Testiranje na okužbo z virusom HIV

Virus človeške imunske pomanjkljivosti (HIV) pri človeku povzroča pojav sindroma pridobljene človeške imunske pomanjkljivosti, bolj znanega z imenom aids. Okužbo z virusom HIV povzročata dva različna tipa virusa, virus HIV1 in HIV2, ki se nekoliko razlikujeta v biologiji in teži bolezni. V svetu je bolj razširjen tip virusa HIV1, ki poteka s težjo klinično sliko kot okužba s tipom HIV2, ki je razširjen predvsem v jugovzhodni Aziji. Virus okuži nekatere podvrste belih krvnih celic – levkocitov (limfocitne celice pomagalke), katerih število se z napredovanjem bolezni vse bolj zmanjšuje. Zato je za bolezen značilno postopno pešanje imunskega sistema. Slabo delovanje imunskega sistema se v končnem obdobju bolezni kaže kot velika občutljivost za življenjsko nevarne okužbe z različnimi mikroorganizmi, ki običajno človeku niso nevarni. Zaradi oslabljenega imunskega sistema se v tem obdobju lahko pojavijo tudi nekatere redke vrste tumorjev.
Aids je od zgodnjih osemdesetih let prejšnjega stoletja zaradi hitrega širjenja postal v svetovnem merilu eden od največjih javnozdravstvenih in tudi ekonomskih problemov. V letnem poročilu organizacije UNAIDS iz leta 2008 ocenujejo:

• da je v letu 2007 na svetu živelo več kot 30 milijonov ljudi, okuženih z virusom HIV, od tega 20 milijonov v podsaharski Afriki;
• da je bilo med okuženimi več kot 2 milijona otrok, in tudi med njimi jih 90 odstotkov živi v podsaharski Afriki;
• da je v letu 2007 zaradi okužbe z virusom HIV umrlo 2 milijona ljudi, med njimi 500.000 otrok;
• da se je v letu 2007 v svetu na novo okužilo približno 2,7 milijona ljudi.

V Sloveniji stanje ni tako kritično, vendar tudi pri nas število novoodkritih okuženih oseb vsako leto narašča. Po podatkih prof. dr. Maria Poljaka, vodje referenčnega laboratorija za diagnostiko okužb z virusom HIV na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, je bilo v letu 2008 v Sloveniji odkritih 50 novih primerov okužb z virusom HIV, kar pomeni glede na povprečje preteklega triletnega obdobja 45 –odstotno povečanje. Še posebno ogrožena skupina so moški, ki imajo spolne odnose z moškimi, saj je število novoodkritih okužb največje prav v tej rizični skupini.

PRENOS OKUŽBE

Za širjenje okužb z virusom HIV so najpomembnejši načini prenosa s spolnimi odnosi, prenos z okuženo krvjo ali krvnimi pripravki, prenos z izmenjavo igel pri odvisnikih, ki si droge vbrizgavajo v žilo in prenos z matere na otroka. Prenos z matere na otroka se lahko zgodi med nosečnostjo, med porodom ali po porodu zaradi dojenja, saj se virus izloča v materinem mleku. Z običajnimi človeškimi stiki in rokovanjem se virus HIV ne prenaša.

BOLEZEN

Bolezen lahko razdelimo v štiri različna obdobja: obdobje inkubacije, obdobje akutne bolezni, tiho obdobje (obdobje latence) in obdobje, ki ga imenujemo aids.
V obdobju inkubacije, ki traja od 2 do 4 tedne po okužbi, se virus razmnožuje, vendar bolnik ne kaže bolezenskih znakov. V obdobju akutne bolezni, ki sledi obdobju inkubacije, se virus HIV v telesu intenzivno razmnožuje. V mililitru krvi ga je v tem obdobju lahko celo več milijonov kopij. Sočasno se močno zmanjša število celic pomagalk, aktivirajo se celice ubijalke, ki napadajo in ubijajo z virusom okužene celice. Večina bolnikov v tem obdobju zboli z gripi podobno boleznijo, ki jo poleg vročine označujejo še povečane bezgavke, vnetje žrela, lahko tudi izpuščaji in bolečine v mišicah. Bolezenska slika akutne okužbe s HIV traja od enega do 4 tednov in pogosto ni prepoznana kot okužba z virusom HIV, saj poteka podobno kot številne druge infekcijske bolezni. Približno 10 odstotkov bolnikov v akutnem obdobju okužbe sploh ne kaže nobenih bolezenskih znakov in začetno obdobje okužbe mine za bolnika povsem neopazno. Pomembno je vedeti, da je bolnik v tem obdobju zelo kužen, saj ima v krvi zelo veliko količino virusa HIV.
Silovit imunski odziv, ki se pojavi kot odgovor na veliko število virusnih delcev, pri večini bolnikov povzroči klinično izboljšanje in bolezenski znaki izginejo. Virus preide v stanje mirovanja oziroma latence. V tem obobju se zadržuje predvsem v bezgavkah in ne povzroča kliničnih znakov bolezni. Obdobje latence lahko traja od dveh tednov pa vse do 20 let, ko mu sledi obdobje aidsa. Za to obdobje je značilen kritičen padec števila celic pomagalk, kar povzroči porušenje celične imunosti in izrazito nagnjenost bolnika k okužbam. Posebno pogoste so okužbe z bacili tuberkuloze, glivami iz rodu kandida, herpesvirusi in posebno obliko glive pnevmocisto.
V tem obdobju se zaradi oslabljenega imunskega sistema tudi močno poveča število virusnih delcev HIV v krvi bolnika, kar imenujemo povečano virusno breme. Virusno breme določamo v bolnikovi krvi oziroma plazmi s posebno različico molekularne preiskave kvantitativne verižne reakcije s polimerazo. Tudi v tem obdobju bolezni je bolnik zelo kužen, vendar je zaradi njegovega bolezenskega stanja razmeroma malo možnosti za prenos okužbe.

PREPREČEVANJE

Za preprečevanje okužbe je zelo pomembno izobraževanje javnosti o načinih prenosa in možnostih zaščite. Najbolj znana načela za preprečevanje okužbe so spolna vzdržnost, stabilna monogamna zveza, uporaba kondoma in varna uporaba intravenskih drog, pri čemer mislimo predvsem na uporabo sterilnih igel za injiciranje. Poseben pomen ima izobraževanje o varni spolnosti. Med ključne ukrepe za preprečevanje širjenja okužbe s HIV seveda sodi tudi natančno pregledovanje vseh krvodajalcev pred darovanjem krvi.

ZDRAVLJENJE

Za zdravljenje okužbe s HIV je na voljo vsaj 6 vrst različnih protivirusnih zdravil, njihovo število pa se še povečuje. Nobeno od zdravil še ne deluje na virus v latentnem obdobju okužbe, zato popolna ozdravitev ni mogoča. Najbližji cilj se zdi z zdravljenjem ohranjati čim boljše zdravstveno stanje, da bi človek lahko doživel svojo običajno pričakovano življenjsko dobo. Začetek zdravljenja je prilagojen vsakemu bolniku posebej, saj je zdravljenje drago in doživljenjsko. Uspešnost zdravljenja laboratorijsko spremljamo z določanjem števila celic pomagalk in z določanjem virusnega bremena (količine viursa v krvi).

Laboratorijsko testiranje pri sumu na okužbo z virusom HIV Eden od pomembnih temeljev preprečevanja širjenja okužbe je uvajanje široke dostopnosti brezplačnega testiranja na okužbo z virusom HIV. Najnovejše evropske smernice za testiranje na okužbo z virusom HIV priporočajo, naj bo vsak pacient, ki je pregledan v ambulanti za spolno prenosljive okužbe, obvezno testiran tudi na okužbo z virusom HIV. Ob tem priporočajo še čim večje število testiranj pri pacientih, ki zaradi kakršnegakoli vzroka pridejo v stik z zdravstvenim sistemom. Tako testiranje se izvaja z namenom, da morebitnega okuženega ozavestimo o njegovi okužbi in mu omogočimo ustrezno zdravljenje ter pravilno preventivno ukrepanje za preprečevanje širjenja okužbe. Brezplačno testiranje mora biti dostopno tudi vsakomur, ki se želi testirati zaradi rizičnih dejavnikov ali lastnih dvomov. Umestno je priporočilo, da se nova spolna partnerja testirata pred začetkom nezaščitenih spolnih odnosov.
Okužbo z virusom HIV lahko dokažemo z različnimi laboratorijskimi metodami. Metode za dokazovanje okužbe z virusom HIV na splošno razdelimo v neposredne (direktne) metode, katerimi dokazujemo različne virusne delce (antigene ali virusni genom), in posredne (indirektne) metode, s katerimi dokazujemo protitelesni odgovor imunskega sistema, ki nastane po okužbi. Okužbo z virusom HIV najpogosteje dokazujemo v vzorcih krvi, seruma ali plazme.
Pri presejalnem testiranju na okužbo s HIV je v Sloveniji v uporabi test, s katerim istočasno dokazujemo virusne antigene (delce virusa) in protitelesa. Taka oblika testa je pomembno pripomogla k skrajšanju obdobja po okužbi, v katerem lahko potrdimo okužbo z virusom HIV. Obdobje po okužbi do trenutka, ko lahko okužbo zaznamo z laboratorijskimi testi imenujemo diagnostično okno. Nekaj dni po okužbi imunski sistem kljub navzočnosti virusa v krvi in njegovemu razmnoževanju še ni sposoben proizvesti zadostne količine protiteles, ki bi jih lahko zaznali z diagnostičnimi testi. Povprečen čas do zaznave protiteles v serumu po okužbi z virusom HIV je 22 dni. Z uporabo testov za dokazovanje virusnih antigenov se je čas do zaznave okužbe skrajšal na 14 dni, če pa uporabimo najsodobnejše molekularne teste za dokazovanje virusnih nukleinskih kislin, je čas diagnostičnega okna še nekaj dni krajši. Zaradi visoke cene molekularnih testov v rutinski presejalni diagnostiki ne uporabljamo, so pa v uporabi v transfuzijski medicini, kjer je z njimi testirana vsa kri krvodajalcev in je tako možnost prenosa virusa s transfuzijo zmanjšana na minimum.
Vsakemu pozitivnemu rezultatu presejalnega testiranja zaradi resnosti posledic okužbe sledi obvezno potrditveno testiranje istega vzorca z metodo, ki jo imenujemo imunoblot in s katero natančno ugotovimo, proti katerim virusnim antigenom je usmerjen odgovor protiteles. V redkih primerih tudi potrditveno testiranje ne da dokončnega odgovora in je na dokončno diagnozo treba počakati nekaj tednov, ko pacientu ponovno odvzamemo vzorec krvi in ga testiramo. V redkih primerih je treba počakati tudi do 6 mesecev, da lahko z zanesljivostjo izključimo ali potrdimo možnost okužbe s HIV.
Možnost testiranja na okužbo z virusom HIV obstaja pri vsakem izbranem osebnem zdravniku, ki pacientu odvzame vzorec krvi iz vene in jo pošlje na preiskavo v ustrezni mikrobiološki laboratorij. V primerih, ko se želimo testirati anonimno, nam to mogoča npr. pregled v posebni ambulanti, ki v Ljubljani deluje na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Kliničnem centru. Vsekakor lahko obisk te in podobno organiziranih ambulant toplo priporočamo, saj za razliko od drugih načinov testiranja pacient poleg odvzema vzorca vedno dobi tudi ustrezen strokovni nasvet. Pogosto lahko večino strahov in vprašanj pacient razčisti že v pogovoru s posebej usposobljenim specialistom infektologom. Manj primerne so druge oblike dostopa do testiranja, še posebno poskus darovanja krvi z namenom avtomatskega testiranja odvzete krvi za namen krvodajalstva. V primeru pozitivnega izvida se bo pacient v vsakem primeru zdravil pri specialistu infektologu.
Posebno skrb je treba posvetiti sporočanju izvidov. V populaciji z majhnim številom okuženih bolnikov lahko pričakujemo, da bodo med pozitivnimi rezultati presejalnega testiranja tudi taki, ki bodo na koncu opredeljeni kot lažno pozitivni. Ker ima diagnoza okužbe s HIV dolgoročne posledice, je potrebno vsak rezultat natančno preveriti in bolniku dokončni izvid sporočiti šele takrat, ko imamo na voljo rezultate potrditvenih testov, po možnosti iz dveh neodvisno odvzetih vzorcev. Neselekcionirano sporočanje rezultatov presejalnega testiranja je lahko zelo problematično in nevarno. Med cilji sporočanja pozitivnih izvidov mora biti poleg optimističnega ozračja tudi pridobitev pacientovega zaupanja, s katerim želimo doseči, da se bolnik vrne in vključi v ustrezen sistem spremljanja in zdravljenja okužb.