Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Zvišan krvni tlak ali arterijsko hipertenzijo zdravimo zato, da zmanjšamo tveganje za smrt zaradi srčno-žilnih, možgansko-žilnih in ledvičnih bolezni. O vplivu zvišanega krvnega tlaka na ledvice in kronično ledvično bolezen, ki lahko povzroči popolno ledvično odpoved, ko je potrebno zdravljenje z umetno ledvico, da človek v kratkem času ne umre, pa vemo razmeroma malo. Zvišan krvni tlak je eden redkih dejavnikov tveganja za nastanek kronične ledvične bolezni, ki ga lahko učinkovito zdravimo, zato je pomembno, da ga pravočasno ugotovimo. 4

Krvni tlak in ledvična bolezen


Zvišan krvni tlak in nekatere kronične ledvične bolezni lahko povzročijo popolno ledvično odpoved. Takrat je treba čistiti kri z umetno ledvico (hemodializo) ali trebušno dializo (peritonealno dializo) sicer bolnik zaradi zastrupitve telesa (uremije) v zelo kratkem času umre. Druga možnost zdravljenja bolnikov s končno odpovedjo ledvic je presaditev ledvice (transplantacija).
Povezavo med zvišanim krvnim tlakom in boleznijo ledvic poznamo že dolgo. Dolgotrajno zvišan krvni tlak lahko okvari ledvice, kronične ledvične bolezni pa pogosto povzročijo zvišan krvni tlak, ki še poslabša delovanje ledvic in odločilno vpliva na nastanek srčno-žilnih bolezni, ki so na prvem mestu med vzroki smrti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo.
Najpogostejši vzroki kronične ledvične bolezni so sladkorna bolezen, nezdravljena ali neustrezno zdravljena arterijska hipertenzija in glomerulonefritisi (skupina ledvičnih bolezni, pri katerih so okvarjena predvsem ledvična telesca).

DELOVANJE LEDVIC

Ledvice so parni organ, leže pod rebri. Vsaka je fižolaste oblike, pri odraslem je običajno dolga 12 cm, široka 6 cm, tehta od 120 do 170 g. Dobro so prekrvljene in vzdržujejo stabilno tekočinsko in elektrolitsko ravnovesje v telesu.. Osnovna strukturna in funkcijska enota je nefron, v vsaki ledvici jih je od 800000 do 1200000. Nefron je sestavljen iz ledvičnega telesca (glomerula) in kanalčka (tubula). Glomerul je iz tankih krvnih žilic (kapilar), v katerih so številne luknjice, ki delujejo kot cedilca. Skozi kapilare teče kri, v kateri so škodljive snovi, nastale pri presnovi beljakovin. Te snovi se izločijo skozi luknjice, ki delujejo kot filter. Seč teče po tubulih, iz katerih se v telo vsrkajo elektroliti, beljakovine in tekočina za v telo ustrezni količini. Tubuli se končujejo v papilah, ki imajo odprtinico, skozi katero se seč izliva v ledvično čašico, iz nje v sečni meh, iz tega pa izhaja sečevod. Po sečevodu teče seč v sečni mehur.
Ledvice iz telesa odstranjujejo škodljive snovi, ki nastanejo pri presnovi beljakovin in uravnavajo ustrezno ravnovesje tekočin v telesu. Vsak dan se v ledvicah prečisti 180 litrov plazme, in izloči od 1,5 do 2 litra seča.
V ledvicah nastajajo tudi pomembni hormoni: renin, ki uravnava krvni tlak, eritropoetin, ki pospešuje nastajanje rdečih krvnih telesc v kostnem mozgu, in aktivna oblika vitamina D, ki vzdržuje ustrezne količine kalcija.

Najpomembnejši opozorilni znaki ledvičnih bolezni
Najpomembnejši opozorilni znaki ledvičnih bolezni so otekanje okolice oči, obraza in spodnjih udov, rjavkast ali krvav seč, pogosto uriniranje, predvsem ponoči, ali zmanjšano uriniranje, ki ni v sorazmerju s popito tekočino, pekoč, dražeč občutek ali bolečina med uriniranjem, zvišan krvni tlak in ledvena bolečina, ki ni povezana s telesno dejavnostjo.

Ugotavljanje ledvične bolezeni
Najstarejša, najpreprostejša in najpomembnejša preiskava je pregled seča pod mikroskopom. V seču opozarja na ledvično okvaro čezmerno število eritrocitov in beljakovin. Večje izločanje beljakovin s sečem pomeni hujšo ledvično okvaro, in ledvično delovanje se hitreje slabša.
Za oceno ledvičnega delovanja izmerimo koncentracijo serumskega kreatinina. Zvišana koncentracija je lahko znak resne kronične ledvične bolezeni. Kadar ugotovimo v seču zvišano koncentracijo kreatinina, to pomeni, da je ledvično delovanje zmanjšano za več kot polovico. Natančneje izmerimo ledvično delovanje z zbiranjem 24-urnega seča ( bolnik dobi pisna navodila in posodo, v katero zbira seč), določitvijo koncentracije kreatinina v serumu in izločene količine v seču. Na podlagi dobljenih podatkov izračunamo očistek kreatinina.
Za natančno diagnozo ledvične bolezni pa so potrebne še številne posebne preiskave, ki jih bolniki opravijo pri specialistu nefrologu.
Z ultrazvokom sečil ocenjujemo položaj in velikost ledvic, spremembe ledvičnega tkiva, morebitno razširitev votlega sistema, pojav cist, tumorjev ali ledvičnih kamnov. S posebno metodo merimo pretok krvi v ledvični arteriji in tako ugotavljamo morebitne zožitve ledvičnih arterij, tudi to je lahko vzrok za zvišan krvni tlak, predvsem pri starejših ljudeh z znaki aterosklerotične prizadetosti drugih organov. To so bolniki z angino pektoris in znaki ateroskleroze perifernih žil, ki se kaže z bolečinami v nogah že po krajši hoji.
Za diagnozo kronične ledvične bolezni, ki je prizadela predvsem ledvična telesca (glomerulonefritisi) je najpomembnejša preiskava ledvična biopsija. Pri tej preiskavi s pomočjo ultrazvoka določijo položaj ledvice, nato pa s posebno iglo odvzamejo košček ledvičnega tkiva, da ga s posebnimi metodami obdelajo in natančno pregledajo s svetlobnim in z elektronskim mikroskopom.

ZVIŠAN KRVNI TLAK

Zvišan krvni tlak tudi pri bolnikih z ledvično boleznijo pogosto ne povzroča posebnih bolezenskih znamenj, vendar pa so posledice hude, pogosto očitne šele v napredovalem stadiju ledvične bolezni.
Tveganje za okvaro srca in možganov, ki se kaže kot srčni infarkt, oslabljeno delovanje srca ali možganska kap, je še večje pri bolnikih, ki imajo visok krvni tlak in jim slabše delujejo ledvice, kot pri bolnikih, ki imajo visok krvni tlak in jim normalno delujejo ledvice. Tudi le malo oslabljeno delovanje ledvic pomembno povečuje tveganje za srčno-žilne bolezni.
Zato je zelo pomembno, da ledvični bolniki dovolj zgodaj spoznajo nevarnosti nezdravljenega ali neustrezno zdravljenega zvišanega krvnega tlaka.

Zdravljenje zvišanega krvnega tlaka
Z zdravljenjem zvišanega krvnega tlaka preprečimo ledvično bolezen, ki je posledica zvišanega krvnega tlaka (hipertenzivno nefrosklerozo), pri kronični ledvični bolezni slabšanje ledvičnega delovanja, in zmanjšamo tveganje za smrt zaradi srčno-žilnih bolezni. To lahko dosežemo le z intenzivnim in vztrajnim zdravljenjem. Z raziskavami pri številnih kroničnih ledvičnih bolnikih so ugotovili vrednost krvnega tlaka, ki zaščiti ledvice, to pomeni, da ustavi oziroma upočasni napredovanje ledvične bolezni. To je vrednost krvnega tlaka, ki jo z zdravljenjem želimo doseči, in jo imenujemo ciljni krvni tlak.
Ciljni krvni tlak pri zdravljenju bolnikov z visokim krvnim tlakom in normalnim delovanjem ledvic je 130/85 mm Hg ali manj.
Ciljni krvni tlak pri bolnikih z oslabelim ledvičnim delovanjem je še nižji in je odvisen od stopnje okvare: pri kronični ledvični bolezni z manjšim izgubljanjem beljakovin s sečem je 130/80 mm Hg ali manj. pri kronični ledvični bolezni z večjim izgubljanjem beljakovin s sečem je 125/75 mm Hg ali manj. Pri zdravljenju arterijske hipertenzije je tudi pri kronični ledvični bolezni na prvem mestu zdravljenje zvišanega krvnega tlaka brez zdravil (nefarmakološki ukrepi).

NEFARMAKOLOŠKI UKREPI

Jejte zdravo, čim več zelenjave in sadja, malo mesa, namesto živalskih maščob uživajte oljčno olje in zmerno omejite količino beljakovin. Če še zmanjšate količino soli (5-8g na dan), je to sestavni del »ledvične diete«. Sol zadržuje vodo v telesu, zato se lahko pojavijo otekline, zviša se krvni tlak in za njegovo uravnavanje je treba več zdravil. Pijte toliko, da boste izločili od 1,5 do 2 litra seča. O količini dnevno potrebne tekočine se posvetujte z zdravnikom, saj je treba pri nekaterih boleznih, boleznih ledvic, jeter ali srca pitje omejiti.
Kajenje poslabša ledvično bolezen, še izrazitejše pri sladkornih bolnikih, okvari žile po vsem telesu, pospeši staranje in aterosklerotične procese. Zvišan krvni tlak zaradi zožene ledvične arterije, posledica ateroskleroze, je pri kadilcih več kot desetkrat pogostejši kot pri nekadilcih! Pomembna je tudi omejitev uporabe zdravil proti bolečinam, saj nekatera lahko okvarijo ledvice, ali poslabšujejo delovanje zdravil, ki znižujejo krvni tlak, da je zdravljenje krvnega tlaka neučinkovito.

Zdravljenje z zdravili

Vsa zdravila, ki znižujejo krvni tlak, lahko preprečijo okvaro ledvic zaradi hipertenzije in zmanjšajo izgubljanje beljakovin s sečem. Za zdravljenje zvišanega krvnega tlaka pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo uporabljamo posebno vrsto zdravil za znižanje krvnega tlaka, ki znižajo krvni tlak in še dodatno zmanjšajo izgubljanje beljakovin s sečem.
Ta zdravila zavirajo renin-angiotenzinski sistem, posebni sistem, ki vpliva na nastanek in posledice zvišanega krvnega tlaka na ledvicah in srcu. Delovanje tega sistema na različnih mestih zavirajo zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) in blokatorji prijemališč (sartani). Zvišan krvni tlak je pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo težje zdraviti kot pri bolnikih brez ledvične bolezni. Za doseganje ciljnega krvnega tlaka je večkrat treba kombinirati vsaj dve, pogosto tudi tri in več zdravil. Za učinkovito in varno zdravljenje je treba dobro poznati morebitno neugodno součinkovanje zdravil, pri oslabljenem delovanju ledvic pa je treba odmerjanje zdravil prilagoditi stopnji okvare ledvic. Zmanjšano izgubljanje beljakovin s sečem kaže na uspešno zdravljenje ledvične bolezni, to omogoči upočasnitev napredovanja ledvične bolezni ali prepreči popolno odpoved ledvic. Dobro sodelovanje med bolnikom in zdravnikom je zlasti pomembno pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in je vedno temeljni dejavnik uspešnega zdravljenja, saj je pogosto potrebno zdravljenje s številnimi zdravili vse življenje.

prof. dr. Staša Kaplan-Pavlovčič dr. med., svetnica
Klinični oddelek za nefrologijo,
Klinični center Ljubljana