Kadar imamo v žlezi le eno področje, ki deluje samostojno, govorimo o solitarnem avtonomnem gomolju, če je takih področij več, gre za multifokalno ali diseminirano avtonomno tkivo. Bolezen se pri nas pojavlja pri 20 do 25 bolnikih na 100.000 prebivalcev letno. Navadno zbolijo starejši ljudje. Pogosto se pojavijo samo posamezni simptomi in znaki hipertiroze. Najpogostejši simptomi so motnje srčnega ritma, srčno popuščanje, nemir, čustvena labilnost in hujšanje. Na avtonomno tkivo v ščitnici pomislimo pri bolniku z golšo ter simptomi in znaki hipertiroze. Scintigrafija s 99mTc je najpomembnejša diagnostična preiskava za dokaz avtonomnega tkiva v ščitnici. Pri preiskavi v veno vbrizgamo izotop in nato opravimo posnetek pod gama kamero. Avtonomno tkivo je na scintigramu vedno hiperaktivno, kopičenje izotopa v preostanku žleze pa je delno ali popolnoma zavrto. Pri diseminirani obliki je kopičenje izotopa v celotni žlezi intenzivno. Pri ultrazvoku ščitnice navadno opazimo enega ali več gomoljev v ščitnici, ki so lahko enake odbojnosti kot zdravo tkivo, lahko pa so tudi bolj ali manj odbojni od zdravega tkiva. TSH je znižan, zvišana pa sta prosta T4 in T3. Ščitnična protitelesa so negativna. Zdravljenje s tirostatiki pri hipertirozi zaradi avtonomnega tkiva ni potrebno oziroma je lahko celo škodljivo. Najprimernejši način zdravljenja je aplikacija 131I. Pri nas za zdravljenje hipertiroze zaradi avtonomnega tkiva uporabljamo 740 do 1100 MBq 131I. Večina izotopa se nabere v avtonomnem tkivu, ki ga sevanje uniči. Po nekaj tednih se znižajo ravni ščitničnih hormonov, normalizira se TSH in zdravo ščitnično tkivo začne normalno delovati. Šest mesecev po aplikaciji 131I je približno 10 odstotkih bolnikov hipotirotičnih (ščitnica deluje premalo), pri 80 odstotkih bolnikov ščitnica deluje normalno, drugi pa potrebujejo ponovno aplikacijo 131I. Vsekakor je tudi bolnike s hipertirozo zaradi avtonomnega tkiva ščitnice po aplikaciji 131I treba trajno spremljati, saj se lahko hipotiroza pojavi tudi leta oziroma desetletja po aplikaciji 131I.

OBREMENITVE Z JODOM

Hipertiroza zaradi obremenitve z jodom je redkejša. Nastane zaradi prekomernega vnosa joda v organizem. Glavni vir joda so rentgenska kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod, in amiodaron, ki je zelo učinkovito zdravilo za zdravljenje motenj srčnega ritma, žal pa vsebuje ogromno joda. V 200 mg tableti amiodarona je kar 75 mg joda kar, je 350-do 400-krat več od priporočenega dnevnega vnosa. Pri nas se bolezen pojavi pri približno 5 bolnikih na 100.000 prebivalcev letno. Ločimo dve obliki hipertiroze zaradi obremenitve z jodom. Pri tipu I, ki se pojavi pri bolnikih z avtonomnim tkivom v ščitnici ali bazedovko, lahko prekomeren vnos joda poslabša ali sproži hipertirozo. Hipertiroza tipa II pa nastane zaradi neposrednega toksičnega učinka joda, oziroma predvsem amiodarona pri popolnoma zdravi ščitnici. Diagnostika in zdravljenje sta v rokah tirologa. TSH je zavrt, navadno je močno zvišan je prosti T4 , manj pa prosti T3, zaradi učinka amiodarona na pretvorbo v tkivih. Na scintigramu s 99mTc je pri tipu I kopičenje lahko intenzivnejše, pri tipu II pa v celoti zavrto. Pri ultrazvoku je pri tipu II zgradba hipoehogena (manj odbojna od zdravega tkiva), prekrvljenost pa je močno zmanjšana. Tudi zdravljenje se razlikuje. Pri tipu I uporabljamo tirostatike in perklorat, ki blokira prevzem jodida v ščitnične celice, pogosto pa je potrebna tudi zgodnja kirurška odstranitev ščitnice. Pri tipu II so zelo učinkoviti kortikosteroidi.
Hipertiroza se lahko pojavi zaradi povečanega izplavljanja ščitničnih hormonov pri vnetjih ščitnice, na primer Hashimotovem tiroiditisu, poporodnem tiroiditisu, ki sta obliki avtoimunskega vnetja ščitnice, ali subakutnem tiroiditisu, kjer gre za virusno vnetje žleze. Hipertiroza je navadno blaga. Zdravimo le simptome z nizkimi odmerki neselektivnih blokatorjev betaadrenergičnih receptorjev. Pri nas uporabljamo propranolol. Za subakutni tiroiditis je značilna bolečina v področju ščitnice, ki se lahko širi v vrat, spodnjo čeljust oziroma proti ušesom. Značilne so spremembe na ultrazvoku, kjer najdemo hipoehogena področja, ki zvezno prehajajo v zdravo tkivo. Zvišane so vrednosti vnetnih parametrov (SR, CRP). Pri zdravljenju so učinkoviti kortikosteroidi.
Redki so tumorji ( adenomi) hipofize, ki izločajo TSH (sekundarna hipertiroza). V tem primeru so v serumu zvišane vrednosti TSH in prostih T4 in T3. Treba je opraviti magnetnoresonančno slikanje hipofize, kjer se navadno prikaže adenom. Zdravljenje je kirurško, z obsevanjem ali zdravili.
Dokaj pogosto se lahko pojavi hipertiroza zaradi prekomernega uživanja tiroksina pri zdravljenju hipotiroze (iatrogena hipertiroza, hyperthyrosis factitia). Za diagnozo teh oblik je zelo pomembna anamneza.
Redkeje se hipertiroza pojavi v sklopu nosečnostnega bruhanja (hyperemesis gravidarum), pri čemer zelo visoke vrednosti βHCG stimulirajo TSH-receptor, kar povzroči hipertirozo. Izjemno redko se to zgodi pri tumorjih, ki izločajo βHCG (horiokarcinom ovarija).
Zelo redko se hipertiroza pojavi zaradi ektopičnega ščitničnega tkiva pri teratomih jajčnika, ki vsebujejo ščitnično tkivo (struma ovarii), oziroma metastaz folikularnega karcinoma ščitnice.
Hipertiroza se pojavlja redkeje od hipotiroze. Njeno prepoznavanje in ustrezno ter pravočasno zdravljenje pa sta nujna, kajti nezdravljena hipertiroza lahko trajno okvari številne organe in resno ogrozi tudi bolnikovo življenje.

Asist. dr. Edvard Pirnat, dr .med.
Klinika za nuklearno medicino,
Univerzitetni klinični center Ljubljana