Akutni abdomen zajema vsa nenadno nastala obolenja trebušnih organov, ki se kažejo s hudo bolečino v trebuhu. Večina bolnikov s klinično sliko akutnega abdomna potrebuje nujno kirurško zdravljenje. V sodobni kirurgiji se kot prednostna metoda uporablja minimalno invazivna laparoskopska operativna tehnika, ki ima veliko prednosti pred klasičnimi operativnimi tehnikami. Med najpogostejše operacije pri klinični sliki akutnega abdomna spadajo laparoskopska odstranitev vnetega slepiča, laparoskopska odstranitev vnetega žolčnika, laparoskopska odstranitev zunajmaternične nosečnosti in korekcija ukleščene kile. Acute abdomen is a condition presenting with a sudden, severe abdominal pain that usually requires urgent surgical treatment. The preferable operative technique used in treatment of acute abdomen is laparoscopic surgery. Laparoscopic surgery is a minimally invasive technique that is used to diagnose or treat numerous medical conditions such as appendicitis, cholecystitis and ectopic pregnancy. 3

Kirurško zdravljenje akutnega abdomna


Akutni abdomen zajema vsa nenadno nastala obolenja trebušnih organov, ki se kažejo s hudo bolečino v trebuhu, bruhanjem, znaki draženja trebušne stene in splošno prizadetostjo posameznika. Večina bolnikov s klinično sliko akutnega abdomna potrebuje nujno kirurško zdravljenje, ki ga ni moč predhodno načrtovati. Diagnostika obolenja mora biti hitra in učinkovita.
Bolnik z nenadno nastalo in hudo bolečino v trebuhu je navadno napoten na pregled v urgentno kirurško ambulanto, naknadno po presoji kirurga pa včasih tudi k urologu ali ginekologu za izključitev urogenitalnih vzrokov bolečine oziroma težav.
Po opravljeni diagnostiki sledi odločitev o zdravljenju bolnika. Kot že omenjeno, večina bolnikov s klinično sliko akutnega abdomna potrebuje operativno zdravljenje. Vrsta in način operacije sta odvisna predvsem od narave bolezni in tudi znanja kirurga.
Pred operativnim posegom zdravnik bolniku razloži naravo njegove bolezni in možne načine zdravljenja. Opiše mu, kako bo operacija potekala, približen časovni okvir le-te, kako poteka okrevanje po operaciji, možne zaplete med operacijo in po njej ter zdravstvene posledice, če se operacija ne izvede. Zdravnik in bolnik skupaj podpišeta soglasje za operativni poseg, ki vsebuje glavne podatke bolnika ter ime in priimek lečečega zdravnika. Pomembno je, da zdravnik bolniku razloži naravo operativnega posega na način, ki ga ta razume. Včasih sta razlaga in podpis soglasja s strani bolnika onemogočena zaradi stanja bolnika (npr. ob izgubi zavesti). Takrat se operativni poseg z morebitnimi zapleti razloži sorodniku oziroma osebi, ki bolnika spremlja. Ta s podpisom tudi zagotavlja, da povedano razume in se strinja z zdravljenjem bližnje osebe. Podobno soglasje se pred operacijo podpiše tudi z anesteziologom.

LAPAROSKOPSKA KIRURGIJA

V operativnem zdravljenju akutnega abdomna se danes večinoma uporablja laparoskopska kirurgija, redkeje tudi klasične kirurške tehnike. Laparoskopija je minimalno invazivna metoda, s katero si je mogoče neposredno ogledati notranjost trebušne votline. Lahko je diagnostična metoda, kadar narave bolezni ni mogoče ugotoviti z manj invazivnimi preiskavami, ali terapevtska metoda, kadar z laparoskopijo odstranimo vzrok težav pri bolniku.
Operacija vedno poteka v splošni anesteziji, bolnik leži na hrbtu. Po pripravi operativnega polja se skozi majhen rez v področju popka vstavi posebna igla, preko katere se trebušno votlino napolni s plinom. S tem dosežemo, da se črevo in drugi organi trebušne votline odmaknejo od trebušne stene, ter tako zagotovimo večjo varnost in boljšo preglednost med posegom. Kadar je trebušna votlina zadostno napolnjena s plinom, odstranimo iglo in skozi isti rez vstavimo kamero s svetlobnim virom, ki nam omogoča pregled trebušne votline in hkrati prenos slike na zaslon. Pod optično kontrolo nato skozi manjše reze na koži v trebušno votlino vstavimo še dodatne inštrumente, ki jih potrebujemo med operacijo. Ob koncu operativnega posega odstranimo optiko, delovne inštrumente in plin. Kožo zašijemo s šivi, nato sledi prebujanje bolnika s strani anesteziologa. Vnetje slepiča je eno od najpogostejših vnetij v trebušni votlini ob klinično razviti sliki akutnega abdomna. Pojavlja se v vseh življenjskih obdobjih, najpogosteje pa pri mladostnikih.
Slepič je 6 do 10 cm velik izrastek na začetku debelega črevesa. Vzrok za njegovo vnetje je navadno zapora njegove svetline, kar draži sluznico slepiča in povzroči večje izločanje sluzi. Slepič postane otekel, zaradi povišanega tlaka v svetlini slepiča pride do stisnjenja žil, kar ima za posledico zmanjšan pretok krvi v slepič, poškodbo njegove stene in vdor bakterij. Če tako vnetega slepiča ne operiramo, pride do perforacije njegove stene, vnetje pa se razširi po celotni trebušni votlini.
Bolnik z vnetjem slepiča navadno toži o nenadno nastali, difuzni bolečini v trebuhu, ki jo sprva težko omeji na določeno mesto. Sčasoma postane bolečina lokalizirana, bolnik lahko pokaže točno mesto bolečine. Pri akutnem vnetju slepiča se bolečina navadno kaže v spodnjem, desnem kvadrantu trebuha.
Poleg bolečine so pri bolniku lahko prisotni bruhanje, odvajanje tekočega blata in povišana telesna temperatura. V laboratorijskih preiskavah krvi so lahko povišani vnetni parametri. Diagnozo postavimo z ultrazvočno preiskavo, računalniško tomografijo trebuha (CT) ali magnetnoresonančnim slikanjem (MR).
Zlati standard za operativno zdravljenje vnetja slepiča je laparoskopska odstranitev slepiča. Včasih je zaradi oteženega pristopa v trebušno votlino ali obsežnega vnetja v trebušni votlini treba vanjo vstopiti po klasični, odprti metodi. Taki operaciji pravimo laparotomija, kjer skozi nekaj centimetrov velik rez v trebušni steni odpremo trebušno votlino in odstranimo vnet slepič.

VNETJE ŽOLČNIKA

Med pogoste vzroke akutnega abdomna spada tudi vnetje žolčnika. Žolčnik je votel organ, ki leži pod jetri in je namenjen shranjevanju žolča, ki ga proizvedejo jetra. Žolč, ki se sprosti v črevo, je pomemben predvsem za prebavo maščob. Vnetje žolčnika je največkrat posledica žolčnih kamnov. Žolčni kamni povzročijo zaporo njegove svetline in podobno kot pri vnetju slepiča tudi pri vnetju žolčnika zapora njegove svetline privede do vnetja.
Bolnik z vnetjem žolčnika toži o nenadno nastali bolečini v zgornjem desnem kvadrantu trebuha oziroma pod desnim rebrnim lokom. Prisotni so lahko tudi slabost, bruhanje in povišana telesna temperatura. Diagnozo postavimo z laboratorijskimi preiskavami krvi ter slikovnimi preiskavami, kot sta ultrazvok in CT trebuha. Vnetje žolčnika zdravimo večinoma z laparoskopsko odstranitvijo žolčnika. Ob hudem vnetju in slabi preglednosti struktur med laparoskopijo pa je včasih treba v trebušno votlino vstopiti tudi po klasični, odprti metodi, z večjim prečnim rezom na koži trebuha pod desnim rebrnim lokom.

KILA ALI HERNIJA

Kila ali hernija je izbočenje trebušnih organov skozi defekt v trebušni steni zaradi oslabljenih mišic oziroma vezivnih struktur. Povišan tlak v trebušni votlini ob kroničnem kašlju, dvigovanju bremen ali ob napenjanju med odvajanjem blata lahko sčasoma povzroči razmik oslabelih struktur trebušne stene in s tem izbočenje kile. Tako izbočena kila lahko vsebuje črevo ali maščobno tkivo in je vidna kot oteklina v različnih predelih trebušne stene; največkrat se pojavi v dimljah ali modniku pri moških. Navadno lahko kilo s pritiskom potisnemo nazaj v trebušno votlino. Kilo, katere s potiskom ne zmoremo postaviti na prvotno mesto in pri kateri je prisotna nenadna, huda bolečina, imenujemo ukleščena kila. Predstavlja urgentno stanje, saj obstaja velika možnost poškodbe ukleščenih črevesnih struktur. Prekrvitev ukleščenega črevesa je namreč prekinjena, zaradi česar sčasoma pride do odmrtja dela črevesa in vnetja, kar lahko vodi do sepse in smrti bolnika.
Bolnik z ukleščeno kilo poišče nujno medicinsko pomoč zaradi hude, nenadno nastale bolečine v področju že znane kile. Poleg hude bolečine so lahko prisotni še simptomi bruhanja, povišane telesne temperature, zaprtosti ali odvajanja krvavega blata. Koža v področju ukleščene kile je pordela in na otip boleča. Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike ter po potrebi še z dodatnimi slikovnimi preiskavami (ultrazvok, CT trebuha). Potrebno je takojšnje operativno zdravljenje.
Kot operativno tehniko najpogosteje uporabljamo odprto korekcijo kile. Operacija poteka v splošni anesteziji. Pri tovrstni operaciji kirurg naredi rez v področju kile in ukleščeno črevo po preparaciji struktur potisne nazaj v trebušno votlino. Oslabljeno mišično steno nato učvrsti s šivi ter posebnimi sintetičnimi mrežicami, ki učvrstijo mišično steno in tako preprečujejo ponovni nastanek kile na tem mestu. Možna je tudi laparoskopska korekcija kile, ki pa se rutinsko manj uporablja, saj je poseg nekoliko bolj zapleten in potrebuje izkušenega kirurga. Prednost pred odprto korekcijo kile je hitrejše okrevanje.
Eden izmed najpogostejših ginekoloških vzrokov za akutni abdomen pri ženskah v rodni dobi je zunajmaternična nosečnost, kjer se oplojena jajčna celica ugnezdi izven maternične votline. Navadno oplojena jajčna celica potuje po jajcevodu v maternično votlino, kjer se ugnezdi. Zaradi različnih vzrokov (predvsem predhodnih vnetnih bolezni v medenični votlini), ki imajo za posledico okvaro jajcevodov, oplojena jajčna celica ni zmožna potovati do maternične votline in se ugnezdi v jajcevodu. V jajcevodu nato oplojena jajčna celica raste, širi njegovo svetlino ter nazadnje povzroči poškodbo jajcevoda in njegov razpok. To ima za posledico krvavitev v trebušno votlino, ki je za bolnico življenjsko ogrožajoča.
Ženske poiščejo nujno zdravniško pomoč zaradi nenadno nastale bolečine v trebuhu, ki se ji lahko pridružijo tudi vaginalna krvavitev in znaki šoka. Pomemben je podatek o izostanku mesečne menstrualne krvavitve. Diagnozo postavimo s pomočjo ginekološkega pregleda in ultrazvoka rodil. Stanje zdravimo z laparoskopsko odstranitvijo zunajmaternične nosečnosti, kadar pa je jajcevod zelo poškodovan, se odločimo tudi za njegovo odstranitev. Ob tako poškodovanem jajcevodu je verjetnost nastanka ponovne zunajmaternične nosečnosti velika, zato je njegova odstranitev smiselna.
Odločitev med klasičnim ali laparoskopskim pristopom za kirurško zdravljenje akutnega abdomna je odvisna od več dejavnikov. Vsekakor ima laparoskopija določene prednosti, zato se je poslužujemo, če je to le mogoče. Pri laparoskopskih posegih je okrevanje bolnika hitrejše, manj je bolečin po posegu ter manj vnetij operativnih ran. Hospitalizacija po laparoskopskih operacijah v povprečju traja 2 do 5 dni, odvisno od zahtevnosti operacije in potrebe po dodatnem antibiotičnem zdravljenju. Po operaciji se svetuje 1 do 2 tedna bolniškega staleža, kontrola pri kirurgu pa je predvidena 4 do 6 tednov po operaciji. V primeru težav se kontrola opravi prej. Pri operacijah s klasičnim pristopom je hospitalizacija daljša in traja teden ali dlje, prav tako je daljše tudi okrevanje.

Jani Muha, dr. med.
Banner Pulz

Več revij