Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Ileus je zapora črevesnega pretoka, ki je posledica mehanskega ali dinamičnega dejavnika. Najpogosteje do ileusa pride zaradi mehanskega vzroka, kot so na primer adhezije, strikture svetline črevesja, ki so posledica maligne ali vnetne bolezni, ukleščena kila, žolčni kamni itd. Ileusa glede na lokacijo zapore delimo na visoki in nizki ileus tankega črevesja ter na ileus debelega črevesja. V klinični sliki prevladuje absolutno zaprtje, močne in krčevite bolečine v trebuhu ter bruhanje. Za postavitev diagnoze je pomemben radiološki dokaz razširjenih črevesnih vijug. Glede na klinično sliko in radiološke preiskave je indicirana kirurška razrešitev. Ta je lahko sestavljena samo iz razrešitve stanja, ki je privedlo do ileusa, in mehanske izpraznitve črevesja ali pa zahteva obsežnejšo resekcijo črevesja. Ileus is an obstruction of bowel flux, which is caused by a mechanical or a dynamical obstruction. The most common reason for obstruction is mechanical, for example: adhesions, strictures of intestines caused by a malignancy or an inflammatory disease, incarcerated hernia, bile stone, etc. Regarding the location ileus is divided into a low and high ileus of the small intestine and into ileus of colon. Absolute constipation is the most important clinical finding. Patients also complain about strong, colicky pain in the abdomen and vomiting. Radiologic evidence of enlarged bowel loops is crucial for obtaining a diagnosis. Taking clinical picture and radiological imaging in the consideration a surgical intervention is often necessary. Sometimes surgical procedure consists only of simple adhesiolysis or other procedure that once again establishes the normal flow of bowel contents, combined with manual emptying of the colon. Because of the underlying disease, resection of the part of the intestine is sometimes necessary. 5

Ileus - zapora črevesnega pretoka


Človeška prebavila so kompleksen sistem organov, ki s pomočjo telesu lastnih, pa tudi sposojenih (bakterijskih) encimov razgrajuje zaužita živila in omogoča njihov privzem v telo. Prebavna pot se začne v ustih. Prvi korak prebave je žvečenje in mletje hrane na manjše, lažje prebavljive kose. Na oder pa že na samem začetku pridejo tudi prvi encimi. V slini so amilaze, ki prve začnejo cepiti povezave med dolgimi, kompleksnimi polisaharidnimi molekulami, kot je na primer škrob. Zaradi kratkotrajnega zadrževanja hrane v ustih encimi (tudi poznejše inaktivacije zaradi prenizkega želodčnega pH) nimajo niti približno dovolj časa, da bi polisaharide razgradili na velikosti, primerne za absorpcijo v telo. Grižljaj tako po nekaj sekundah zadrževanja v ustih pogoltnemo. Samo dejanje požiranja je hoteno. Od trenutka, ko hrana iz ustne votline vstopi v žrelo in sekundo ali dve kasneje v požiralnik, pa je njeno gibanje pogojeno z nehotenimi kontrakcijami mišičnine, ki so posledica vzdraženja in delovanja centra za požiranje v podaljšani hrbtenjači.
Požiralnik je približno 25 cm dolga mišična cev, ki skrbi za prenos hrane do želodca. Pri požiralniku se prvič srečamo s pomembnim pojmom peristaltičnega vala (peristaltične kontrakcije, peristaltike), ki omogoča premikanje bolusa hrane vzdolž prebavnega trakta. Peristaltični val nastane zaradi ritmičnega krčenja prečno in vzdolžno postavljene mišičnine v steni prebavil. Tako nastane usklajeno krčenje organa, ki pred seboj potiska požiralnikovo (ali kasneje) črevesno vsebino. Ta mora pri prehodu skozi požiralnik skozi dva sfinktra. Zgornji požiralnikov sfinkter, ki se relaksira (odpre) pod vplivom požiralnega refleksa, normalno preprečuje vstop zraka v prebavno pot. Spodnji požiralnikov sfinkter se relaksira zaradi delovanja vagalnega živčnega nitja, ki ga pred tem vzdraži potujoči kos hrane. Ta isti vagusni živec istočasno tudi spodbudi želodec k relaksaciji in tako olajša prehod hrane vanj. Zmanjšan tonus spodnjega požiralnikovega sfinktra ali njegovo neprimerno sproščanje sta pogosta razloga za pojav bolezni GERB (gastroezofagealna refluksna bolezen).
Želodec anatomsko razdelimo na tri regije: fundus* (dno), corpum (telo) in antrum (votlina). Od dvanajstnika ga loči pilorus (vratar), katerega naloga je preprečevati nekontroliran prehod želodčne vsebine v dvanajstnik. V želodcu se začnejo pomembni procesi prebave in tudi že absorpcije hranil, kontrakcije stene in mešanje želodčne vsebine pa omogočijo tudi nadaljnjo razgradnjo hrane na manjše koščke. Zaužite beljakovine se zaradi delovanja kislega okolja denaturirajo, kar omogoča lažjo prebavo na manjše peptidne molekule, ki jo izvaja želodčni encim pepsin. Peptidne molekule nato prehajajo v dvanajstnik, kjer se zgodi njihova dokončna razgradnja na molekule, ki jih naše telo lahko absorbira. Želodec je tudi mesto pričetka prebave lipidnih (maščobnih) molekul. Želodčna lipaza je tako kriva za razgradnjo približno 20 % vseh zaužitih maščob. Še pomembnejši pa je začetek procesa emulzifikacije*. Želodčna vsebina se po približno treh urah zadrževanja v želodcu izprazni v dvanajstnik (duodenum). Praznjenje želodčne vsebine je upočasnjeno, kadar so v dvanajstniku prisotne maščobe ali nizek pH (oba faktorja odražata, da je želodčna vsebina vanj vstopila dokaj pred kratkim).
Dvanajstnik je tisto mesto prebavne poti, kjer se srečajo do sedaj že delno prebavljene snovi z močnimi pankreatičnimi encimi, žolčnimi kislinami in bikarbonatnimi ioni (njihova naloga je nevtralizacija kisle želodčne vsebine, ki bi sicer onemogočala delovanje prebavnih encimov). Izločki trebušne slinavke in žolčne kisline se v dvanajstnik večinoma izločijo skozi skupno izvodilo, ki ga imenujemo papilla vateri. Trebušna slinavka izloča pankreatično amilazo, ki zaužite polisaharide razgradi na disaharide. Ti nato nadaljujejo svojo pot po tankem črevesju, kjer so na črevesnih celicah disaharidaze – encimi, ki omogočajo dokončno razgradnjo na monosaharide (glukoza, fruktoza, galaktoza), ki so jih črevesne celice sposobne absorbirati. Trebušna slinavka izloča tudi pet velikih skupin proteaz (encimov, ki so sposobni razgrajevati beljakovine). V dvanajstnik se ti encimi izločijo v inaktivirani obliki, delovanje encimov, prisotnih na celičnih membranah, pa nato sproži verižno reakcijo njihove aktivacije. Manjše di- ali tripeptidne molekule ter posamezne aminokisline se nato absorbirajo v tankem črevesju. Pod vplivom žolčnih kislin, ki se v dvanajstnik izločijo iz žolčnika in jeter, se nadaljuje proces emulzifikacije, ki nato pankreatični lipazi omogoči razgradnjo zaužitih maščob. Večina enostavnejših maščob (monogliceridov), holesterola in prostih maščobnih kislin nato obdana z žolčnimi kislinami potuje po tankem črevesju, kjer se tudi absorbirajo. Do sredine jejunuma (prvega dela tankega črevesja) se absorbira večina maščob, v zadnjem delu ileuma (drugega dela tankega črevesja) pa se reabsorbirajo preostale žolčne kisline, ki se preko krvi vrnejo v žolčnik. Dvanajstnik je tako tisti del prebavne poti, kjer svoje delovanje začnejo vsi najpomembnejši prebavni encimi oz. stečejo vsi najpomembnejši procesi prebave zaužitih hranil. V naslednjih treh do petih metrih tankega črevesja se nato absorbira večina zgoraj omenjenih snovi.
Preostanek snovi, ki vstopi v debelo črevo (kolon), je namenjen izločanju. Tej snovi lahko sedaj rečemo feces oz. blato. Ta je ob prihodu v začetni del debelega črevesa še bogat z vodo. Da bi preprečili njene pretirane izgube, predvsem v distalnem delu kolona poteka reabsorpcija vode. Trše blato nato vstopi v rektum (danko), kjer je shranjeno do trenutka iztrebljanja.
Na prebavne procese pomembno vplivajo organsko stanje prebavne cevi, hormoni, delovanje živčnega sistema, hrana, zdravila ali druge substance, ki jih zaužijemo, pa tudi telesna aktivnost, stres, starost itd. Čeprav je zaradi velikih razlik med posamezniki težko natančno določiti, kaj je normalno odvajanje blata, so se vseeno uveljavila nekatera priporočila, ki nam lahko pomagajo narediti obisk stranišča prijetnejši. Hrana, bogata z vlakninami, ob zadostni hidriranosti telesa pomaga pri formiranju mehkejšega in bolj konsistentnega blata. Na odvajanje blagodejno vpliva tudi telesna aktivnost. Marsikomu s težavami pri odvajanju lahko pomaga tudi »straniščna higiena«, odvajanje blata vedno ob enakem času in mestu.

ILEUS

Ileus je popolna (ali izrazita) mehanska ali funkcionalna zapora pretoka črevesne vsebine, ki se kaže s tipično klinično sliko.1 Sinonim za ileus je intestinalna obstrukcija oziroma z lepšim slovenski izrazom: črevesna zapora. Pri bolniku je zaradi različnih mehanskih ali funkcionalnih razlogov onemogočen prehod črevesne vsebine preko neke točke zožitve. V ospredju bolezni je absolutna konstipacija (zaprtost), kar pomeni, da bolniki ne odvajajo niti plinov. Črevesne vijuge se pred točko zožitve zaradi nabiranja plinov in tekočin močno razširijo, medtem ko za zaporo kolabirajo. Zastala črevesna vsebina omogoči obilen razrast črevesnih bakterij. Te med svojim življenjskim ciklom proizvajajo različne toksine, ki škodljivo delujejo na lokalno cirkulacijo in pri dalj časa trajajoči bolezni močno pripomorejo k razvoju večorganske odpovedi.
Večinoma so razlogi za razvoj črevesne zapore mehanski. Poznamo pa tudi funkcionalni ileus, kjer pride do spazma ali paralize črevesja zaradi presnovnih motenj, lokalnega toksičnega ali ishemičnega draženja ter postoperativno. Pri 40 % mehanskih ileusov gre za zaporo, ki je posledica zarastlin (adhezij) črevesnih vijug na sosednje organe, vijuge ali trebušno mreno, ki z notranje strani obdaja trebušno votlino. Adhezije so skoraj vedno posledica prejšnje operacije v trebušni votlini in lahko nastanejo kot posledica vnetnega odgovora telesa na kirurško intervencijo (anastomoze, rane, deserozacija itd.), področja ishemije ali tuj material. Možen vzrok nastanka zarastlin je tudi vnetje v trebušni votlini (peritonitis). 15 % primerov se razvije zaradi zapore svetline črevesja, ki je posledica razrasta malignega tumorja. Nadaljnjih 15 % primerov se razvije zaradi zožitve (strikture) črevesne sluznice, ki lahko nastane pri vnetni bolezni črevesne stene (kot je na primer Crohnova bolezen). Drugi možni vzroki za nastanek ileusa so ukleščena kila (12 %), zapora zaradi fekalne impakcije (8 %), žolčni kamni, volvulus*.
Glede na mesto zapore črevesja ločimo obstrukcijo tankega (kjer obstrukcijo nadaljnje delimo na visoko ter nizko) in debelega črevesa. Od lokacije zapore je močno odvisna klinična slika. Bolnik z visoko zaporo na nivoju tankega črevesja bo že kmalu v poteku bolezni močno bruhal, posledično se mu bodo hitro razvili znaki dehidracije, znaki napihnjenosti (ki nastanejo kot posledica močno razširjenih črevesnih vijug) pa bodo manj izraženi. Če se ta zapora pojavi nekoliko nižje na tankem črevesu, bo bolnik tožil predvsem zaradi hudih, krčevitih bolečin popka, bolj bodo izraženi simptomi in znaki dilatiranih črevesnih vijug, bruhanje pa se pojavi šele nekaj kasneje. Pri zapori na nivoju debelega črevesja je v ospredju napihnjenost, ki se pojavi zgodaj v poteku bolezni. Bolečine, ki se pojavljajo v spodnjem delu trebuha, niso tako izrazite, tudi bruhanje in dehidracija se pojavita dokaj pozno. Za bolečino pri ileusu je značilno, da s časom izgublja svojo krčevito naravo in postaja vedno bolj difuzna in mila, vse do točke, ko popolnoma preneha. Pri kliničnem pregledu bolnika je treba biti pozoren na znake črevesne obstrukcije s strangulacijo (zadrgnjenje črevesja s prekinitvijo krvnega obtoka), ki je v primerjavi s tisto brez strangulacije dosti nevarnejša in zahteva hitro kirurško razrešitev. Bolnik, ki toži za hudo, nepojenjajočo bolečino, ima na dotik občutljiv in rigiden trebuh ali pa kaže znake šoka, je klinično zelo sumljiv. Dodatno poveden je tudi povišan laktat (lahko tudi levkocitoza ali levkopenija) pri bolniku, ki govori v prid ishemični poškodbi črevesja.
Pri diagnozi ileusa si poleg klinične slike pomagamo tudi z rentgenskim slikanjem trebušne votline, kjer lahko opazimo močno razširjene črevesne vijuge in pojav tekočinskih nivojev. Med laboratorijskimi preiskavami krvi lahko izstopajo znaki dehidracije bolnika, kot je povišana sečnina in hematokrit. Pri bolniku je treba biti pozoren tudi na stanje elektrolitov in acido-bazno ravnotežje, saj sta ti zaradi zadrževanja in izgubljanja tekočine v črevesno svetlino lahko ogroženi.
Zdravljenje ileusa se vedno začne konzervativno. Bolnik prejme nazogastrično sondo in klistir, katerih namen je razbremeniti prebavni trakt. Glede na klinično sliko in radiološke preiskave se nato kirurgi odločajo, ali bolnik kandidira za takojšnje kirurško zdravljenje ali bi se stanje lahko izboljšalo tudi ob konzervativnem zdravljenju. Pri močno napihnjenem črevesju, kjer je nevarnost predrtja (perforacije) in posledičnih komplikacij velika, in pri stranguliranem črevesju se odločijo za takojšnjo kirurško intervencijo. Glede na vzrok ileusa in stanje črevesja poznamo več tipov operacij. Če je črevesje še vitalno, navadno zadošča odstranitev vzroka ileusa (adhezioliza, razrešitev volvulusa, notranje ali zunanje kile itd.) in mehansko izpraznjenje črevesja. Kadar je ileus posledica malignega tumorja, je treba opraviti obširnejšo resekcijo črevesja po načelih onkološkega zdravljenja. Pri strikturah, ki niso posledica malignoma, zadošča nekoliko manj obsežna resekcija. Resekcija črevesja je nujna tudi pri ishemično močno poškodovanih vijugah. Glede na bolnikovo stanje se lahko operater odloči za konstrukcijo anastomoze*, ki poveže konca odreseciranega črevesja in takoj povrne celovitost prebavne poti. Kadar pa to ni mogoče, lahko izpelje del prebavne poti na trebušno steno v obliki stome.

  • *FUNDUS – v dobesednem prevodu iz latinščine pomeni dno, medtem ko v medicini izraz pomeni konkavno izbočenje ali dno, ki je najbolj oddaljeno od ustja organa.
  • *EMULZIFIKACIJA – proces, v katerem dobimo zmes tekočine in zelo drobnih kapljic neke v njej netopne količine. Tako pri procesu emulzifikacije, ki poteka v našem telesu, žolčne kisline, žolčne soli in fosfolipidi s svojim hidrofobnim delom obdajo maščobe, s svojim hidrofilnim delom pa so obrnjene proti črevesni vsebini. Tako je omogočen lažji dostop pankreatičnih lipaz do maščob.
  • *VOLVULUS – zasuk črevesja, ki zaradi stisnjenja črevesne svetline in/ali žil vodi v okvaro cirkulacije in ileus.
  • *ANASTOMOZA – kirurška spojitev prekinjenih cevastih organov.
Gašper Horvat, dr. med.
Literatura
  1. Slovenski medicinski slovar; Miroslav Kališnik in drugi; Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani in Inštitut za slovenski jezik Frana Ramovša; Ljubljana, 2002.
  2. Akutni abdomen; doc. dr. A. Tomažič, dr. med., Jan Grosek, dr. med.; Medicinski razgledi, 50. št., 273–287; Ljubljana, 2011.
  3. Kirurgija; V. Smrkolj et al.; Grafika Gracer; Celje, 2014.
  4. Bailey & Love`s Short practice of surgery, 27th edition; N. S. Williams et al; CRC Press; Boca Ranton, FL, USA, 2018.
  5. Phsyiology, 5th ed.; Linda S. Costanzo; Saunders Elsevier; Philadelphia, USA, 2014.