Odvisnost je kronična, progresivno napredujoča bolezen, ki je težje ozdravljiva zaradi stigme, stereotipov in predsodkov v družbi ter občutkov krivde pri obolelem in svojcih. Bolezen napreduje, če je ne zaustavimo. V zgodnejši fazi ni prepoznana v okolju zaradi tolerantnega odnosa do uživanja alkohola v ožjem in/ali širšem okolju, dokler ga le-to ob napredovanju odvisnosti ne izloči. Postopoma upada uvid v problematiko in se krepijo obrambe odvisnega; pričakovanja okolja, da se bo sam uredil, niso več realna. Hujše telesne in duševne ter družbene posledice vplivajo na slabšo prognozo in pogostejše recidive, zato bi morala biti naša prizadevanja usmerjena v večjo občutljivost na zlorabo alkohola in usmerjanje v zdravljenje v zgodnejši fazi razvoja odvisnosti.
POMEN OKOLJA
Okolje lahko veliko pripomore s prepoznavo rizičnih oblik opijanja in postavi zahteve po nadzoru tega vedenja posamezniku ter s tem prepreči nadaljevanje začaranega kroga odvisnosti. Če se nekdo giblje v okolju s preveliko toleranco do rizičnega načina uživanja alkohola, ne bo dobival sporočil, da je njegov način uživanja alkohola rizičen. S tem se povečuje tveganje za nastanek odvisnosti v času, ko bi ga posameznik še lahko uokviril, preoblikoval in se dodatno zaščitil. V bolj »mokrem okolju« se z minimalizacijo, zanikanjem in izgovori pot povečanega uživanja alkohola stopnjuje. Ljudje, ki se v svojem okolju vidijo kot zmerni pivci zaradi družbeno sprejetih norm tega okolja, zato gojijo prepričanje, da takšno pitje ni nevarno (Hovnik Keršmanec, 2003). Ljudje o odvisnosti govorijo šele, ko posameznik v tem okolju izstopa (torej pije več in pogosteje, ima hujše posledice kot ostali v okolju ali pitja ni več sposoben nadzorovati). Razvoj bolezni odvisnosti je takrat že v zelo napredujoči fazi, v kateri so lahko tudi moči za rehabilitacijo že znatno zmanjšane zaradi hujših zdravstvenih zapletov, izgube podpore družine ali službe. Soočanje z odvisnostjo je najtežji korak, ki ga mora odvisni narediti v fazi, ko nanj še ni pripravljen. Zato potrebuje veliko podpore in pomoči tudi s strani okolja in zdravstvenih delavcev, da bo bolj optimistično vstopil v bitko z odvisnostjo. Prva faza te pomoči je postopno soočanje z odvisnostjo skozi informacije o tej bolezni in možnostih obvladovanja bolezni, da zaustavi napredovanje bolezni. Tako kot drugim kroničnim bolnikom mu pripada kakovostna in varna zdravstvena oskrba. Zaradi paradoksalnosti bolezni odvisnosti odvisni za pomoč ne prosi neposredno, temveč ga spodbuja, motivira in omejuje okolica, pa tudi zdravstveni delavci. Sam bo precej kasneje čisto dojel, da mu je bila nudena pomoč, četudi je pričel v tej borbi sodelovati. Potrebuje pomoč in upanje, ki ga je sam že izgubil.
POMOČ STROKOVNJAKOV
Strokovnjaki bodo odvisnemu pomagali, da bo lahko razumel sebe in se učil obvladovati dogajanje v sebi ob izpostavljenosti v okolju ter se primerno zaščitil, da bi tudi svojci in okolje v zgodnejših fazah razvoja bolezni odvisnosti prispevali k obvladovanju posledic brez hujših zapletov. Da bi lahko prepoznali proces razvoja odvisnosti, potrebujemo predvsem določena znanja, kaj je manj in kaj bolj tvegano pitje, ki vodi v odvisnost. Med zlorabo alkohola ali drugih psihoaktivnih substanc (PA) in razvojem odvisnosti ni ostre ločnice, ki bi nas opozorila, da smo prestopili mejo, ki vodi postopoma vedno globlje v odvisnost s hujšimi spremljajočimi posledicami tako za posameznika kot za družino in širše socialno okolje. Obrambni mehanizmi se razvijajo glede na problematiko tako pri odvisnem kot pri članih družine in širše družbe, zato pričnemo z nasveti za načrtovanje ter preverjanjem obvladovanja pitja v fazi, ko posameznik pogosto tega ni več sposoben realizirati sam. Lahko bi rekli, da okolje prepozna odvisnost šele v fazi, ko je posameznik funkcionalno oz. zdravstveno ogrožen in je rehabilitacija težja zaradi hujših posledic ter pomanjkanja podpore in energije za spremembo. Pred razvojem nevroznanosti je bila odvisnost razumljena kot vedenjski in značajski problem (kar lahko na žalost še danes pogosto zasledimo v prepričanjih in tudi delu novejše literature). Začetek zdravljenja v Sloveniji sega v leto 1971, ko sta psihiatrija in psihoterapija prišli do spoznanja, da sprememb ni mogoče doseči brez vzdrževanja treznosti. Nevrobiološka razlaga odvisnosti definira odvisnost kot kronično, recidivirajočo možgansko bolezen, ki jo označuje kompulzivno uživanje droge kljub škodljivim posledicam. Kot bolezen možganov je prepoznana zaradi vpliva droge na možgane – spremeni njihovo strukturo in delovanje (Volkow, 2010). Poznavanje tega področja nam pomaga razumeti težave odvisnega ter družine skozi drug okvir in v drugačnem kontekstu, kar vpliva na bolj spoštljiv in empatičen odnos do odvisnega ter povečanje upanja za spremembo. To je osnova sodelovanja v terapevtskem procesu, da tudi strokovnjaki pridobimo njegovo zaupanje in lahko prične postopen proces spremembe za obvladovanje bolezni. Ker je naša družba tako tolerantna do zlorabe alkohola, posameznik dolgo nima občutka, da je prestopil prag manj rizičnega pitja, »ker drugi pijejo še več, pa ni problemov«. Ravno preko tega primerjanja se posameznik in njegova družina adaptirajo na pogostejše uživanje alkohola ali pa občasna hujša opijanja, ki jih odvisni opravičuje z druženjem, utrujenostjo, zabavami, stiskami … Povišana toleranca mu daje dodaten občutek varnosti, ker se ne počuti »tako pijan«, svojci pa so manj zaskrbljeni, ker se takemu človeku ne vidi, koliko je popil. Pogosto so ti ljudje sprva v družbi celo vzorniki in se toleranca predstavlja kot vir moči in »moškosti«. Šele v fazi, ko se od posameznika pričakuje treznost, ko bi moral nekaj narediti, biti z družino in se družiti izven okvirjev pivske družbe, ko se torej njegova funkcionalnost že znatno zmanjša, se pričnejo apeli, naj pije manj, manj pogosto ali vsaj manjše količine. Posameznik, ki je že razvil visoko toleranco do alkohola, ob pitju ne zmore več načrtovati, da bi alkohol pil v varnejših količinah, ker z njimi ne doseže več učinka, ki ga od alkohola pričakuje (sproščenost, dobro počutje, družabnost …). Pogosto od partnerjev in družinskih članov slišimo: »Nič nimam proti, da piješ, le manj spij.« To je opozorilo za vso družino, ki bi ga morali vzeti zelo resno. S tem sporočilom ljudje opišejo način uživanja alkohola, ko posameznik ob določenih situacijah uživa alkohol prekomerno, torej v velikih količinah, in se to vedenje pojavlja pogosto. Opijanje je prisotno tudi ob vožnji z avtomobilom, ko naj bi bil človek trezen. Dvojna sporočila glede uživanja alkohola so prisotna v javnosti tudi glede splošnega odnosa do pitja – bolj sprejemljivo je na zabavah popiti preveč kot nič; med vožnjo lahko imamo 0,24 ml alkohola na liter krvi. Koliko lahko posameznik popije, da ostane v teh mejah, ve zelo malo ljudi. Zato se zanašajo na “občutek treznosti«, ki je v opitem stanju močno spremenjen.
ENOTA ALKOHOLA
Najvišje priporočene količine alkohola po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) za zdravega odraslega moškega ob praznovanjih so do 5 enot(E) alkohola, za ženske 3E največ enkrat tedensko. To količino večji del pivcev preseže že v osnovi za 100 %. Ob krajših druženjih pa so najvišje priporočene količine za zdravega, odraslega moškega 2E alkohola dnevno (kar je 1 pivo ali 2 dcl vina), za ženske pa 1E dnevno (2,5 dcl piva ali 1 dcl vina ali 0,3 žgane pijače). Spili naj bi tudi največ 1 E v eni uri. Pili naj ne bi vsaj en dan do dva dni v tednu. S tem priporočilom je SZO skušala postaviti okvirje manj tveganega pitja. Vsak lahko preveri, ali presega te okvirje in kako pogosto se to dogaja, ter se v primeru rizičnega pitja sam ali s podporo bližnjih vrne v varnejše okvirje. »Štetje kozarcev« ni nekaj slabega. Pogosto slišimo, da ob zabavah ljudje tega ne bodo delali. Pomembno si je vnaprej postaviti okvirje glede količine alkohola, ki ga bomo na neki zabavi popili (četudi ne vozimo) in ob tem ostali znotraj varnejših meja. To lahko imenujemo tudi preventiva pred nastankom odvisnosti. Preverimo, ali se teh okvirjev lahko držimo. V nasprotnem primeru je naš cilj pitja opijanje. Pri odvisnih teh meric uživanja alkohola ne moremo več promovirati, saj je osnovna značilnost odvisnosti, da posameznik vsakič znova prestopa te meje zaradi okvarjenega mehanizma nadzora in se ne zmore več držati obljube, ki jo je dal bližnjim ali sebi, da bo spil manj. Napredovanje odvisnosti ustavi le abstinenca. Ljudje, ki imajo težave z odvisnostjo, so si zelo različni, nekateri ostanejo funkcionalni v svojih okoljih in njihova odvisnost ni prepoznana. Vlagajo izjemne napore, da ohranjajo to skrivnost, in trpijo sami. Drugi s spremenjenim vedenjem in drugimi psihosocialnimi posledicami opozarjajo okolico na razvoj odvisnosti.
POSLEDICE UŽIVANJA ALKOHOLA
Ob daljšem obdobju zlorabe alkohola in vzorcih problematičnega uživanja alkohola z vse pogostejšim pitjem se stopnjujejo razne posledice, kot so sprememba družabnega vedenja (izločijo se iz situacij za bogatenje stikov), zmanjšajo števila interesov, poveča se razdiralni učinek na čustveno življenje, se pasivizira. Interesi in družba se zožijo na pivsko okolje. Slabša se psihofizična kondicija, zmanjša se zmožnost opravljanja določenih nalog, delo in odgovornosti se prelagajo. Stopnjujejo se nesoglasja in konflikti, sprva v družini, od katere se odvisni najtežje umakne. Slabše opravlja delo, umika se iz družinskih obveznosti in trezne družbe, prihaja do poškodb in padcev, bolniške odsotnosti, pojavljajo se lahko gastrointestinalne težave, visok krvni pritisk in vožnja pod vplivom alkohola ali drugih psihoaktivnih substanc. Pri nekaterih lahko prihaja do agresivnih izpadov ter raznih oblik psihične in fizične zlorabe, spolne zlorabe, razvoja telesnih bolezni in psihičnih posledic (tesnoba, depresija, ob drugih motnjah razpoloženja, impulzivnih izbruhih). Ljudje se tolažijo, »da bo bolje«, »saj cel mesec ni pil« …, kar kaže, da se tako posameznik kot njegovi bližnji vedno bolj vrtijo okoli vzorcev pitja in količin. V opitem stanju pogosto prihaja do konfliktov, kar že tako zrahljane odnose še poslabša in družina živi, tako kot odvisni član, dvojno življenje – v fazi treznosti potekajo eni vzorci in pravila, v fazi opitosti pa drugi. Izhoda običajno dolgo ne najde nihče. Do soočenja z realnostjo pride običajno prej pri svojcih, ki pa so polni zamer in nezaupanja v možnost spremembe, ker so leta poslušali zgodbe o obvladovanju ali prenehanju pitja. Pričakovanja okolice do odvisnega, da se upre »z lastno močno voljo«, se z napredovanjem odvisnosti do odvisnega stopnjujejo. Takrat se pokaže nezmožnost odvisnega, da bi s tem vedenjem prenehal. Vzporedno se večajo zahteve okolice, da »težavo« uredi sam. Nastopi paradoksalna situacija, v kateri se izraža nemoč odvisnega in nemoč svojcev, da bi speljali spremembo. Na tej točki grozi razpad družine ali možnost vključitve v zdravljenje; lahko pa se družina samo odmakne in živi svoje življenje ter prepusti odvisnega člana svoji usodi. Potrebujejo pomoč »od zunaj«.
Z napredovanjem bolezni odvisnosti se stopnjujejo tudi obrambni mehanizmi odvisnega, preko katerih pitje minimalizira in v opitem stanju zanika ter skriva pred sabo in drugimi, da ima težave, ki jih ne obvladuje več. Družina, ki pogosto zaradi tolerantnega odnosa v družini in/ali okolici (pre)dolgo dela isto ter upa, da se stanje ne bo slabšalo, (pre)pozno pride do zaključka, da bo treba nekaj spremeniti. V javnosti na podaljševanje te faze vpliva prepričanje, da mora odvisni »sam dozoreti«, »pasti na dno«, »se sam odločiti« … Pri vseh kroničnih oblikah bolezni velja, da so bolj obvladljive v zgodnejših fazah razvoja bolezni, zato čakanje na odvisnega brez dodatnih vzpodbud, motivacije in postavljanja okvirjev s strani svojcev ter okolja ni na mestu. Družina, ki je sama v podobni stiski, potrebuje podporo za vztrajanje pri pričakovanju spremembe ter razbremenitev glede odgovornosti za stanje odvisnega.
PRITISKI IZ OKOLJA
Poleg teh pritiskov se mu pričnejo stopnjevati še druge težave v odnosih z drugimi, vključitev CSD zaradi pomoči otrokom, sodstva zaradi težav v prometu ali agresivnosti in konfliktov, medicine dela, prometa in športa poleg kršitev cestnoprometnih predpisov tudi v delovnem okolju ter vključitev raznih specialistov zaradi hujših zdravstvenih težav. Poleg splošnega zdravnika je širše okolje vključeno v možnost prepoznavanja razvoja odvisnosti pri posamezniku, a se pogosto zaradi kompleksnosti problematike ne odzovejo na ustrezen način, da bi pričeli z njim pogovor v smeri motivacijskega postopka za obvladovanje pitja in treznosti. Pogosto naleti na odzive v smislu obtoževanja in nespoštljivega odnosa od avtoritet, kar mu ne pomaga pri razkrivanju svojih težav. Da bi posameznik lahko dobil širši vpogled v problem in motivacijo za spremembo, moramo pričeti motivacijski pogovor, s katerim ga postopno pridobimo k sodelovanju in opazovanju samega sebe ter lastnega vedenja. Glavni cilj motivacijskega intervjuja (MI) je povečanje motivacije odvisnega, da se zaveže zdravju in bolj sprejemljivemu vedenju (Walitzer et al., 2015). Pogovor mora biti usmerjen v vzorce uživanja alkohola, razloge za uživanje alkohola, pričakovane pozitivne učinke alkohola in težave, s katerimi se posameznik srečuje. Skupaj z njim iščemo razloge, zaradi katerih bi poskusil obvladovati pitje in bi se zavezal abstinenci. S tem pogovorom pomagamo povečevati ambivalenco med željo po pitju in željo po obvladovanju težav, povezanih s pitjem. Načrtovana sprememba mora biti dovolj velika, da zaznava razliko, in ne prevelika, da je ne bi mogel izpeljati (Rus Makovec, 2014). Motivacija za zdravljenje je predpogoj uspešne terapije. Pomembne informacije za odvisnega in svojce so, da mora biti opozorjen, da mu morda ne bo uspelo vzdrževati načrtovane spremembe takoj in bo potreboval dodatno pomoč. Morda se bo sprva odločil le za zmanjšanje količin zaužitega alkohola, kar moramo sprejeti in kasneje preverjati njegove odločitve. Svojce pomirjamo in seznanjamo z načrti ter jih opolnomočimo, da vztrajajo pri zahtevi, da se odvisni uredi. Skupaj načrtujemo korake in se vnaprej dogovorimo za nadaljnje ukrepe, če ciljev ne bo mogel dosegati. Pomagamo s psihoedukacijo. Svetujemo branje literature in iskanje možnosti pomoči, ki bi jo bil pripravljen sprejeti. Ob zapletu zaradi premajhne količine zaužitega alkohola (abstinenčne krize) ali samomorilnosti je primerna napotitev v psihiatrično kliniko, da se ob podpori terapije simptomi ublažijo in obvladajo. Po zdravljenju akutne simptomatike svetujemo vključitev v program hospitalnega zdravljenja, saj ga vzpostavitev treznosti še ne opremi za razumevanje in obvladovanje kronične bolezni odvisnosti. Ob sposobnosti odvisnega, da abstinira ob podpori, ga usmerimo v ambulantno obravnavo odvisnosti ali v podporne rehabilitacijske skupine v okviru društev in PT vodenih skupin. Ponudimo zloženke in telefonske številke kontaktov (tudi svojcem). Pri manj izrazitih težavah ga motiviramo, da opazuje svoje vedenje glede uživanja alkohola in znake škodljivega pitja ali zgodnje faze odvisnosti ter se vključi v skupino Anonimnih alkoholikov (AA). Ob hujših težavah odvisnemu ponudimo možnost pogovora z alkohologom in predlagamo, da pokličemo skupaj in ga naročimo na pogovor. Vprašamo ali v svojem okolju pozna ljudi, ki so se zdravili ter ali je kdo uspel obvladati odvisnost in je trezen. Priporočimo literaturo s področja odvisnosti od alkohola, ki je pisana na dovolj nevtralen način, da poveča zanimanje za obvladovanje odvisnosti.
Odvisnost je kronična bolezen, zato je recidivnost pričakovana in se moramo nanjo pripraviti tako strokovnjaki kot tudi odvisni in njihovi svojci. To je proces, katerega znake se lahko naučimo prepoznati in ga s tem lahko tudi preprečimo. Počutje in/ali vedenje pred pitjem lahko prepozna okolica ali odvisni sam. Pomemben je »princip majhnih korakov« in »navidezno nepomembnih odločitev«, ki usmerjajo posameznika k pitju ali ga zavarujejo pred visokorizičnimi situacijami (VRS). Pomoč pri prepoznavanju opozorilnih znakov tistim, ki abstinirajo, je dodatna zaščita pred ponovnim zdrsom v aktivno obliko odvisnosti. Naučiti se morajo zaznati in prepoznati željo, ko se pojavi. Pomembno je vedeti, da je želja obvladljiva, da ni ves čas enako intenzivna in poteka po Gaussovi krivulji. Običajno je kratkotrajna in zadostuje, da takrat potešijo žejo z brezalkoholno pijačo (možgani željo prepoznajo kot žejo), da nekaj pojedo, če so tudi lačni, da se zaposlijo z neko dejavnostjo ali preusmerijo misli drugam. Ob vztrajanju težav pokličejo nekoga in se pogovorijo. Poskrbeti je treba za dodatno sprostitev, da si kratkoročno izboljšajo počutje. Marlatt in Gordon opozarjata, da do recidiva najpogosteje pride zaradi nesposobnosti vzdrževanja novega stila življenja brez alkohola – po daljšem obdobju pitja. Rogers in McMillin pa opozarjata, da so vzroki za recidiv bolj v navadah in vedenju kot v čustveni nestabilnosti. Gre za slabo prilagojenost na realnost bolezni odvisnosti.
Z drugačno paradigmo in zgodnejšim prepoznavanjem odvisnosti lahko vplivamo na povečano upanje in motivacijo odvisnih (in svojcev) za zdravljenje. Država bi morala nameniti več pozornosti preventivi, izboljšati zakonodajo in sankcioniranje ter ljudi z rizičnim odnosom do alkohola in PA snovi usmeriti v programe podpore pri abstinenci ali v zdravljenje.
Terapevtka v rehabilitacijski skupini Predsednica društva Svetla pot
