Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Rak ščitnice je razmeroma redka bolezen, katere incidenca pa v zadnjem času močno narašča zlasti med mladimi ženskami. Diagnostika je enaka kot pri drugih boleznih ščitnice, s poudarkom na citološki punkciji. Zdravljenje je operativna odstranitev ščitnice, ki jo dopolnimo z zdravljenjem z radioaktivnim jodom. Prognoza je v veliki večini primerov odlična, saj se pozdravi več kot 90% vseh bolnikov. 6

Rak ščitnice


Rak ščitnice je redka vrsta raka, ki obsega samo približno 1 odstotek vseh na novo odkritih rakov. Po drugi strani pa je to vseeno najbolj pogost endokrini rak (rak žlez z notranjim izločanjem) in v zadnjih letih rak, katerega incidenca med mladimi ženskami narašča najhitreje od vseh vrst raka. Ker se večina bolnikov z rakom ščitnice pozdravi, imajo ti bolniki nesorazmerno visok delež med vsemi bolniki, ki so premagali raka – po incidenci (novo zboleli bolniki z rakom v enem letu)1 odstotek vseh rakov, po prevalenci (vsi bolniki zboleli z rakom) pa 5 odstotkov.
Poznamo samo dva dejavnika tveganja, ki nesporno povečata verjetnost za nastanek raka ščitnice:

  • Obsevanje vratu – kakršna koli vrsta sevanja področja vratu poveča pojavnost tako nerakavih kakor tudi rakavih nodusov ščitnice. Primer sevanja, ki danes najpogosteje poveča možnost za nastanek raka ščitnice je obsevanje vratu zaradi drugih vrst raka (npr. limfomi). Drugi, na srečo dosti redkejši primer sevanja področja vratu je ob jedrskih nesrečah. Nesreča v Černobilu je glede na epidemiološke podatke tako v samo nekaj urah povzročila nastanek 1800 rakov ščitnice do katerih sicer nikoli ne bi prišlo. Podatek o obsevanju vratu je zato pri vsakem bolniku z nodusom v ščitnici treba jemati skrajno resno.
  • Zarodna mutacija RETprotoonkogena – približno 30 odstotkov vseh bolnikov z medularnim rakom ščitnice ima takšno mutacijo. Na srečo je medularni rak ščitnice zelo redek in obsega manj kot 5% vseh primerov raka ščitnice. Praktično vsi, ki so nosilci takšne mutacije, bodo nekoč zboleli za to vrsto raka, zato je pri vseh bolnikih z nodusom v ščitnici zelo pomembno, da jih natančno izprašamo tudi o morebitnih boleznih ščitnice v družini (družinska anamneza).

Med drugimi dejavniki tveganja za nastanek raka ščitnice je zanimiv še podatek o količini joda v okolju. Na območjih, kjer je joda v okolju premalo imamo, manj raka ščitnice, vendar pa se lahko pri nekaterih bolnikih rak ščitnice obnaša bolj agresivno. Nasprotno je na območjih, kjer je joda v okolju veliko, več tudi raka ščitnice, vendar zlasti na račun njegovih najmanj agresivnih oblik (papilarni rak ščitnice). Največ raka ščitnice imajo tako na Havajih, Japonski in na Norveškem, kjer uživajo veliko z jodom zelo bogate morske hrane. Večja količina joda v okolju (tudi v Sloveniji) je poleg dostopnejše in bolj natančne diagnostike (ultrazvok vratu) verjetno tudi glavni razlog za prej že omenjeno povečevanje incidence raka ščitnice v zadnjih letih.
Rak ščitnice nastane z maligno spremembo ščitničnih celic:

  • tirocitov – tako nastanejo najpogostejše vrste raka ščitnice (papilarni, folikularni in anaplastični),
  • parafolikularnih ali C-celic – tako nastane zelo redka vrsta raka ščitnice – medularni rak.

Glede na tip rasti, potek bolezni in njeno prognozo delimo rak ščitnice v dve glavni obliki:

  • diferencirani rak ščitnice – sem spadata papilarni (80 odstotkov vseh rakov ščitnice) in folikularni rak ščitnice (približno 10 odstotkov vseh rakov ščitnice),
  • drugi raki ščitnice – sem spadajo anaplastični in medularni rak ščitnice ter nekatere zelo redke vrste raka ščitnice (limfomi, sarkomi). Vsi skupaj obsegajo samo okoli 10 odstotkov vseh rakov ščitnice.

Diferenciran rak ščitnice je bolezen, ki je pogosta zlasti pri mladih ljudeh in ima onkološko gledano odlično prognozo (več kot 90 odstotkov bolnikov se pozdravi). Nasprotno je anaplastični rak ščitnice bolezen starejših ljudi (običajno po 70 letu) in ima najslabšo prognozo od vseh vrst raka (skoraj vsi bolniki umrejo v nekaj mesecih). Na srečo je anaplastični rak ščitnice zelo redka bolezen (manj kot 10 odstotkov vseh rakov ščitnice) in imamo v večini primerov raka ščitnice opraviti z njegovo diferencirano obliko.
Diagnostika raka ščitnice je v bistvu diagnostika ščitničnega nodusa. Z različnimi preiskavami samo poskušamo dokazati oziroma izključiti rak ščitnice. Preiskave, ki jih uporabljamo:

  • Anamneza in klinični pregled. Sumljivi so vsi, zlasti solitarni nodusi, ki hitro rastejo in povzročajo znake kot so hripavost, motnje požiranja, dihanja.
  • Ultrazvočni pregled vratu – sumljivi so zlasti solitarni hipoehogeni nodusi.
  • Scintigrafija vratu – sumljivi so vsi hladni nodusi.
  • Citološka punkcija – je najbolj natančna preiskava za potrditev oziroma izključitev raka ščitnice. Danes se večino nodusov odkrije z UZ in se zato tudi citološka punkcija opravi pod kontrolo UZ.
  • Raven serumskega tiroglobulina – v primeru zelo zvišanih vrednosti serumskega Tg (nad 500 ng/ml) se močno poveča verjetnost diferenciranega raka ščitnice.

Zdravljenje raka ščitnice je kirurško, pri čemer v večini primerov operativno odstranimo celotno ščitnico (totalna tiroidektomija). Izjema so diferencirani raki ščitnice, manjši od 1 cm, kjer zadošča odstranitev samo prizadetega režnja ščitnice. Pri operaciji ščitnice sta poleg običajnih kirurških zapletov (krvavitev po operaciji) možna dva specifična zapleta – poškodba živca za glasilke (kaže se kot trajna hripavost) in poškodba obščitnih žlez, ki uravnavajo raven kalcija v telesu (kaže se kot mravljinčenje in krči rok, nog). Oba zapleta sta, če ščitnico operira izkušen kirurg, zelo redka in naj bi se po mednarodnih priporočilih zgodila v manj kot 1 odstotku primerov.
Pri vseh bolnikih, pri katerih smo odstranili celotno ščitnico, opravimo en teden po operaciji še slikanje z radioaktivnim jodom 131 (pooperativna scintigrafija), da preverimo, kakšen je morebitni ostanek ščitničnega tkiva na vratu. V primerih, ko znaša ta ostanek več, kot je dogovorjen minimalni ostanek (<0,05 odstotka danega odmerka radioaktivnega joda 131), opravimo še zdravljenje z radioaktivnim jodom 131. Pri tem je odmerek radioaktivnega joda 131 tako visok, da je treba bolnika za nekaj dni hospitalizirati, da s sevanjem ne ogroža okolice. Zdravljenja z radioaktivnim jodom 131 ne opravimo neposredno po pooperativnem slikanju z jodom 131, ampak običajno po dveh do treh tednih. Razlog za to je v dejstvu, da je privzem radioaktivnega joda 131 v ščitnične celice (tako normalne kot rakavo spremenjene) optimalen samo ob zvišanem hormonu TSH (hormon hipofize, ki spodbuja ščitnico). Po operaciji pri kateri smo odstranili celotno ščitnico, raven ščitničnih hormonov postopno upada (že narejeni ščitnični hormoni se porabljajo, novi pa ne nastajajo več) in posledično se zato v krvi viša raven hormona TSH. Ta proces pri različnih ljudeh poteka različno hitro, zato pri bolnikih z rakom ščitnice po operativni odstranitvi ščitnice ob pooperativnem slikanju z radioaktivnim jodom 131 odvzamemo tudi kri za določitev ravni ščitničnih hormonov in hormona TSH. Iz tega lahko sklepamo, kdaj bodo vrednosti hormona TSH že dovolj visoke (nad 30), da bo zdravljenje z radioaktivnim jodom optimalno.
Posebno obravnavo zahtevajo bolniki z rakom ščitnice, ki imajo prizadete tudi vratne bezgavke. Bolniki si lahko sami zatipajo povečano bezgavko ali pa jo zatipa ali ugotovi zdravnik pri ultrazvočnem pregledu vratu. Takšno bezgavko tako kot sam tumor v ščitnici punktiramo, da potrdimo diagnozo (citološka punkcija). Pri operaciji je treba poleg ščitnice odstraniti tudi vse vratne bezgavke na strani prizadete bezgavke (vratna disekcija). Nadaljni postopek je nato enak kot pri bolnikih z rakom ščitnice in neprizadetimi bezgavkami (pooperativno slikanje in nato terapija z radioaktivnim jodom 131).
Po končanem zdravljenju z radioaktivnim jodom 131 začnejo bolniki jemati tablete ščitničnih hormonov. Odmerek na začetku postopno zvišujemo nekaj tednov do končnega odmerka, ki je pri različnih ljudeh različen (odvisen zlasti od telesne teže). Dva meseca po končanem zdravljenju z radioaktivnim jodom 131 bolniku vzamemo kri in izmerimo raven ščitničnih hormonov in hormona TSH. Pri diferenciranem raku ščitnice je idealno, da je vrednost hormona TSH nekoliko nižja od normale. Ob tem sta ščitnična hormona na zgornji meji normale. Govorimo o supresijskem zdravljenju, ki se od običajnega nadomestnega zdravljenja s ščitničnimi hormoni razlikuje v tem, da uporabljamo malenkost višje odmerke ščitničnih hormonov. S tem namreč dosežemo nižje vrednosti hormona TSH, ki spodbuja tako normalne kakor tudi morebitne rakavo spremenjene ščitnične celice, ki so lahko še prisotne v telesu. Supresijsko zdravljenje s ščitničnimi hormoni ima redko lahko za posledico težave s srcem (napadi razbijanja srca), zato ga lahko v takšnih primerih ali pa pri starejših bolnikih nadomestimo z običajnim hormonskim nadomestnim zdravljenjem s ščitničnimi hormoni (nekoliko nižji odmerki ščitničnih hormonov in zato tudi višji hormon TSH). Zdravljenje s ščitničnimi hormoni je vseživljensko, saj bolnik po operaciji in zdravljenju z radioaktivnim jodom 131 nima več ščitnice, ki bi sintetizirala ščitnične hormone, ki so za življenje nujno potrebni.
Bolniki z rakom ščitnice imajo po končanem zdravljenju redne kontrolne preglede, ki so v prvih letih pogostejši, nato pa samo še enkrat letno. Na kontrolnih pregledih se poleg anamneze in kliničnega pregleda vedno odvzame tudi kri za določitev ravni ščitničnih hormonov in hormona TSH. S tem kontroliramo, ali so vrednosti teh hormonov v optimalnem območju (ali bolnik res redno jemlje terapijo, kot je predpisana) in kakšna je raven tiroglobulina. Tiroglobulin je prohormon, iz katerega v ščitnici nastajajo ščitnični hormoni in nastaja samo v ščitnici. Ker imamo po operaciji ščitnice in zdravljenju z radioaktivnim jodom 131 stanje, ko naj v telesu ne bi bilo več ščitničnega tkiva (ne normalnega in tudi ne rakavo spremenjenega), pomeni prisotnost tiroglobulina v krvi tudi prisotnost rakavih celic nekje v telesu. Tiroglobulin tako uporabljamo kot idealen tumorski marker.
Prognoza bolnikov z rakom ščitnice je, kot že povedano, v večini primerov odlična in velika večina bolnikov se pozdravi. To je še toliko bolj pomembno zato, ker je to večinoma bolezen mladih.

doc. dr. Marko Hočevar, dr. med.
specialist kirurg
Onkološki inštitut Ljubljana