Laparoskopija je metoda, ki nam s pomočjo optičnih instrumentov omogoča neposreden pregled notranjosti trebušne votline, še posebej natančno pa si lahko ogledamo rodila. Govorimo o diagnostični laparoskopiji. Z napredkom tehnologije je dandanes z laparoskopskim pristopom mogoče izvesti večino (po različnih presojah nekje med od 30 do 80 odstotkov) klasičnih ginekoloških posegov. V takem primeru govorimo o operativni laparoskopiji, ki nam omogoča v primerjavi s klasičnimi operativnimi metodami manj invaziven pristop.
Prvi pregled notranjosti trebušne votline s pomočjo optičnih instrumentov je bil opravljen že leta 1901, devet let kasneje pa je H. C. Jacobeus iz Stockholma opisal podoben pregled tudi pri človeku. Očetovstvo moderne endoskopije v ginekologiji priznavajo Francozu R. Palmerju, ki je leta 1954 poročal o 250 laparoskopskih posegih brez zapletov. Prvo poročilo o operativni laparaskopiji, laparoskopski sterilizaciji, je bilo objavljeno leta 1937, tehniko je opisal E. T. Anderson iz ZDA. Pri nas se je laparaskopija začela uvajati v 70. letih 20. stoletja, pionirji so bili T. Cizelj, S. Havliček, D. Mikuš in B. Vladikovič.
KDAJ SE ODLOČAMO?
Za diagnostično laparoskopijo se odločamo pri ugotavljanju vzrokov ali pojasnitvi določenih bolezenskih znakov, ki jih z osnovnimi diagnostičnimi postopki (ginekološki pregled in ginekološki ultrazvočni pregled) ne moremo diagnosticirati. Priporočamo jo za ugotavljanje organskih vzrokov za neplodnost ženske, ugotavljanje vzrokov za nepojasnjene bolečine v trebušni votlini ter pri sumu na določene nepravilnosti, ugotovljene pri ginekološkem pregledu in/ali ultrazvoku rodil. Kot je bilo omenjeno že uvodoma, se lahko laparoskopija izvaja tudi kot operativna metoda. Izvajamo postopke kot so: sterilizacija jajcevodov, odstranjevanje cist na jajčnikih, luščenje miomov, razreševanje zarastlin, zdravljenje endometrioze in policističnih jajčnikov, odstranitev maternice .
Stanja, pri katerih je laparoskopija nevarna, so redka. Posebej smo previdni pri nekaterih težjih internističnih obolenjih, razširjenem vnetju potrebušnice (difuznem peritonitisu), šokovnem stanju bolnice, po obsežnih predhodnih operacijah v trebušni votlini (predvsem na črevesju) in pri prisotnosti kile v trebušni preponi.
KAKO JO IZVAJAMO?
Bolnico, tako kot tudi sicer pred vsako drugo operacijo, natančno pregleda ginekolog in anesteziolog, ki jo bo med posegom uspaval. Dan pred operativnim posegom prejme odvajala za predoperativno čiščenje črevesja, kar omogoči lažje operiranje in hitrejše okrevanje po posegu. Vsaka bolnica, pri kateri je predvidena laparoskopija, mora biti natančno seznanjena s postopkom in morebitnimi zapleti, zaradi česar mora podpisati Obveščeni pristanek.
Laparoskopija se izvaja v splošni anesteziji v posebnem ginekološkem položaju z glavo navzdol in zadnjico napeto preko operacijske mize. Najprej naredimo v popku od 0,5 do 1 cm velik rez, ki nam bo kasneje služil za vstavitev troakarja (posebna cev, skozi katero vstavimo v trebuh laparoskop in druge instrumente). Skozi ta rez napolnimo trebušno votlino s plinom CO2 s tako imenovano Veresovo iglo. Ob tem se črevesje odmakne od trebušne stene, kar omogoči nadaljnje varne postopke. Nato uvedemo troakar in preko njega še laparoskop, optični instrument, ki nam omogoča pregled trebušne votline. Ob uvedbi laparoskopa si ogledamo notranjost trebušne votline. V trebušno votlino lahko uvedemo več instrumentov skozi manjše (0,5 do 1cm) reze v spodnjem delu trebuha, število rezov je odvisno od zahtevnosti posega. V primeru diagnostične laparoskopije nam ponavadi zadostuje dodaten 5-milimetrski vbod, ki ga naredimo v trebušni steni nad sramnico. Notranjost trebušne votline si prikažemo v celoti, posebej natančno si ogledamo rodila: maternico, jajcevode, jajčnike in druge okolne strukture. Pri neplodni ženski preverimo prehodnost jajcevodov z metilenskim modrilom, ki ga vbrizgamo skozi nožnico v maternico. Če pri pregledu ugotovimo nepravilnosti (na primer miome na maternici, ciste na jajčniku, endometriozo, neprehodne jajcevode …), jih lahko nato z operativnimi tehnikami odpravimo.
Pri laparoskopskih operacijah tkiva režemo, zaustavljamo krvavitve, tkiva po potrebi šivamo z iglami, spenjamo s sponkami (večje žile) ali podvezujemo s tako imenovanimi endozankami. Majhne koščke tkiva odstranimo iz trebušne votline skozi troakar. Večje kose tkiva (miomi, maternica) odstranimo tako, da jih zmeljemo z električnim drobilnikom (morcelatorjem), redkeje jih odstranimo skozi manjše reze trebušne stene (minilaparotomija). V zadnjem času se vedno pogosteje uporabljajo endovrečke, ki so priporočljive oziroma obvezne za odstranjevanje tumorjev jajčnikov, ki jih ne moremo odstraniti skozi troakar. Odstranitev tumorjev jajčnika v vrečki je pomembna zlasti zato, ker lahko njihovo razlitje v trebušni votlini povzroči zaplete, kot so kemično ali želatinozno vnetje potrebušnice pri nekaterih cistah jajčnika, razsoj malignih celic pri predoperativno neugotovljenem raku, vraščanje delcev zunajmaternične nosečnosti po trebušni votlini.
POSLEDICE POSEGOV
Po končani laparoskopski operaciji trebušno votlino temeljito izperemo in dodatne troakarje odstranimo pod kontrolo očesa. Ko izpraznimo zrak iz trebušne votline in se v njej ponovno vzpostavi normalni tlak, ponovno preverimo ali je morda prisotna krvavitev, ki jo bi bilo treba zaustaviti. Kožne reze zašijemo s posameznimi šivi, alternativa je namestitev posebnih lepilnih trakov na kožo.
Zarastline so v večjem ali manjšem obsegu dokaj pogosta posledica kirurških posegov v trebušni votlini. Redkejše so pri laparoskopski kot pri odprti kirurgiji, verjetno zato, ker se posegi pri laparoskopski kirurgiji opravljajo v vlažnem okolju in se namesto brisanja s tamponi uporabljata izpiranje in sesanje, kljub temu pa zarastlin ni mogoče popolnoma preprečiti. Za njihovo preprečitev ali vsaj za omejitve njihovega nastanka se priporočajo različni načini, apliciramo lahko kortikosteroide, dekstrane, posebne gele proti zlepljanju in različne pregrade. Ne glede na vsa dodatna sredstva je za preprečevanje zarastlin najpomembnejše nežno ravnanje s tkivi.
Čeprav je operativna laparoskopija le nov način operativnega pristopa, ne pa povsem nov način operiranja, postaja vedno bolj jasno, da ima nekatere prednosti, ki so določile njen hiter razvoj. Operacije je mogoče opraviti znotraj trebušne votline z minimalno poškodbo trebušne stene, pooperativni potek je enostavnejši, bolnišnična oskrba je kratka, s tem pa so se zmanjšali tudi stroški zdravljenja.
Kakšni so mogoči zapleti, do katerih lahko pride med laparoskopijo?
Pri vsaki operaciji obstaja določeno tveganje za kirurški zaplet, vendar je pri laparoskopskih operacijah to tveganje majhno. Bolj tvegane so laparoskopske operacije po predhodnih operacijah ali vnetjih, pri obilnejših bolnicah in po predhodnih neuspešnih laparoskopskih poskusih.
Vsaka laparoskopija nosi osnovno tveganje za kirurški zaplet (3,2 zapleta na 1000 posegov), ki mu je dodano še tveganje za zaplet zaradi različne zahtevnosti operativnih posegov in izkušenosti kirurgov.
Med posegom lahko pride do anestezioloških zapletov (poslabšanje obstoječe sistemske bolezni, težave pri intubaciji, alergične reakcije), poškodb živcev zaradi ginekološkega položaja na operacijski mizi, ki v večini primerov hitro spontano izzvenijo. Nevarnejše so poškodbe velikih žil (aorta, vena cava) in črevesa, do katerih pride pri uvajanju prvega troakarja. Poškodba mehurja je posledica uvajanja delovnega troakarja v predelu nad sramnico, ki se ji izognemo z izpraznjenjem (kateterizacijo) mehurja pred posegom. Vnetni zapleti so izjemno redki.
Bolečina je v pooperativnem obdobju po laparoskopski operaciji nekaj povsem običajnega. O tem morajo biti bolnice seznanjene že pred posegom. Navadno je lokalizirana na mestu rezov, lahko pa se razširi po vsej trebušni votlini in proti ramenom. Tipične so bolečine v vratu (po intubaciji), pa tudi bolečine v mišicah niso posebna redkost. V normalnem pooperativnem poteku se postopoma in kmalu povsem umirijo.
UKC Ljubljana, Ginekološka klinika
