Pri časovnem prikazu, kako so se razvijali znanje in načini zdravljenja v Sloveniji, tudi v odnosu do mednarodne stroke, bo prispevek orisal razvoj predvsem skozi perspektivo t. i. terciarne institucije, ki je v zdravstvu odgovorna za razdelovanje in usmerjanje stroke (Univerzitetna psihiatrična klinika oz. njena Enota za zdravljenje odvisnih od alkohola, EZOA). Pri razvoju stroke so sicer desetletja sodelovali tudi terapevti iz drugih psihiatričnih bolnišnic, socialnih centrov in društev, ki so skupaj z EZOA več desetletij sodelovali na rednih strokovnih srečanjih ter kreativno oblikovali svoje programe zdravljenja in obravnav.
PRVO OBDOBJE
Razvoj zdravljenja odvisnosti od alkohola v Sloveniji, ki se je začelo razvijati na prehodu iz poznih šestdesetih v sedemdeseta leta 20. stoletja s posameznimi poskusi nekaterih psihiatrov, je na začetku sedemdesetih let izhajal iz prvega sistematičnega programa zdravljenja v okviru Centra za zdravljenje alkoholizma na Škofljici. Ta je nastal na vzpodbudo in v okviru Psihiatrične klinike v Ljubljani. Hudolin, hrvaški socialni psihiater, je v tedanji skupni državi v šestdesetih letih na Hrvaškem začel s prvimi programi zdravljenja. V svojem modelu je poudaril, da sprememb v odvisniškem življenjskem stilu ni mogoče doseči izven pacientovega biosocialnega sistema. V obravnavo odvisnosti je začel zato vključevati tudi družinske člane odvisnega človeka. S Hudolinovim modelom se je seznanil slovenski psihiater Rugelj1, ga prenesel kot osnovo in nato skupaj s tedanjimi terapevti – sodelavci centra na Škofljici program pomembno nadgradil. To je bil bistven premik od dotakratnega nekakšnega terapevtskega pesimizma psihiatrije in psihoterapije glede od alkohola odvisnih ljudi, saj ni bilo jasne in utemeljene zamisli, kaj z njimi. V programu centra so bile metode, ki se dotlej v slovenski psihiatriji niso uporabljale ali pa ne tako sistematično (oziroma so vstopile kasneje), kot so vsakodnevna skupinska terapija, muzikoterapija, terapevtska skupnost, sistematično vključevanje svojcev, spodbujala se je telesna aktivnost, praviloma se je vzpostavil stik z delovnim okoljem (to v spremembi družbenega sistema v devetdesetih z večanjem poudarka na pravici do pacientove zasebnosti in ob manjšem interesu zaposlovalcev za rehabilitacijo odvisnih zaposlenih ni bilo več umestno, je bil pa zelo učinkovit način za motivacijo za zdravljenje delovno aktivnih, še dovolj zdravih moških), organizirana je bila podaljšana obravnava oz. članstvo v klubih, predvsem pa se je končno oblikovalo razumevanje potrebe, da se kot osnova za zdravljenje vzpostavi in vzdržuje abstinenca od alkohola in drugih psihotropnih snovi. Klubi zdravljenih alkoholikov so bili s podporo udejanjanju zdravega življenjskega sloga za cele družine ob vzdrževanju abstinence od alkohola izjemen uspeh socialne psihiatrije in psihosocialnega svetovanja ter široko porazdeljeni po celi Sloveniji (proti koncu devetdesetih let ob razvijanju heterogene terapevtske ponudbe v drugačnem družbenem sistemu pa so v velikem delu Slovenije žal izzveneli). Zelo škoda je, da takratni terapevti tega uspeha niso ovrednotili v kakšni od mednarodnih vplivnih revij, ker bi na tak način imeli zgodovinsko priznano vlogo na svetovni ravni.
PREHOD MED PRVIM IN DRUGIM OBDOBJEM
Med sedemdesetimi in osemdesetimi leti so se med slovenskimi strokovnjaki glede načina zdravljenja začela kazati nasprotja, kako bi bilo prav razvijati ta del stroke. Take dileme nikakor niso bile značilne le za Slovenijo, ampak so se v našem okolju neko obdobje izkazovale pretirano osebno in strastno, namesto z ustrezno profesionalno distanco (verjetno zato, ker je bila stroka takrat še premlada in premalo razdelana, da bi bilo možno z dokazi nedvoumno argumentirati). Tudi v svetovnem merilu je bilo namreč treba postati in razmisliti, kako naprej po začetni zagnanosti. Ob iskanju načinov, kaj terapevtsko deluje na od alkohola odvisne ljudi, so sredi 20. stoletja svetovalci na področju odvisnosti v svetu namreč razvili poseben stil zelo direktne verbalne konfrontacije z odvisnimi ljudmi, torej z direktnim soočanjem z odvisnostjo in škodo, ki so jo naredili. Ta stil je bil dramatičen zasuk glede na dotedanji terapevtski jezik in izziv dotedanjim vrednotam psihoterapije (ki so sicer takrat negovale ustrezen slog terapevtske komunikacije in odnosa, niso pa razumele narave odvisnosti). Izkazala se je potreba po nujni redefiniciji in združitvi ustreznih delov nasprotujočih si mnenj. Vsi glavni svetovni modeli zdravljenja so ob prehodu iz osemdesetih v devetdeseta napravili prehod iz trdega soočanja odvisnih pacientov v spoštljivo raziskovanje razlik med njihovimi izjavami in dejanskim vedenjem s spodbudo k motivaciji ter z aktivacijo v spremembe. Stroka odvisnosti od alkohola je tako jasno razumela, da del svetovalnega in psihoterapevtskega zdravljenja odvisnosti ni le spoštljiv, razumevajoč, potrpežljiv (empatičen) in spodbuden terapevtski odnos, ampak tudi sočasno oblikovanje določenih terapevtskih meja in pričakovanj glede dejanske spremembe vedenja ter objektivizirano sledenje abstinenci oz. treznosti.
Tako smo končno v stroki spet ujeli misel Carla Rogersa, da sram in ponižanje spodbujata nespremembo (alkoholizem pa je tako in tako znano in aktualno dokazano najbolj stigmatizirana duševna motnja). To bazično izhodišče so v prehodu med devetdesetimi in začetkom stoletja med drugim potrdile izjemno obširne raziskave s področja zdravljenja odvisnosti, katerih izsledki so postali del filozofije zdravljenja tudi v Sloveniji. Te raziskave so tudi potrdile smiselnost po ponudbi več različnih pristopov odvisnih ljudi k spremembi (heterogenost). Raziskava MATCH je primerjala uspešnost treh različnih terapevtskih pristopov in ugotovila, da ne moremo vnaprej zagotovo vedeti, kateri tip programa bo najprimernejši za kakšnega pacienta, in da je potrebna terapevtska heterogenost oziroma stimulacija z različnimi terapevtskimi aktivnostmi. Dokazano je abstiniralo več pacientov iz podskupine, ki je bila vključena v neko obliko intenzivne obravnave, ki ji je sledila vključitev v podaljšano obravnavo, kot iz podskupine tistih pacientov, ki so bili deležni samo ambulantne obravnave. Raziskava MESA GRANDE je dokazala, da so najbolj neučinkovite terapevtske intervencije konfrontacija in edukacija (kar ni enako kot psihoedukacija, ki pomeni podajanje informacij o bolezni na tak način, da pacienta čustveno pritegne). Za bolnike z odvisnostjo in brez drugih duševnih motenj največkrat zadostuje že običajno svetovalno vodenje glede odvisnosti, bolniki s sočasnimi duševnimi težavami pa so imeli izrazito korist od dodatne profesionalne psihoterapevtske obravnave.
DRUGO OBDOBJE
Sredi osemdesetih let se je zgodil nov bistveni premik v profesionalizmu, ki ga je vnesel Ziherl; s temi pogledi se je med drugim seznanil v Veliki Britaniji. Z Ziherlovo spodbudo se je končno zasidrala sodobna norma, da je treba do pacientov z odvisnostjo pristopati po vseh zavezujočih profesionalnih terapevtskih pravilih kot pri ostalih pacientih oziroma več ko je postavljenih meja in pričakovanj, več sočasne empatičnosti potrebujejo pacienti. Kot zanimivost velja omeniti, da je Ziherl leta 1985 na EZOA zaposlil prvega profesorja telesne vzgoje, ki je uvedel področje sodobne kineziologije – kako optimalno načrtovati ustrezno telesno vadbo za odvisne paciente z zelo različnimi telesnimi in duševnimi zdravstvenimi stanji. Na EZOA je delovalo več kliničnih psihologov in psihiatrov, ki so bili psihoterapevtsko dobro usposobljeni, že iz prvega obdobja naprej pa je bila posebna značilnost programa, da so pomemben del terapevtskih odgovornosti samostojno izvajale diplomirane medicinske sestre s specialnimi znanji. Že desetletja ostaja ta poklicni profil pomembna opora izvajanju programa odvisnosti od alkohola in drugih legalnih odvisnosti, saj odlično združuje medicinske, negovalne in terapevtske kompetence ob dnevni povezanosti s pacienti. Terapevtsko pomembno za filozofijo zdravljenja je bilo, da je v času med 1991 in 1996 ter tudi pozneje več terapevtk zaključilo štiriletno edukacijo iz sistemske družinske psihoterapije na londonskem inštitutu za družinsko terapijo, da je bilo delo z družinskimi člani, ki so sodelovali v programu zdravljenja, čim bolj strokovno utemeljeno.
TRETJE OBDOBJE
Gre za obdobje povezovanj s strokami in sistemi. V devetdesetih letih je prihajalo do izjemno intenzivnega vnašanja celostnega svetovnega znanja iz odvisnosti, saj sta med drugim dve psihiatrinji druga za drugo v tem času zaključili enoletno podiplomsko izobraževanje s področja odvisnosti na znameniti Univerzi Johns Hopkins v ZDA. Tako se je lahko vnesla ideja medicine odvisnosti (aktivno povezovanje vseh medicinskih strok pri zdravljenju odvisnih pacientov) in spodbuda za razvoj javnozdravstvene perspektive glede pristopa k manjšanju škode zaradi uživanja alkohola. Strokovna opremljenost kolegice z ameriško epidemiološko šolo je bila tudi pomembna strokovna spodbuda pri oblikovanju zakona glede rabe alkohola, ki je še vedno aktualen. Ta ima med drugim vključena zakonska določila, kako pred alkoholom varovati možgane ter razvoj naših otrok in mladostnikov, če bi se odločili, da bi se zakona dejansko držali. Veliko bolje sta bili razumljeni narava in kompleksnost recidiva pri odvisnosti ter kako se z njim terapevtsko spoprijemati. V kliničnem delu je klinična psihologinja Tumpej uvedla sistematično obravnavo patološkega hazardiranja oziroma nekemične odvisnosti.
ČETRTO OBDOBJE
Od leta 2000 naprej je že značilna velika heterogenost programov pomoči, kar je tudi edino prav: odvisni ljudje imajo različno intenziteto odvisnosti, imajo ali nimajo sočasne duševne motnje, razlikujejo se glede telesnega zdravja, pa tudi glede pripravljenosti za sprejetje pomoči. V tem obdobju se je začela udomačevati metoda motivacijskega intervjuja – gre za pristop k motivaciji za odvisne ljudi, pri katerih ni videti motivacije za zdravljenje in so mnogi nad njimi obupali, da bi bili zmožni narediti spremembo. Dokazano je bilo, da del odvisnih ljudi potrebuje daljše motivacijske terapevtske obravnave, preden zmorejo začeti z dejansko akcijo za spremembo vedenja. Ljudje, ki so bili nagnjeni k samoozdravitvi (s prognostično ugodnimi izhodišči: da so imeli partnerstvo, zaposlitev, da so bili telesno zdravi, ne preveč biološko odvisni in notranje motivirani zaradi okvarjenih odnosov), pa so na primer lahko prejeli le svetovanje ali članstvo v programih obravnav v različnih skupinah in društvih izven zdravstva. Psihiatrija odvisnosti je v tem obdobju dokazala, da se z odvisnostjo od alkohola v zelo visokem odstotku povezujejo sočasne duševne motnje (v največji meri anksioznost, depresije, intenzivno izražene osebnostne motnje, posttravmatske motnje, motnje hranjenja ipd.) in mnoga telesna bolezenska stanja. Zdravstveni program je zato v tem obdobju prevzemal zdravljenje in obravnavo s poudarkom na sočasnosti odvisnosti od alkohola z drugimi duševnimi motnjami ter prav posebej močno izraženih stanj odvisnosti kot take. Tako delo zahteva v vseh ozirih visoko strokovno usposobljene terapevte, saj morajo biti sposobni tolerirati več recidivov in negotovosti izhodov (kot to velja za odvisne ljudi z dobrimi prognostičnimi dejavniki) ob kombinaciji psihoterapevtskega, psihiatričnega in adiktološkega znanja ter znanja somatske medicine. V tem obdobju je bilo možno intenzivno sistematizirano razvijati zdravljenje od vseh legalnih psihotropnih snovi v istem intenzivnem programu kot za odvisne od alkohola, s hkratnim individualiziranim pristopom glede na naravo odvisnosti ali subpopulacije. Že pred letom 2000 se je precej pacientov zdravilo zaradi odvisnosti od tablet (predvsem pomirjevala in uspavala), naknadno pa je bilo možno učinkovito pomagati tudi pri odvisnosti od opioidnih analgetikov pri pacientih s kronično bolečino ob sodelovanju z anesteziologi v smislu medicine odvisnosti. Klinične izkušnje s področja odvisnosti od alkohola so tudi pomembno pomagale pri razvoju terapevtskih pristopov v psihosomatiki: gre za pomoč bolnikom, ki so zaradi genetike in določenega življenjskega sloga razvili eno od najpogostejših kroničnih nenalezljivih bolezenskih stanj (diabetes, debelost, težave z gibali) in kjer je poleg zdravil bistven del zdravljenja tudi sprememba življenjskega sloga.
PETO OBDOBJE: AKTUALNO IN KAKO NAPREJ
Področje zdravljenja odvisnosti od alkohola in drugih legalnih odvisnosti v Sloveniji je po več kot 50 letih razvoja zelo dobro definirana multidisciplinarna stroka. Del profesionalizma je negovanje strokovne fleksibilnosti pri odzivanju na spreminjanje delovanja institucij, drugačnih populacij odvisnih ljudi in drugačnih zdravstvenih potreb po epidemiji covida-19, ob drugih družbenih spremembah. Posebej v urbanih središčih ni več tako jasna delitev na odvisnost od legalne droge – alkohola in prepovedanih snovi, ampak pogosteje srečujemo tudi sočasne odvisnosti. Mladostniki naše družbe so glede na najnovejše raziskovalne podatke zaradi rabe psihotropnih snovi in alkohola med najbolj ogroženimi evropskimi mladostniki: zelo pomembno se zdi, da bi nas to vznemirilo in motiviralo za spoprijemanje na ravni javnega zdravja in terapevtskih ukrepov.
Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana
