Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Bistvo zdravljenja motenj hranjenja je pomagati pacientu do spoznanja, da ne gre za sramotno, zaničevanja vredno vedenje. Pacient mora postati sposoben prepoznati čustva in probleme, ki jih ima, in jih ustrezno reševati. Ker gre za spremembo življenjskega sloga, sta potrebna vztrajnost in potrpežljivost. 5

Izkušnje pri zdravljenju v ambulanti


Uspešnost zdravljenja motenj hranjenja je odvisna od motiviranosti za spremembo ter od pacientovega zaupanja do terapevta. Prvi vtis oziroma začetni pogovor je za izid zdravljenja silno pomemben. Terapevt mora že pri prvem srečanju ponuditi pacientu možnost, da izrazi svoja čustva, strahove in pričakovanja, ki jih prinaša. V nasprotnem primeru se zaradi različnosti terapevtovih predpostavk in dejanskega doživljanja pacienta pojavi tveganje za nadaljnje zdravljenje. Temu se izognemo tako, da direktno vprašamo pacienta o njegovi motnji hranjenja ter o vseh drugih spremljajočih težavah. Pomembno je seznaniti pacienta s potekom zdravljenja in ga vprašati, ali je ponujeni način zdravljenja zanj sprejemljiv.
Z vprašanji, kaj se zdi pacientu najbolj zaskrbljujoče, pogosto odkrijemo razliko v videnju problema. Pacient je pod vplivom mešanih čustev, v dvomih glede pričakovanih sprememb. Večina anoreksičnih in bulimičnih se boji, da bodo ob koncu zdravljenja predebeli. Anoreksični se bojijo izgube nadzora, kar je za njih zastrašujoče in jih spravlja v hudo stisko. Čutijo, da bo izguba večja kot pridobitev. Bulimični pa so v stiski, ker se bojijo, da bo opustitev prenajedanja in kompenzatornega vedenja povzročila rast telesne teže. Sramujejo se početja, zato prikrivajo pogostost ter podrobnosti prenajedanja ter vedenja, ki mu sledi. Poleg tega so prisotni občutki krivde zaradi olajšanja, ki nastopi ob prenajedanju. Prav zato se je treba neposredno in s spoštljivo radovednostjo pogovoriti o pacientovih težavah. Pacienti, ki se kompulzivno prenajedajo, se zaradi občutkov manjvrednosti z vsem strinjajo. Navajajo težave zaradi telesne teže ali prenajedanja, izogibajo se pa pogovoru o čustvih in samodoživljanju. To lahko zaslepi terapevta, da loti dela »z velikimi koraki«. Terapevt si utegne zastavi visoke cilje, ki jih pacient ne more doseči in mu to poglobi primarno slabo samopodobo.
Zdravljenje motenj hranjenja je možno le, če je zgrajen zaupen odnos med pacientom in terapevtom, ki vsebuje celotno okrevanje in spremembo v odnosu do sebe.

MOTIVACIJA ZA ZDRAVLJENJE

Sodelovanje pri zdravljenju oziroma želja po spremembi je pri pacientih zelo različna. Motivacija, ki jo opredeljuje značilna interakcija med terapevtom in pacientom, vsebuje nekaj stopenj, ki se vrstijo druga za drugo. Kako bo potekalo zdravljenje, je odvisno od tega, na kateri stopnji motivacije je pacient. Pacientom v prvi fazi motivacije, ko ne opredeljujejo svojega problema kot takega, pomagamo s koristnimi nasveti, da razmišljajo o prednostih in slabostih sprememb, kako bi jih dosegli, kaj bi jim prinesle dobrega in kaj slabega. V naslednji fazi pacienti prepoznavajo problem pri sebi in premišljujejo o spremembi. Tu so koristni predlogi, ki pomagajo pacientom doseči zaupanje v sebe in so jim vodilo na poti do spremembe. Paciente podpiramo pri ciljih, ki so si jih zastavili. Učimo jih, da se zadovoljijo z manjšimi cilji in da je vsak uspeh vreden priznanja. V naslednji fazi so pacienti pripravljeni za spremembo in zmorejo uporabiti nasvete. Pacienti se aktivno spreminjajo in si vedno bolj zaupajo. V zadnji fazi jim pomagamo, da utrdijo doseženo spremembo in nadaljujejo po poti ozdravljenja.
Ker pa so si ljudje so različni, si stopnje motivacije za zdravljenje ne sledijo vedno tako, kot je opisano. Pogosto se pacienti vrtijo v krogu, dosežejo nekaj sprememb, jih opustijo in začenjajo znova. Vedno je potrebno prisluhniti posamezniku in mu ponuditi tisto, kar potrebuje, ker bi sicer lahko naredili več škode kot koristi.

ZDRAVLJENJE ANOREKSIJE NERVOZE

Za ambulantno zdravljenje se odločimo v primeru, če telesna teža ni padla pod 70 % normalne pacientove telesne teže, če je biokemični status v mejah normalnih vrednosti in če je pacient metabolično stabilen. Pacienti, ki jih zdravimo ambulantno, niso življenjsko ogroženi.
Anoreksija je psihosomatska motnja, ki jo spremljajo psihični in telesni simptomi, nastali zaradi samopovzročenega stradanja ali uporabe drugih načinov izgube telesne teže. Pacienti so individualisti, imajo različne probleme, pa tudi na zdravljenje pridejo v različnih stadijih bolezni. Zato potrebujejo terapevta, ki se zaveda zapletenosti motnje in različnosti problemov, ki jih motnja prikriva. Terapevt z razumevanjem in empatijo omogoča varen odnos s pacientom, ki bo pospešil premagovanje strahov in postopno opuščanje skrajnega nadzora hranjenja.
Prednost ambulantnega zdravljenja je, da pacienti po svoji presoji pridobivajo na telesni teži in se zato počutijo varne. Pacient ob pomoči terapevta prevzame odgovornost za svoje prehranjevanje, kar zmanjša strah pred izgubo kontrole.
Pri zdravljenju se odločamo za različne psihoterapevtske pristope. Uporabljamo suportivno terapijo, svetovanje glede prehranjevanja in potencialnih nevarnosti nizke telesne teže, edukacijo o hrani, relaksacijske tehnike, vedenjsko kognitivno terapijo, družinsko terapijo in medikamentozno zdravljenje. Če je pacient v hudi stiski, klinično depresiven, se odločimo za zdravljenje z antidepresivi SSRI, toda vedno kot dodatek izbrani psihoterapevtski metodi.


Cilji ambulantnega zdravljenja so:

  • pacientom pomagamo, da dosežejo normalno telesno težo, ITM 19 ali več;
  • pomagamo jim, da se prehranjujejo normalno, pri tem upoštevamo njihovo starost in življenjski slog;
  • naučimo jih, da se izogibajo skrajnim načinom zniževanja telesne teže;
  • postopoma pacienti pridobijo uvid in ne potrebujejo več anoreksije, da bi se spopadli z vsakodnevnimi življenjskimi problemi;
  • pomagamo jim, da izboljšajo predstavo o sebi in da se začnejo ceniti ne glede na videz in telesno težo.

Osnovni problem, s katerim se srečujemo pri zdravljenju anoreksije, je, da pacient želi jesti, ampak je strah pred izgubo nadzora nad zaužito količino hrane in občutek nesposobnosti omejiti porast telesne teže nepremagljiv. Strah pred izgubo kontrole razširijo tudi na druge vidike vsakodnevnega življenja. Zato so pričakovanja staršev, da je s pacientom vse v redu, samo jesti bi moral več, povsem zgrešena. Premagovanje straha pred izgubo kontrole je osnovna in najtežja naloga zdravljenja. Ta strah je občasno prisoten tudi, ko je telesna teža normalna. Tudi to je razlog, da je ambulantno zdravljenje prednostno. Pacient se sam odloča za pogostost, količino in vsebino posameznih obrokov. Sam kontrolira prehranjevanje in se zato počuti varnega.
Približno 2/3 pacientov okreva v popolnosti. 1/3 pa ima še naprej težave oziroma se razvije druga oblika motenj hranjenja. Zdravljenje je uspešnejše, če se začne zgodaj in če je zagotovljena pomoč pomembnih bližnjih. Terapija anoreksije nervoze je dolgotrajna. Pacientu je v pomoč, da se lahko posvetuje s svojem terapevtom tudi po končanem zdravljenju.

ZDRAVLJENJE BULIMIJE NERVOZE

Bulimični pacienti so nihajočega razpoloženja, odvisno od položaja, v katerem se nahajajo. Pogosto so manipulativni in v želji, da bi ugajali terapevtu, prikrivajo resnico. Večina jih meni, da je bulimično vedenje obsojanja vredno, zato se počutijo manjvredne in ne zaupajo terapevtu. Sprememba vedenja oziroma napredek v obvladovanju znakov bulimije je možen le, če je zgrajen trden, zaupen terapevtski odnos.
Namen zdravljenja bulimije nervoze je pomagati pacientom doseči, sprejemljiv odnos do hrane, hranjenja, telesnega videza, telesne teže. Med zdravljenjem zmanjšujemo njihovo obsedenost s hrano in jim pomagamo, da obdržijo telesno težo v mejah normalnega. Učimo jih jesti v obrokih. Iščemo nadomestno vedenje, ki bo v pomoč pri izogibanju nevarnemu vedenju, kot so bruhanje, jemanje odvajal, pretirana telovadba. Zelo pomembno je pomagati prizadetemu pri prepoznavanju čustev, razpoloženja, misli, ki spremljajo bulimično vedenje. Pomagamo jim, da rešujejo probleme primerno in ne s prenajedanjem. Ob strani smo jim pri izboljšanju samopodobe, ki je pri njih zelo slaba. Pri zdravljenju bulimije nervoze je zelo uspešen vedenjsko kognitiven pristop. Terapija sloni na dejstvu, da natančne informacije v dobrem terapevtskem odnosu prepričajo pacienta, da začne misliti o motnji in sebi drugače (kognitivni del zdravljenja), to pa ima v večini primerov za posledico spremembo vedenja (vedenjski del zdravljenja). Bulimični pacienti so močno zaskrbljeni glede videza in telesne teže, zato so pogosto na dieti. Prav tako čutijo prisilo po nekontroliranem prenajedanju in ker se zavedajo, da bi se zato lahko zredili, razvijejo različne preventivne strategije, ki naj bi jih obvarovale pred rastjo telesne teže. Vedenjsko kognitivni pristop teži k spremembi obsesivno kompulzivnega mišljenja in vedenja. Pacientom pomagamo, da dosežejo stalno telesno težo z utrjenim vzorcem rednega prehranjevanja. V prvi fazi terapije pacient razloži dojemanje motnje ter prednosti in slabosti svojega prehranjevalnega sloga. Terapevt s pacientom razišče in pojasni nevarnosti vedenja, ki ga pacient zaznava in prediskutirata pacientove spremljajoče neprijetne simptome. To pomaga pacientu, da spremeni prehranjevalni vzorec. Medtem spreminjamo napačno mišljenje o hrani (npr. dobra in slaba hrana) in se pogovarjamo o nevarnih načinih kontroliranja telesne teže. V drugi fazi zdravljenja pomagamo pacientom, da prepoznajo čustva, da govorijo o svojem telesu in pomenu hrane. Pomagamo jim, da spremenijo negativna čustva, izboljšajo samopodobo ter zmanjšamo pomembnost videza in teže telesa pri samovrednotenju.
Pri zdravljenju bulimije nervoze uporabljamo antidepresivna zdravila (SSRI) v kombinaciji z izbrano psihoterapevtsko metodo.

ZDRAVLJENJE PO METODI HUBERT LACEY

Zdravljenje, ki ga bom opisala, sloni na vedenjsko kognitivnem principu in ga je v osemdesetih prejšnjega stoletja vpeljal H.Lacey.
Zdravljenje poteka v dveh fazah. Prva, intenzivna faza vsebuje dnevnik, individualna srečanja s terapevtom in skupinska srečanja.
Dnevnik ima pacient ves čas ob sebi in vpisuje vse o hranjenju (uro, količino, vsebino, prenajedanje, bruhanje). Prav tako beleži jemanje odvajal, sredstev za izločanje vode in pretirano telovadbo. Beleži čustva, misli in razpoloženje, ki spremljajo dogajanje ob hranjenju. Dnevnik simbolizira odnos med terapevtom in pacientom, predstavlja prehodni objekt, zagotavlja terapevtovo prisotnost in podporo tudi, ko je pacient sam.

BOLNIKOVA ODGOVORNOST

Pacient dobi ob dnevniku dietni list, ki mu omogoča, da si uredi prehrano. Hrana je raznovrstna in razdeljena na tri glavne obroke in dve malici. V glavnih obrokih so obvezni OH v predpisani količini – izbira hrane, ki vsebuje OH, je poljubna. Tako dosežemo nadzor količine zaužitih OH in ne kontrolo kalorij. Prednost tovrstnega zdravljenja je, da ima pacient možnost izbire hrane in se zmanjša upiranje zdravljenju, saj sam odloča, kdaj in kaj bo jedel. Na individualnih srečanjih terapevt utrjuje pacientovo motivacijo za zdravljenje. Vzpodbuja ga, da prevzame odgovornost za spremembo. Vzpostavi se zaupen odnos med terapevtom in pacientom, ki pacientu pomaga pri premagovanju čustvenega kaosa in dietnih zablod. Terapevt mu pomaga, da prepozna čustva, misli in razpoloženje, ki pripeljejo do motnje hranjenja. Na individualnih srečanjih pacient išče nove, primerne načine izražanja čustev in reševanja problemov. Redno tehtanje, ki poteka enkrat na teden ob določenem času ob prisotnosti istega terapevta na individualnem srečanju, pomaga pacientu spoznati, da se kljub hranjenju in brez bruhanja teža ne zvišuje. Po končanem individualnem srečanju se pacienti udeležijo dvournega skupinskega srečanja. V skupini je 6-8 članov in dva terapevta. Ponudi varno okolje, pacienti se počutijo sprejete, sprejmejo svojo zunanjost, pogosto prvič brez zadržkov in odkrito govorijo o sebi in motnji. Iščejo način za premagovanje motnje in pri tem upoštevajo izkušnje drugih soudeležencev skupine. V krizah dobijo močno podporo. Počasi se začnejo sprejemati in ceniti.

UTRJEVALNA FAZA

Po desettedenski intenzivni fazi, ki vsebuje deset individuanih in deset skupinskih srečanj, se začne utrjevalna faza zdravljenja, ki traja dve leti. Skupinska srečanja so manj pogosta: Prvo srečanje je mesec po intenzivni fazi zdravljenja, naslednja pa se vrstijo na tri mesece in so vedno manj pogosta. Ta stopnja zdravljenja je pomembna, ker ponuja pacientom možnost, da utrdijo nove prehranjevalne navade in se pogovorijo o vseh težavah, ki jih imajo. Pacienti niso prepuščeni sami sebi in se zavedajo, da v krizi lahko poiščejo pomoč pri skupini. Utrjevalna faza zagotavlja dolgoletni uspeh zdravljenja.

ZDRAVLJENJE PRISILNEGA PRENAJEDANJA

Vse omenjeno pri zdravljenju bulimije nervoze velja tudi pri zdravljenju prisilnega prenajedanja. Rada bi poudarila, da je pri tej motnji zavračanje in zaničevanje sebe še bolj izrazito kot pri drugih motnjah hranjenja. Najuspešnejši zdravljenje prisilnega prenajedanja ponuja vedenjsko kognitivni pristop, ki sestoji iz treh faz. V prvi fazi učimo paciente, da natančno beležijo vso zaužito hrano, količino in čas hranjenja. Prav tako beležijo spremljajoče misli, čustva in razpoloženje. Seznanjamo jih z vzorcem rednega hranjenja, ki postopoma nadomesti prenajedanje. Učimo jih alternativnega vedenja, ki je v pomoč pacientu pri upiranju sli po hrani. Istočasno poteka edukacija o hrani, teži, telesnem videzu. V drugi fazi zdravljenja postopoma uvajamo izogibanje posamezni visokokalorični hrani v okviru dogovorjenega načrta prehranjevanja in istočasno črtamo neželene stroge diete oziroma stradanje. Učimo jih razviti veščine, ki pomagajo pri premagovanju nekontroliranega hranjenja. Pomagamo jim, da identificirajo problem in da poiščejo primerno pot reševanja, ki ni odvisna od hrane. Upoštevamo izvor prisilnega prenajedanja z vidika vloge socialnih in družinskih dejavnikov.
V tretji fazi pacienti načrtujejo prihodnost z realnimi pričakovanji in se učijo strategij, ki bodo v pomoč, če bi se težave ponovile.
Cilj zdravljenja motenj hranjenja je, da pacient sprejme sebe, spremeni svoj slog in si ustvari življenje neodvisno od hrane. Ker pa sta prehranjevanje in življenjski slog neločljivo povezana, je zdravljenje motenj hranjenja mukotrpno in dolgotrajno.

Anja Reljič Prinčič, dr. med., spec. psih.
Psihiatrična klinika Ljubljana