Sodobni pristopi k vodenju kroničnih bolezni na daljavo

Arterijska hipertenzija (AH) in sladkorna bolezen (SB) tipa 2 sta vodilni kronični nenalezljivi bolezni, ki imata skupne dejavnike tveganja za njun razvoj in sta odgovorni za skoraj 70 % vseh smrti (1). Ocenjuje se, da ima AH 30–45 % odrasle populacije (1). SB tipa 2 je po drugi strani manj razširjena. V letu 2019 je bila njena prevalenca ocenjena na 9,3 % (2). Njuna prevalenca narašča s starostjo in je še posebej visoka v skupini starostnikov. Upoštevajoč trend staranja populacije se kljub zmožnosti uspešnega zdravljenja njuna pogostost vztrajno povečuje. Posledično ti globalni trendi predstavljajo veliko breme za zdravje prebivalstva in finančno breme za zdravstvene sisteme (1–3).
. Ob trendu naraščanja pogostosti kroničnih bolezni po drugi strani opažamo splošno pomanjkanje zdravstvenih delavcev na vseh ravneh zdravstvene oskrbe. Trenutno največje pomanjkanje opaža primarna raven, ki vodi večino bolnikov z AH in SB tipa 2. Odgovornost za vodenje bolnikov s SB tipa 2 se sicer razlikuje po regijah. Hkrati obravnave postajajo vse bolj kompleksne, zdravljenje pa čedalje bolj napredno in usmerjeno v potrebe vsakega posameznika. Zato je treba iskati nove načine, ki bodo naslovili zgornje ovire in preko različnih pristopov opolnomočili kronične bolnike (3).

MODEL INTEGRIRANE OSKRBE KRONIČNIH BOLEZNI

V zadnjih letih pri vodenju kroničnih bolezni govorimo o modelu integrirane oskrbe, ki ga opredelimo kot sklop dobro načrtovanih in organiziranih storitev, tako da so posamezniki deležni neprekinjene promocije zdravja, preprečevanja bolezni, diagnosticiranja, zdravljenja, obvladovanja bolezni, rehabilitacije in paliativne oskrbe na različnih ravneh in mestih oskrbe znotraj zdravstvenega sistema ter v skladu s svojimi potrebami v celotnem življenjskem obdobju (4, 5). Posameznik bi integrirano oskrbo opisal tako: »Moja oskrba je načrtovana z ljudmi, ki sodelujejo, da bi razumeli mene in mojega skrbnika, me nadzorujejo, usklajujejo in izvajajo storitve, da bi dosegli čim boljše rezultate« (4). V procesu integrirane oskrbe sodelujejo številni deležniki, prikazani na sliki 1.

Eden izmed najbolj razširjenih modelov integrirane oskrbe je model kronične oskrbe (6, 7), ki sestoji iz številnih med seboj prepletajočih se elementov:

• organizacija oskrbe, ki temelji na proaktivnem pristopu, ko so obiski vnaprej načrtovani in usklajeni med člani zdravstvenega tima,
• podpora samooskrbi,
• podpora odločanju, ki temelji na z dokazi podprtih smernicah,
• klinični informacijski sistem,
• programi (npr. v zdravstveno-vzgojnih centrih oziroma centrih za krepitev zdravja) in viri v skupnosti ter zdravstvene politike, ki podpirajo zdrav način življenja in promocijo zdravja ter zagovorništvo (npr. društva bolnikov, laični svetovalci in podobno),
• zdravstveni sistem, ki ustvarja kulturo kakovosti in varnosti.

V Sloveniji so v letu 2020 stanje implementacije integrirane oskrbe za AH in SB tipa 2 ocenili v ambulantah družinske medicine, kjer so ugotovili, da smo v Sloveniji uspešni pri prepoznavanju, zdravljenju in izobraževanju o AH in SB tipa 2, zaenkrat pa še premalo učinkoviti na področju podpore samooskrbi in samoodločanju ter na področju organizacije oskrbe (5). Raziskovalci kot eno izmed rešitev za pomoč samooskrbi in odločanju vidijo v spremljanju na daljavo – telemedicini (8). V sodobno obravnavo bolnikov z AH in SB tipa 2 se vpletajo različne metode spremljanja urejenosti krvnega tlaka in krvnega sladkorja, ki so predstavljene v nadaljevanju. Nekatere pa se uporabljajo tudi v sklopu telemedicine.

METODE MERJENJA KRVNEGA TLAKA

Avskultatorna metoda (sfingomanometrija)

Avskultatorna metoda merjenja krvnega tlaka z živosrebrnim sfingomanometrom in stetoskopom deluje na principu poslušanja Korotkovih tonov. Najprej napihnemo manšeto okrog pacientove roke, da zaustavimo cirkulacijo. Nato počasi popuščamo zrak iz manšete, dokler s stetoskopom ne slišimo ponovnega pretoka po arteriji. Avskultatorna metoda še vedno velja za zlati standard, a se v klinični praksi opušča zaradi praktičnih razlogov. Uporabna je v primerih, ko oscilometrična metoda odpove. Zaradi nezanesljivosti oscilometrične metode pri bolnikih z motnjo ritma jo še vedno uporabljamo pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (9).

Oscilometrična metoda z elektronskim merilcem krvnega tlaka

Oscilometrične naprave temeljijo na digitalni tehnologiji. Med meritvijo zaznajo vibracije v arterijski steni, ki se pretvorijo v električne signale. Merilnik jih nato prikaže v obliki digitalnega odčitka. Elektronski merilci v praksi nadomeščajo klasično metodo s sfingomanometrom, a se pojavljajo tudi merilci krvnega tlaka (npr. zapestni), ki niso enakovredni oscilometričnim merilnikom z manšeto. Merilniki morajo biti ocenjeni s standardiziranimi protokoli. Njihovo natančnost moramo redno preverjati s kalibriranjem v tehničnih laboratorijih, predvidoma na dve leti (9–11).

24-urno neinvazivno merjenje krvnega tlaka

Predstavlja zlati standard za oceno višine krvnega tlaka v kliničnem okolju, ko se odločamo o diagnozi arterijske hipertenzije ali preverjamo urejenost krvnega tlaka. S celodnevnim spremljanjem krvnega tlaka dobimo povprečje meritev krvnega tlaka v določenem obdobju, navadno v 24 urah. Merilnik je običajno nastavljen na meritve vsakih 15–30 minut. Pomembna so povprečja krvnega tlaka med preiskavo, podnevi in ponoči. Izmerjene vrednosti so v povprečju nižje od vrednosti v ambulanti. Diagnostični prag za hipertenzijo je ≥ 130/80 mmHg v 24 urah, kar ustreza vrednostim krvnega tlaka v ambulanti ≥ 140/90 mmHg (11).

Invazivno merjenje krvnega tlaka

Metoda se uporablja pri kritično ogroženih bolnikih v intenzivni terapiji in predstavlja metodo neposrednega merjenja krvnega tlaka z vstavitvijo arterijske linije. Je invazivna metoda, ki se sicer v drugih okoljih ne uporablja.

METODE MERJENJA KRVNEGA SLADKORJA

Za oceno vrednosti krvnega sladkorja uporabljamo različne metode, ki jih razvrstimo glede na to, kako invaziven poseg je potreben. Med invazivne metode uvrščamo odvzem venske krvi in določitev krvnega sladkorja iz kapilarne krvi s pomočjo elektronskih merilnikov. Med minimalno invazivne metode, ki doživljajo največji razcvet, uvrščamo senzorne sisteme za intermitentno spremljanje ravni glukoze v medceličnini. Med neinvazivne metode pa različne, zaenkrat še eksperimentalne metode, ki za oceno vrednosti krvnega sladkorja ne potrebujejo vzorca krvi.

Odvzem venske krvi

Določitev vrednosti krvnega sladkorja v venski krvi predstavlja zlati standard za oceno nivoja krvnega sladkorja. V sklopu diagnostike sladkorne bolezni uporabljamo tri standardizirane metode, ki potrebujejo odvzem venske krvi: določanje krvnega sladkorja na tešče, določitev glikiranega hemoglobina (HbA1c) ter vrednost krvnega sladkorja po izvedbi oralno glukozno tolerančnega testa. V sklopu spremljanja urejenosti krvnega sladkorja pa se poslužujemo zlasti prvih dveh (12, 13).
A) Vrednost krvnega sladkorja na tešče
Je najbolj preprosta in cenovno dostopna metoda, ki zahteva tešče stanje in je podvržena dejavnikom, ki vplivajo na dnevno nihanje krvnega sladkorja (npr. stres, akutno stanje). Meritev se izvaja na tešče vsaj 8 ur po zadnjem zaužitem obroku. Priporočljivo je, da se testi opravijo zjutraj, ko je oseba naspana, spočita in sproščena. Najboljši čas za odvzem vzorcev je med 7. in 10. uro zjutraj. Za sladkorno bolezen je diagnostična meritev na tešče ≥ 7,0 mmol/l v vsaj dveh vzorcih, odvzetih na različna dneva (12, 13).
B) Vrednost glikiranega hemoglobina
Glikiran hemoglobin (HbA1c) je metoda določanja urejenosti krvnega sladkorja, ki meri povprečno koncentracijo krvnega sladkorja v obdobju zadnjih treh mesecev. Rdeče krvne celice vsebujejo molekulo, imenovano hemoglobin. Ta veže kisik in ga oddaja celicam po organizmu. Sladkor v krvi se nepovratno veže na hemoglobin v vsej življenjski dobi rdeče krvne celice. Izvid HbA1c pokaže, kolikšen delež hemoglobina A1c, izražen v odstotku, ima vezan krvni sladkor. Zato je dober pokazatelj za urejenost krvnega sladkorja v daljšem obdobju, s tem pa tudi za urejenost sladkorne bolezni. Za sladkorno bolezen je diagnostična vrednost HbA1c ≥ 6,5 % v vsaj dveh vzorcih, odvzetih na različna dneva (12, 13).
C) Oralni glukozni tolerančni test
Oralni glukozni tolerančni test (OGTT) se uporablja za diagnostiko sladkorne bolezni in oceno motene tolerance za glukozo. Test izvajamo po vsaj treh dneh neomejenega uživanja ogljikovih hidratov (več kot 150 g ogljikovih hidratov dnevno). Izvajamo ga med 7. in 9. uro zjutraj po vsaj 8 in ne več kot 16 urah teščega stanja (pitje vode je dovoljeno). Preiskovanec zaužije 75 gramov glukoze, raztopljene v 250 do 300 ml vode, ki jo spije v 5 minutah. Prvi vzorec krvi vzamemo pred zaužitjem glukozne raztopine in drugega v 120. minuti po njem. Za sladkorno bolezen je diagnostična vrednost krvnega sladkorja v plazmi po 120 minutah od OGTT ≥ 11,1 mmol/l v vsaj dveh vzorcih, odvzetih na različna dneva. V primeru, da so vrednosti krvnega sladkorja 120 minut po OGTT v območju med 7,8 in 11,0 mmol/l, govorimo o moteni toleranci za glukozo (12, 13). V praksi za diagnozo SB rezultat OGTT kombiniramo z enim od zgornjih dveh testov.

Meritve krvnega sladkorja v kapilarni krvi z elektronskim merilnikom glukoze

Za določanje ravni glukoze v krvi večina bolnikov še vedno uporablja elektronske merilnike glukoze, ki so vse manjši, hitrejši in natančnejši. Bolniki v merilnik vstavijo testni listič in nanj nanesejo kapljo kapilarne krvi. Vzorec krvi pridobijo tako, da se z lanceto zbodejo v jagodico prsta na roki. Po nekaj sekundah se rezultat izpiše na zaslonu merilnika. Redno izvajanje meritev bolnikom omogoča, da sami sproti nadzirajo krvni sladkor, torej izvajajo samokontrolo. Vrednosti krvnega sladkorja iz kapilarne krvi na tešče so primerljive tistim v venski krvi. Medtem pa so kapilarne vrednosti izven obdobja teščosti za do 10 % višje iz kapilarne krvi v primerjavi z vensko krvjo (12–15).

Meritve krvnega sladkorja v medceličnini z uporabo senzorskega sistema za občasno ali neprekinjeno odčitavanje

Bolniki s SB, ki se zdravijo z več odmerki insulina dnevno, samokontrolo vse pogosteje izvajajo s pomočjo senzorskega sistema za intermitentno spremljanje ravni glukoze. S posebnim aplikatorjem si v podkožje vstavijo senzor, ki nato več dni neprestano meri raven glukoze v medceličnini. Vstavljeni senzor je povezan z manjšim oddajnikom na površini kože. Bolniki lahko raven glukoze neinvazivno preverijo večkrat dnevno s pomočjo čitalnika, ki ga enostavno približajo oddajniku. Na ta način vsakokrat dobijo vpogled tako v trenutno stanje kot tudi v trende spreminjanja ravni glukoze (12–15).
Sistemi za neprekinjeno odčitavanje se zaenkrat največ uporabljajo pri bolnikih s SB tipa 1 na insulinski črpalki, ki insulin neprestano dovaja v podkožje po posebni cevki. Senzorski sistem je lahko v veliko pomoč pri odmerjanju insulina. Delovanje insulinske črpalke v povezavi s senzorskim sistemom in ustreznim računalniškim algoritmom je tehnično vse bolj izpopolnjeno in usklajeno, vendar pa dovajanje insulina še ni povsem samodejno, zato bolniki za njihovo uporabo potrebujejo veliko znanja in izurjenosti (12–15).

NEINVAZIVNE METODE

Pri neinvazivnih metodah merjenja odvzem venske ali kapilarne krvi ni potreben. Kri nadomesti druga telesna tekočina, ki vsebuje glukozo, npr. urin, slina, pot, solze. Drug pristop predstavlja meritev ali analiza telesnih tkiv npr. kože, roženice ali bobniča z uporabo tehnologij, kot so bioimpedančna spektrometrija, iontoforeza, Ramanova spektroskopija, ultrazvok in termalna spektroskopija. Večina metod je še v raziskovalni fazi (16–18).

VSTOP TELEMEDICINE NA PODROČJE VODENJA KRONIČNIH BOLEZNI

Z razvojem sodobnih tehnologij v obravnavo kroničnih bolezni, kot sta AH in SB tipa 2, vpletamo tudi moderne pristope k vodenju pacientov. Enega izmed pristopov predstavlja telemedicina, s katero označujemo vse zdravstvene storitve, ki se izvajajo s pomočjo informacijsko-komunikacijske tehnologije na daljavo in kjer sta zdravstveni delavec in pacient fizično ločena. V ožjem pomenu je pojem telemedicine izoliran zgolj na diagnosticiranje in zdravljenje na daljavo. S pojmom telezdravje pa pomensko polje razširimo tudi na področje preventivne dejavnosti, izobraževanja in administrativnih storitev. V vsakdanji praksi pri obravnavi kroničnih bolnikov srečujemo tri različice telemedicine, ki jih nato kombiniramo za dosego čim boljšega kliničnega učinka (8, 19–21).
Namen telemedicine je bolnika opolnomočiti, da bo sposoben izvajati samokontrole in voditi svojo bolezen, posredno pa zmanjšati število poslabšanj in razbremeniti zdravstvene delavce (8). Samokontrola pomeni, da posameznik ali njegovi bližnji izvajajo meritve krvnega tlaka ali krvnega sladkorja (13). Samovodenje pa pomeni, da posameznik samostojno ukrepa na osnovi rezultatov samokontrole, kar je mišljeno zlasti v kontekstu odmerjanja enot insulina, sočasno pa tudi z možnostjo korekcije vseh konzervativnih ukrepov (prehrana, fizična aktivnost, adherenca pri jemanju zdravil) (13).

Telemedicina principa shrani in pošlji (asinhrona telemediicna)

Gre za osnovno podvrsto telemedicine, kjer obstaja asinhron kontakt med zdravnikom/zdravstvenim delavcem in bolnikom. Za področje AH in SB predstavljajo primer samomeritve krvnega tlaka ali krvnega sladkorja, ki jih bolnik opravi doma, nato pa meritve slika in jih pošlje po elektronskem mediju v ambulanto (20).

INTERAKTIVNE OBLIKE KOMUNICIRANJA (TELEKONZULTACIJE)

Gre za sinhrono dvosmerno komuniciranje na daljavo z uporabo informacijsko-komunikacijskih tehnologij z namenom diagnostičnega in terapevtskega ukrepanja. Primer za področje AH predstavlja posvet bolnika z zdravnikom, zatem ko je sporočil profil meritev krvnega tlaka, ali pa je zdravnik prejel odčitek 24-urnega merjenja krvnega tlaka in je potrebna sprememba terapije (8, 20).

TELEMONITORING KRVNEGA TLAKA in krvnega sladkorja

Predstavlja najnaprednejšo obliko telemedicine za spremljanje vitalnih ali drugih kliničnih parametrov, lahko tudi simptomov v realnem času na daljavo, kjer se uporabljajo izkušeni in umerjeni aparati in je možna hitra intervencija zdravnika. Po opravljeni meritvi se vrednosti avtomatsko prenesejo v telemedicinski portal, kjer jih pregleda telemedicinski koordinator in indicira nadaljnje ukrepe. V tujini so telemedicinski koordinatorji največkrat diplomirane medicinske sestre, ki bolnike vodijo po ustaljenih algoritmih in po potrebi ob iztirjenih vrednostih v obravnavo vključijo tudi zdravnike, ki nato svojo storitev dopolnijo še s posvetom na daljavo (8, 21). Ob vključitvi se bolniki primerno izobrazijo za rokovanje z moderno tehnologijo, hkrati pa jim je vseskozi na voljo tehnična podpora. Še vedno lahko normalno dostopajo do vseh ostalih zdravstvenih storitev.

KLINIČNA USPEŠNOST TELEMEDICINE IN USMERITVE ZA NAPREJ

Z vidika klinične učinkovitosti je najbolj učinkovita kombinacija telemonitoringa s telekonzultacijami, ki jih dodatno podkrepi edukacijska intervencija (8, 22–24). Izolirane intervencije niso učinkovite. V primerih, ko so AH dodatno vodili s pomočjo telemonitoringa, so v raziskavah po enem letu ugotavljali dodatno znižanje sistolnega krvnega tlaka za do 7,5 mmHg in diastolnega krvnega tlaka do 3 mmHg v primerjavi s standardno oskrbo, kar meji na klinično pomembno razliko. Pri bolnikih s SB tipa 2 pa so ugotavljali dodatno znižanje HbA1c za 0,5 %, kar je klinično pomembna razlika (22–24). Upoštevajoč rezultate raziskav se zaenkrat zdi smiselno vodenje AH in SB tipa 2 s telemonitoringom zgolj pri bolnikih s slabo adherenco, z močno iztirjenimi vrednostmi krvnega tlaka ali krvnega sladkorja, pri bolnikih z novoodkrito boleznijo in pri starejših polimorbidnih bolnikih. Potrebne so še nadaljnje raziskave za oceno dolgoročnih učinkov (25).

ZAKLJUČEK

Zdravstveni sistem v Sloveniji in po svetu se srečuje s trendom staranja populacije, povečevanjem deleža kroničnih polimorbidnih bolnikov, napredkom znanosti in razvoja v osebo usmerjene oskrbe, sočasno pa s pomanjkanjem zdravstvenih delavcev in slabšim dostopom do zdravstvene oskrbe. V prihodnje bomo morali iskati nove modele oskrbe kroničnih bolnikov, ki bodo uspeli zagotoviti visoko kakovost obravnave za vse bolnike, hkrati pa povezati vse deležnike na poti klinične oskrbe. Del odgovornosti za bolnikovo zdravje bomo preko opolnomočenja prenesli na bolnike, vodenje kroničnih stabilnih bolnikov ob pomanjkanju zdravnikov pa najverjetneje na diplomirane medicinske sestre z dodatnimi znanji in v sodelovanju z ožjim timom zdravnika. Telemedicina se ponuja kot ena od možnosti, a so trenutno še težave z njeno implementacijo v ustaljene klinične protokole, vprašljivo stroškovno učinkovitostjo, plačilom storitev in tudi problemom uporabe moderne tehnologije v skupini starostnikov. Zagotovo pa ima svoje mesto v modelu integrirane oskrbe in se bo razvijala še naprej.