Predstavljeno je kronično vensko popuščanje spodnjih okončin in flebedem, limfedem, lipedem in generalizirani edem, katerim je skupna oteklina spodnje okončine. Vzroki za nastanek otekline spodnje okončine so različni. Pri vseh oteklinah okončin zdravniki priporočamo izvajanje kompresijske terapije, če to dopušča bolnikovo zdravstveno stanje, ker na ta način ščitimo vensko in limfatično žilje okončine. Med preventivnimi ukrepi dermatologi-flebologi priporočamo pa izvajanje krožnih gibov s stopali, stopanje na prste nog in »igranje klavirja« s prsti nog za aktivacijo mišične črpalke goleni, ki pomembno prispeva k pravilnemu delovanju ven spodnjih okončin. 5

So moje noge večje kot običajno


Oteklina nog (edem) se po lokalizaciji razdeli v omejeno in razširjeno obliko in v psevdoedematozna stanja (kožne bolezni, ki jih spremlja oteklina). Med najpogostejšimi obolenji, pri katerih se pojavi oteklina nog, je t. im. flebedem oziroma oteklina nog pri bolnikih s kroničnim venskim popuščanjem spodnjih okončin (kronična venska insuficienca-KVI). Klinična slika bolnikov s kronično vensko insuficienco se razdeli v tri stadije, oteklina nog pa se pojavi že v zgodnjem stadiju in je ponavadi med prvimi znaki kronične venske insuficience. Bolniki tožijo o težkih nogah, utrujenih nogah, včasih tudi o »mravljinčastih« nogah in krčih. Opažajo zatekanje nog, za katero ja značilno, da je obsežnejše podnevi in da ponoči splahni. Med najbolj izpostavljenimi so ljudje, ki opravljajo stoječe ali sedeče delo, oteklina pa je izrazitejša v poletnih mesecih. Otekanje nog se sprva pojavi na oddaljenih delih spodnjih okončin (v okolicio gležnjev) in se postopoma širi navzgor po golenih. Ob pregledu lahko opazimo zažemke na koži goleni zaradi elastike nogavic, kar dodatno potrjuje diagnozo flebedema. Večinoma sta prizadeti obe spodnji okončini, opažamo pa lahko razliko v obsegih med levo in desno spodnjo okončino. Vzrok za nastanek otekline pri bolnikih s kronično vensko insuficienco je povišan pritisk v venah na spodnjih okončinah, ki okvari žilno steno, posledično pride do izstopanja tekočine v mehka tkiva v bližini. V tako razširjenih venah zastaja čedalje več krvi, na nivoju mikrocirkulacije pride do porabljanja kisika in sproščanja škodljivih snovi v okolico (prostih radikalov), povečan krvni volumen pa povzroči dodatno povečanje premera venskega žilja in krog je sklenjen. Edina prava terapija flebedema v sklopu kronične venske insuficience je tako imenovana kompresijska terapija. Ta se izvaja s povijanjem nog z elastičnimi povoji (ki obdržijo svoje značilnosti dva tedna, ko jih je treba zamenjati) oziroma s kompresijskimi elastičnimi nogavicami (ki so obstojne do šest mesecev). Slednje predpiše dermatolog-flebolog. Elastične nogavice se izdajajo po predhodno opravljenih meritvah obsegov nog, zdravnik pa določi velikost in jakost elastičnih nogavic. Žal se na tržišču prodaja čedalje več proizvodov, ki se reklamirajo kot »elastične nogavice«, ne ustrezajo pa standardom, ki zagotavljajo uspešno zdravljenje. Primerne elastične nogavice morajo biti tkane po tako imenovanem načelu »padajočih pritiskov«, kar pomeni, da izvajajo največji pritisk na vene v okolici gležnjev in najmanjšega na kolenu oz. stegnih. Pomembno je, da bolniki razumejo, zakaj je treba izvajati kompresijsko terapijo, kako se noge pravilno povijajo oziroma natikajo elastične nogavice in da je terapija doživljenska. Z izvajanjem kompresijke terpije dosežemo mehanični pritisk na prizadete vene, tako da se tekočina iz okolnih tkiv preusmeri v vensko žilje. Hkrati se izboljša funkcija zaklopk v venah, posledično se izboljša oz. izgine spremljajoče vnetje kože goleni in zmanjša se bolečina. Med preventivnimi ukrepi dermatologi-flebologi odsvetujemo predvsem sedenje in stanje brez kompresijske terapije, izpostavljanje toploti (sončenje nog, savna, solarij, kopanje v toplicah), priporočamo pa izvajanje krožnih gibov s stopali, stopanje na prste nog in »igranje klavirja« s prsti nog za aktivacijo t. i. mišične črpalke goleni, ki pomembno prispeva k pravilnemu delovanju ven spodnjih okončin. Ker je zaradi poletne vročine nošenje elastičnih nogavic velikokrat težavno, zdravniki dopuščamo morebitno snemanje le-teh popoldan in prhanje nog s hladno vodo, od konice prstov proti kolenom, čeprav je zaradi simptomov in znakov kronične venske insuficience nošenje elastičnih nogavic ravno poleti najpomembnejše.

LIMFEDEM

Akutni limfedem nastane zaradi otekanja mehkih tkiv zgornjih ali spodnjih okončin in je posledica nabiranja s proteini bogate tekočine v medceličnem prostoru, to pa se zgodi zaradi neustrezne funkcije limfnega sistema (pretok ali cirkulacija). S proteini bogata tekočina zastaja v medceličnem prostoru in povzroči dodaten premik preostale tekočine iz limfnih žil in kapilar, kar poveča volumen tega prostora, slednji pa pritiska na limfne žile in prispeva k nesposobnosti limfne cirkulacije, kar dodatno poslabša in poveča oteklino. Če takšno stanje traja dolgo, pride do kroničnega vnetnega procesa, ki v končnem stadiju privede do fibroze oziroma zabrazgotinjenja mehkih tkiv prizadete okončine, kar je trajna okvara. Po vzroku nastanka delimo limfedem v primarni (ali prirojeni) in sekundarni (ali pridobljeni). Primarni limfedem nastane zaradi malformacije ali odsotnosti limfnih žil oziroma bezgavk, razvije se hitro po rojstvu, nagnjenje je dedno, ponavadi pa je prizadeta samo ena okončina (lahko tudi obe), in to v celoti, tudi hrbtišče stopala in prsti na nogah. Posebna oblika primarnega limfedema se razvije pri dekletih med puberteto, vzrok pa pripisujejo vplivu estrogenov. Takšen limfedem je največkrat na stopalu in goleni, ženske so bistveno pogosteje prizadete v primerjavi z moškimi, kar 94 odstotkov vseh bolnikov s primarnim limfedemom pa ima to obliko. Nekoliko redkejša oblika primarnega limfedema je tako imenovana tarda ali pozna, ki nastane okrog 35. leta starosti pri manj kot 10 odstotkih bolnikih s primarnim limfedemom. Sekundarni limfedem nastane najpogosteje zaradi poškodb limfnih žil (po operaciji raka na dojkah, v trebušni votlini ali genitalij in po poškodbi in radioterapiji), zaprtja limfnega žilja (metastaze malignih tumorjev), ponavljajočih se bakterijskih in parazitarnih vnetij kože in podkožja (šen in filariaza), angio-venozne insuficience (neustreznega delovanja limfnega in venskega sistema na okončinah) in zaradi malignih tumorjev limfnega sistema (limfangiosarkom in limfom). Limfedem razdelimo po svojih značilnostih v štiri stadije. V zgodnjih stadijh, ko limfedem ob pregledu morda sploh še ni zaznaven ali je minimalen, počasi nastane stisljiv edem, za katerega je značilno, da ponoči še splahni. V poznih stadijih oteklina okončine vztraja kljub dvignjeni okončini, edem počasi postane elastičen oz. nestisljiv in ponoči ne splahni, obseg okončine pa se še dodatno močno poveča zaradi fibroze oz. zabrazgotinjenja mehkih tkiv prizadete okončine. Takšno stanje vodi do trajne in nepovratne funkcionalne okvare okončine z omejeno gibljivostjo, pojavijo se lahko izcejanje limfe na površje (limforeja) in razjede, gibljivost okončine je močno omejena, spremljajoči simptom pa je bolečina. Diagnozo limfedema postavimo na osnovi kliničnega pregleda in merjenja obsegov okončin, pri čemer se smatra odstopanje od normale za več kot 2 centimetra med levo in desno okončino. Najprimernejša diagnostična metoda za diagnosticiranje limfedema je limfangioscintigrafija, pri kateri se vbrizga markirano kontrastno sredstvo v limfne žile prizadete okončine in se opazuje razporeditev in morebitno kopičenje kontrastnega sredstva. Zdravljenje limfedema v akutni fazi je aplikacija tako imenovanih kratko elastičnih povojev, ki jih bolnik nosi 24 ur na dan več zaporednih tednov, ko na kontrolnih pregledih ne opažamo zmanjšanja obsegov prizadete okončine za več kot do 0,5 centimetra, bolniku pa se za vzdrževanje doseženega stanja predpišejo kompresijke elastične nogavice, pri katerih je stopnja kompresije višja kot pri flebedemu. Bolnikom tudi svetujemo, da pazijo na morebitna vstopna mesta za mikrobe, predvsem nego vraslih nohtov in nošenje oblačil pri delih, kjer lahko pride do poškodb kože, sicer so splošni napotki enaki kot tist, ki jih svetujemo bolnikom s flebedemom. Pomembno je tudi poudariti, da je zaradi poletne vročine nošenje kompresijskih elastičnih nogavic/rokavic težko izvedljivo. Takrat bolnikom priporočamo limfno drenažo prizadete okončine, ki mora biti ročna in ne strojna, saj se le pri ročni limfni drenaži doseže ustrezen obtok limfe iz oddaljenih delov okončine proti bližjim delom, prav tako pa so doseženi pritiski na limfne žile in okolna tkiva zadostni.
Lipedem nastane zaradi akumulacije maščobe in je edem celotne spodnje okončine. Večinoma ga opažamo pri bolnicah s prekomerno telesno težo. Lipedem včasih po videzu in značilnostih težko ločimo od limfedema, zlasti če se pojavljata oba hkrati. Najizrazitejši je predvsem na stegnih, prsti na nogah in stopalo pa za razliko od limfedema niso zajeti. Terapija lipedema je kompresijska in kirurška.
Generalizirani edemi so odraz bolezni in stanj, ki jih spremlja otekanje spodnjih okončin. Opažamo ga pri srčnih, ledvičnih in jetrnih bolnikih, nastane lahko pri alergičnih pojavih, pri pomanjkanju beljakovin, vitaminov in kalija, v nosečnosti ali pri bolnikih, ki se zdravijo s steroidi. Pri vseh oteklinah okončin, ki nastanejo zaradi naštetih vzrokov, zdraviki priporočamo izvajanje kompresijske terapije, če to dopušča bolnikovo zdravstveno stanje, ker na ta način ščitimo vensko in limfatično žilje okončine, da se ne poškoduje in da se ne poškodujejo okolna mehka tkiva in da se ne poslabša oteklina.

Asist. dr. Aleksandar Godić, dr. med.
Klinični center v Ljubljani
Dermatovenerološka klinika
Banner Pulz

Več revij