Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Poznamo več vrst parodontalnih bolezni. Med najpogostejše s plakom povezane bolezni obzobnih tkiv spadata kronični gingivitis (vnetje dlesni) ter kronični parodontitis (vnetje dlesni, ki se mu pridružuje propad ostalih obzobnih tkiv – zobnega cementa, pozobnice in čeljustne kosti, ki obdaja zob). Prvi znak parodontitisa je nastanek obzobnih žepov. Pri napredovalem parodontitsu se dlesen odmakne, zobje postanejo daljši, pričnejo se majati, njihov položaj se spremeni. Nezdravljena parodontalna bolezen vodi v izgubo zob. Vnetje običajno napreduje brez bolečin, zelo dolgo je krvavitev edini znak, ki nas opozarja na prisotnost vnetja. Pri pacientih z napredovano parodontalno bolezen samo s skrbno ustno higieno te ne moremo pozdraviti, preprečimo pa napredovanje bolezni. Učenje pravilnih postopkov ustne higiene in motivacija za njihovo izvajanje je tako neobhodni del zdravljenja pacientov s parodontalno boleznijo. 6

Parodontalna bolezen – lahko jo preprečimo


Zob pričvrščajo v čeljust obzobna tkiva. Sestavljajo jih dlesen, zobni cement (mineralizirano tkivo, ki pokriva površino zobne korenine), pozobnica (vezivna vlakna med zobno korenino in čeljustno kostjo) in čeljustna kost. Dlesen prekriva zunanjo površino čeljustne kosti. Normalno je rožnate barve, ima hrapavo, pomarančni lupini podobno površino in v celoti izpolnjuje medzobne prostore. Dlesen se čvrsto prirašča na vratni del zoba z dlesnim pripojem, ki predstavlja pregrado med ustno votlino in globljimi obzobnimi tkivi, nad pripojem pa je dlesen prosta in je s plitkim žlebom (dlesnin žleb) ločena od zoba.
Površino zob in protečnih nadomestkov, prostore med zobom in dlesnijo (dlesnin žleb ali obzobni žep), pa tudi jezik, ustno, lično, nebno sluznico ter žrelnice, naseljuje več kot 400 različnih mikroorganizmov, ki predstavljajo normalno ustno floro. Bakterijske zobne obloge (plak) so organiziran skupek čvrsto pritrjenih bakterijskih kolonij (biofilm), ki pokriva površino zob in naseljuje prostor med zobom in dlesnijo (dlesnin žleb). V enem kubičnem milimetru plaka je približno 100 milijonov pretežno neškodljivih bakterij. Pri sistemsko zdravi osebi, ki redno in temeljito izvaja postopke ustne higiene, se med obrambnimi mehanizmi telesa in bakterijami zobnih oblog vzpostavi ravnotežno stanje, ki vzdržuje zdravje zob in obzobnih tkiv. Če pa se ravnotežje poruši, bodisi zaradi povečane količine plaka, naraščanja števila patogenih bakterij v njem ali zmanjšane učinkovitosti obrambnih sposobnosti organizma, pride do vnetja. Najpogostejši vzrok zanj je prav opustitev sistematičnih oralno-higienskih ukrepov. Plak, ki se zadržuje ob robu dlesni in v dlesninem žlebu, je glavni razlog za nastanek vnetja obzobnih tkiv.

VRSTE PARADONTALNIH BOLEZNI

Poznamo več vrst parodontalnih bolezni. Med najpogostejše s plakom povezane bolezni obzobnih tkiv spadata kronični gingivitis (vnetje dlesni) ter kronični parodontitis (vnetje dlesni, ki se mu pridružije propad ostalih obzobnih tkiv – zobnega cementa, pozobnice in čeljustne kosti, ki obdaja zob).
Gingivitis nastane že ob nekajdnevni (3–4 dni) prisotnosti bakterijskih zobnih oblog na kritičnih mestih. Glavna zastojna mesta zobnih oblog so poleg žlebičev in jamic na zobnih površinah, ki so kritična za nastanek zobne gnilobe, medzobni prostori in črta, kjer se prosti rob dlesni dotika zoba. Vnetje dlesni se kaže kot pordelost in otečenost roba dlesni. Krvavi že ob običajnih mehaničnih dražljajih, kot so ščetkanje ali žvečenje trše hrane. Kasneje se pridruži tudi ustni zadah. Žal je še vedno pogosto pristno zmotno mnenje, da je krvavitev iz dlesni nekaj normalnega. Zaradi krvavitev se pogosto ljudem tem mestom pri ščetkanju izogibajo. Mehke zobne obloge se tako kopičijo, s pomočjo sestavin v slini mineralizirajo, kar privede do nastanka trdih zobnih oblog – zobnega kamna, ki predstavlja prvo gojišče bakterij. Tako se vnetje ohranja leta ali celo desetletja in bolezen napreduje. Ocenjujejo, da se pri pribljižno petini posameznikov iz kroničnega gingivitisa razvije parodontitis. Človekov obrambni, imunski sistem skuša vnetje omejiti, obenem pa se ob tem sproščajo mediatorji vnetja, ki povzročajo propad povezave med zobno korenino in obzobnimi tkivi, ki zob obdajajo in ga sidrajo v čeljusti, kar imenujemo parodontitis.
Prvi znak parodontitisa je nastanek obzobnih žepov. Ti nastenejo tako, da se prirastišče dlesni umika iz inficiranega področja na zobu v smeri proti koncu korenine. V obzobnih žepih se poveča prostor med zobom in dlesnijo, kar predstavlja novo zastojno mesto za zobne obloge, spremenijo pa se tudi lokalne razmere, ki omogočajo zastoj večjih količin plaka in povečanje števila patogenih bakterij v njem, njihovih presnovkov in toksinov. Poleg umika dlesninega prirastišča propadajo tudi vezivna vlakna, ki vežejo zob s kostjo, ter čeljustna kost. Pri napredovalem parodontitsu se dlesen odmakne, zobje postanejo daljši, pričnejo se majati, njihov položaj se spremeni. Nezdravljena parodontalna bolezen vodi v izgubo zob. Vnetje običajno napreduje brez bolečin, zelo dolgo je krvavitev edini znak, ki nas opozarja na prisotnost vnetja. Pri kadilcih je zaradi zmanjšane lokalne prekrvavitev tkiv običajno krvavitev odsotna, hkrati pa kajenje zmanjšuje obrambne sposobnosti zaščitnih celic in s tem pospešuje propad tkiv.
Glavni dejavnik tveganja za vnetja obzobnih tkiv je bakterijski zobni plak, sledijo kajenje, stres, genetski dejavniki, sladkorana bolezen in druge sistemske bolezni, hormonske spremembe in osteoporoza.

VPLIV NA SISTEMSKO ZDRAVJE

Dokazano je, da parodontalna bolezen vpliva na sistemsko zdravje človeka. Zaradi svoje številčnosti predstavljajo prav bakterije ust pomemben rezervoar bakterij. Ob prisotnosti parodontalne bolezni, ki predstavlja kronično vnetno rano, infecirano z množico mikroorganizmov, se bakterije že ob žvečenju ali ščetkanju vnašajo v krvni obtok in neposredno ali posredno, preko produktov mikroorganizmov in vnetnih mediatorjev, povzročajo vnetja v oddaljenih tkivih. Parodontalna bolezen povzroči in pospeši srčno-žilna obolenja, poslabša metabolno urejenost sladkornih bolnikov, poveča verjetnost prezgodnjega poroda, novorojenčki mater z napredovalo parodontalno boleznijo imajo nižjo porodno težo, pri starejših ljudeh s parodontalno boleznijo pa so pogostejše pljučnice in kronična pljučna obolenja.

ZDRAVLJENJE PARODONTALNE BOLEZNI

Z vzpostavitvijo ustrezne ustne higiene in profesionalno odstranitvijo plaka, zobnega kamna ter ostalih mehanskih ovir, ki omogočajo zadrževanje zobnih oblog (previsne plombe, previsni robovi protetičnih nadomestkov), se gingivitis popolnoma pozdravi in ne pušča trajnih poškodb na obzobnih tkivih.
Pri parodontitisu pa se vnetju dlesni pridružijo tudi poškodbe ostalih obzobnih tkiv (zobnega cementa, pozobnice in čeljustne kosti), ki so trajne in jih tudi z ozdravitvijo vnetja ne moremo več vrniti v prvotno oziroma normalno stanje.
Če glede na anamnezo, klinični pregled obzobnih tkiv in rentgensko analizo zobozdravnik postavi diagnozo parodotntitis, se zdravljenje prične z oralno-higiensko fazo (vzročno ali začetno zdravljenje). Namen začetnega zdravljenja je zmanjšati količino bakterijskega plaka, ki je glavni vzrok za nastanek parodontitisa, in s tem zamanjšati vnetje. S pomočjo ultrazvočnih, zvočnih instrumentov ali v zadnejm času tudi laserja, v lokalni anesteziji odstranimo biofilm in trde konkremente (zobni kamen) s površine zoba nad dlesnijo in iz obzobnih žepov, z ročnimi instrumenti pa površine korenin zagladimo (t.i. postopek luščenja in glajenja korenin). Odstranimo tudi vse mehanske ovire, ki omogočajo zadrževanje zobnih oblog. Paciente poučimo o oralnohigienskih postopkih in tekom zdravljenja spremljamo njihovo pravilno izvajanje, saj je leto odločilnega pomena za dolgoročno ohranitev zdravja obzobnih tkiv. Dva do tri mesece po začetnem zdravljenju opravimo kontrolni pregled. Če kljub temu vnetje perzistira, sledi druga, kirurška faza zdravljenja, s katero zmanjšajmo ali odstranimo obzobne žepe in s tem vzpostavimo pogoje za dosledno izvajanje ustne higiene. Pacienti z nezadostno in nepravilno ustno higieno niso primerni za kirurški poseg. Med kirurškim posegom, ki poteka v lokalni anesteziji, dlesen odmaknemo od zobne korenine, s površine korenine mehanično odstranimo zobni kamen, bakterijski biofilm, odmrti cement, obzobni žep pa nekoliko zmanjšamo. Včasih tudi preoblikujemo kost, na površino korenin ali v kostne v žepe pa lahko vstavimo snovi, s katerimi skušamo vzpostavit ponovno povezavo zoba z obzobnimi tkivi in doseči delno obnovo kosti. Tri mesece po začetnem zdravljenju ponovno napravimo kontrolni pregled. Izmerimo globine sondiranja in ocenimo aktivnost vnetja, ki se kaže s krvavitvijo pri sondiranju. Tudi po vzročnem in korektivnem zdravljenju parodontitisa ob posameznih zobeh običajno še vedno ostanejo plitvi obzobni žepi. Zato kirurškemu zdravljenju sledi tretja faza zdravljenja, t.i. vzdrževalno zdravljenje, ki je integralni del zdravljenja in ga je potrebno izvajati doživljensko. Cilj podpornega zdravljenja je na mestih s povečano globino sondiranja z ustrezno pogostim odstranjevanjem bakterijskega biofilma preprečiti ponovitev vnetnega procesa in s tem nadaljnjo razgradnjo obzobnih tkiv. To je potrebno izvajati, tudi če zobni kamen ni prisoten in je ustna higiena odlična. Običajno se izvaja v trimesečnih do polletnih intervalih.
Higiensko fazo in vzdrževalno zdravljenje izvaja splošni zobozdravnik oziroma ustni higienik, kirurško zdravljenje pa specialist parodontolog.

POMEN USTNE HIGIENE

Dobra ustna higiena je učinkovita zaščita pred parodontalno boleznijo. Pri pacientih z napredovano parodontalno bolezen samo s skrbno ustno higieno te ne moremo pozdraviti, je pa eden od osnovnih terapevtskih ukrepov, ki prepreči napredovanje bolezni. Učenje pravilnih postopkov ustne higiene in motivacija za njihovo izvajanje je tako neobhodni del zdravljenja pacientov s parodontalno boleznijo.
Bakterijske zobne obloge (plak) sestavljajo skupki bakterijskih kolonij (biofilm), ki se čvrsto pritrjujejo na površino zoba in rob dlesni, tako da in jih niti curek vodne prhe ne odstrani. Plak najučinkoviteje odstranimo mehansko. Glavni pripomočki pri tem so zobna ščetka in zobna nitka ali medzobne ščetke.
Zobna ščetka naj ima mehke, najlonske ščetine z zaokroženimi konicami. Pretrda in neustrezno pristrižena vlakna lahko poškodujejo prirastišče dlesni in tudi trda zobna tkiva. Ročaj in glava ščetke morata biti primerna starosti uporabnika in velikosti ust. Priporočljivejša je ščetka z manjšo glavo, vendar je učinkovitost ščetkanja odvisna bolj kot od oblike ščetke in tehnike čiščenja od spretnosti uporabnika in časa, ki ga ščetkanju namenimo. Za učinkovito odstranitev zobnega plaka je potrebno ščetkati 2 krat dnevno po 2 minuti. Kljub prepričanju, da si zobe čistimo dovolj učinkovito in dovolj časa, je bilo ugotovljeno, da si večina odraslih ščetka zobe le 30-60 sekund dnevno.
Obstajajo številne tehnike čiščenja zob (vertikalna, krožna, Bassova, Stillmanova). Tehnika ščetkanja so enako učinkovite, če so pri tem vse ploskve zob očiščene sistematično in natančno. Še tako temeljito ščetkanje, niti električna zobna ščetka, pa ne očistijo prostorov med zobmi. Zato je njihovo čiščenje neobhodno potrebno. Izvaja naj se enkrat dnevno, pri čemer ni pomembno kdaj, važno je, da je opravljeno kvalitetno. Pri osebah z lastnimi zobmi in zdravimi obzobnimi tkivi je priporočljiva uporaba zobne nitke, pri osebah s parodontalno boleznijo, kjer so prostori med zobmi širši, ali če so v ustih prisotni mostički ali nesnemni ortodontski pripomočki, pa je čiščenje enostavnejše in učinkovitejše z uporabo medzobnih krtačk različnih velikosti ali s posebnimi, za tako tehniko čiščenja prirejenimi, nitkami. Mesta, kjer se pri ščetkanju pojavi krvavitev, moramo očistiti še posebej natančno. Električno zobno ščetko priporočamo tistim, ki zaradi telesne ali duševne prizadetosti ali nespretnosti ne morejo izvajati pravilne ustne higiene.
Zobna pasta ima predvsem kozmetični učinek. Omogoča lažje drsenje ščetke in ustvarja svež zadah. Pomembna je vsebnost abrazivnih sredstev v pasti; delci naj bodo mehkejši kot sklenina, da ne poškodujejo trdih zobnih tkiv. Nekatere paste vsebujejo dodatke, npr. fluoride, ki preprečujejo nastanek zobne gnilobe, paste z dodatki kalijevih in stroncijevih soli pa lajšajo težave pri preobčutljivih zobeh in skelenju. Ostali dodatki v pastah so praktično brez terapevtskih učinkov.

Parodontalna bolezen je zelo razširjena bolezen, ki jo povzročajo bakterije, ki se kopičijo na zobeh in dlesni. Eden prvih znakov vnetje je krvavitev iz dlesni, zato je nikakor ne smemo spregledati. Z vsakodnevnim pravilnim vzdrževanjem ustne higiene in rednimi obiski pri zobozdravniku je mogoče ohraniti zobe tudi v visoko starost.

Ana Mikuž, dr. dent. med., spec. parodontologije
Zdravstveni dom Ljubljana, enota Bežigrad