Zdravljenje varic, pa ne le kirurško, ampak tudi sklerozantno in lasersko in predpis kompresije sodita v ambulante, kjer sta domena zdravnikov specialistov, ne pa v kozmetične salone in prodajalne, saj je pojav varic, pa najsi le drobnih, metličastih, eden od znakov bolezni venskega sistema. Napredovalost bolezni, pravilno izbiro zdravljenja, predvsem pa kontraindikacije, lahko določi le zdravnik po temeljitem pogovoru z bolnikom, po pregledu in opravljenih preiskavah. 3

Zdravljenje krčnih žil


Kadar stojimo, zaradi oslabelih žilnih sten in zaklopk v venah nog, kri ne odteka dovolj. Zato se kri v njih kopiči in povzroča sprva le napetost v nogah, občutek teže, utrujenosti in nemir. Nastajajo lahko pekoče bolečine v mečih, predvsem pa nočni krči. Nekoliko kasneje pričneta nogi otekati, pojavijo se krčne žile različnih oblik in velikosti. Lahko pa varice, kakor tudi imenujemo krčne žile, nastanejo na nogah po trombozi v venah globokega sistema nog.
Vse te težave in znaki, poleg tega pa še rane ali, ko govorimo o venskem sistemu, razjede so znane pod skupnim imenom kronično vensko popuščanje. Zdravljenje vseh teh različnih kliničnih slik ima mnogo skupnega, saj imajo vse isti vzrok nastanka, to so spremembe na žilni steni. V primeru nenapredovale bolezni, to je, ko imajo bolniki »le« neprijetne občutke v golenih, pa te še ne otekajo, prihaja v poštev zdravljenje s flavonoidi. To so zdravila, ki s svojim delovanjem žilno steno »varujejo« tako, da preprečijo aktivacijo celic in njihovo prehajajanje skoznjo. Steno žile »okrepijo«, kar ima za posledico zmanjšanje neprijetnih občutkov v nogah. V Slovenji sta na voljo dve vrsti takšnih zdravil, ki jih predpiše zdravnik. Potrebno pa je vsaj trimesečno zdravljenje. Tovrstna zdravila se v kombinaciji z ostalimi zdravljenji uporabljajo tudi pri napredovalih oblikah kroničnega venskega popuščanja.
Ko bolezen napreduje in se na nogah pojavijo varice različnih velikosti, se tudi zdravljenje posameznih vrst (metličastih-pajkastih-drobnih, retikularnih-vejnih-nekoliko večjih in trunkusnih-debelnih-največjih) razlikuje. Glavni cilj zdravljenja je preprečevanje zastoja krvi v krčnih žilah. S tem preprečimo druge posledice, kot so otekanje nog, različna vnetja in razjede. Z nobenim drugim posegom razen do neke mere s kirurškim zdravljenjem, ne ozdravimo vzroka nastanka varic, zato ne moremo preprečiti nastajanja novih. Edini ukrep, ki v veliki meri vpliva na zmanjšano pojavljanje novih varic, je tako imenovana kompresijska terapija.

KOMPRESIJSKA TERAPIJA

Pojem kompresijska terapija vključuje nošnjo medicinskih kompresijskih nogavic in povijanje nog z elastičnimi povoji. Samo za nošnjo medicinskih nogavic oziroma uporabo kompresijskih elastičnih povojev se odločimo takrat, ko ali nobeno drugo zdravljenje ni možno zaradi drugih bolezni ali pa bolnik drugega zdravljenja ne želi. Dokazano je, da stiskanje ven od zunaj, seveda z zadostno stopnjo kompresije, blaži simptome, prepreči napredovanje bolezni, in kot kažejo nekatere študije, se varice po nekaj mesecih zmanjšajo, predvsem manjše pa lahko tudi izginejo. Zavedati pa se moramo, da se, ko kompresijsko zdravljenje prenehamo, vse zgoraj omenjene težave in znaki ponovno poslabšajo. Torej je pri napredovalem kroničnem venskem popuščanju kompresijska terapija v takšni ali drugačni obliki in stopnji potrebna do konca življenja.
Kot druge oblike zdravljenja ima tudi kompresijska terapija nekatere kontraindikacije, to je določena stanja oziroma bolezni, pri katerih je ne smemo uporabljati ali bi z njeno uporabo lahko povzročili veliko škode bolniku. Zato mora kompresijsko terapijo uvesti in njeno stopnjo določiti le za to usposobljen zdravnik specialist. Povečini so to dermatovenerologi-flebologi, v manjši meri tudi angiologi in kardiovaskularni kirurgi. Trije vzroki so, da se za kompresijsko terapijo ne odločimo: to so hemodinamske, lokalne in sistemske kontraindikacije. Vsekakor so najvažnejše kontraindikacije, pri katerih kompresije nikakor ne smemo izvajati, hemodinamske. To so stanja, ko so ali zaradi napredovalih oblik ateroskleroze ali nekaterih drugih bolezni arterije na nogah ali zamašene ali pa je pretok skoznje tako zmanjšan, da bi že z najmanjšim stiskanjem od zunaj preprečili še ta že tako nezadostni pretok, s tem pa povzročili odmrtje tkiv.
Lokalne kontraindikacije so različna akutna septična vnetja na nogah in preobčutljivost na materiale, iz katerih so povoji oz. nogavice.
Med sistemske kontraindikacije štejemo dekompenzirano popuščanje srca. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo pa stopnjo kompresije določimo ali pa se zanjo ne odločimo glede na napredovalost bolezni oziroma glede na prisotne nevropatije in motnje v prekrvavitvi.
Kompresijo izvajamo z medicinskimi kompresijskimi nogavicami, katerih stopnjo kompresije mora zmeraj!!! po pregledu in po opravljenjih nekaterih preiskavah določiti specialist glede na napredovalost kroničnega venskega popuščanja in glede na morebitne druge bolezni, ki jih ima bolnik. Glede na stopnjo kompresije (moč stiskanja v gležnju v mm živega srebra) medicinske kompresijske nogavice delimo v preventivne in nogavice kompresijskega razreda I-IV. Stopnja kompresije II je približno enakovredna stopnji kompresije pravilno nameščenih dolgoelastičnih povojev. Tudi višino kompresijskih nogavic, to je dokolenke ali nadkolenke, določi zdravnik. Zelo pomembno je, da velikost kompresijskega pripomočka pred vsakim!!! nakupom določi usposobljena oseba, ki opravi meritve nog. Le tako bo nabavljena kompresijska nogavica izvajala pravilno kompresijo in le tako nam ne bo žal sredstev, ki na žalost še vedno gredo iz bolnikovega žepa (toda to je že druga zgodba). Medicinske nogavice ob pravilnem vzdrževanju obdržijo moč kompresije šest mesecev. Kompresijsko terapijo pa izvajamo tudi z dolgoelastičnimi ali kratkoelastičnimi povoji. Elastičnost povojev se določa glede na to, za koliko svoje dolžine se lahko raztegnejo. Med seboj se razlikujejo po tem, kdaj izvajajo kompresijo, to je v mirovanju ali ob gibanju. Dolgoelastični povoji, ki jih večina pozna pod pojmom elastični povoji, izvajajo kompresijo tako ob gibanju kot v mirovanju, zato z njimi ne smemo počivati več kot pol ure, saj je s tem motena arterijska prekrvavitev. Nameščanje povojev je ob nekaj vaje relativno lahko, zato se pravilnega povijanja dokaj hitro lahko naučijo bolnki in njihovi svojci. Pravilno nameščanje kratkoelastičnih povojev, ki izvajajo kompresijo le ob gibanju in so zato lahko nameščeni tudi, ko počivamo, pa zahteva določeno stopnjo znanja, predvsem pa veliko izkušenosti, zato jih namešča le za to usposobljeno medicinsko osebje v določenih ustanovah. Dolgoelastični povoji, ki jih je mogoče kupiti v lekarnah, obdržijo elastičnost le teden do dva, nato pa jih je treba zavreči. Če izvajamo kompresijo s starimi oz. raztegnjenimi povoji, je enako, kot da je sploh ne bi izvajali. Večja je možnost nastajanja zažemkov zaradi neraztegnjenega robu povoja. Izjema so posebni, prav tako dolgoelastični povoji, ki jih je mogoče kupiti v nekaterih specializiranih trgovinah in nekaterih lekarnah.
Za zdravljenje majhnih metličastih varic zadostuje kopresijska terapija, lahko se odločimo za sklerozantno terapijo ali zdravljenje z lasersko terapijo.

SKLEROTERAPIJA

Zdravljenje s skleroterapijo se izvaja z vbrizgavanjem sklerozantnega sredstva v obliki tekočine ali pene v spremenjene vene. To sredstvo povzroča umetno vnetje venske stene, posledično pa fibrozo, ki obolelo žilo končno zapre. Tako zdravljena varica lahko minimalno peče, je trda, na koži nad njo se v začetku pojavi rdečina, nato modrikasto zeleno in kasneje rjavkasto obarvanje, ki ob rednem nameščanju kompresijskih povojev, kar je vedno del skleroterapije, in hoji dokaj hitro izgine. Takšna reakcija je normalna. Vzdolž zdravljene varice se lahko pojavi tudi srbež, ki lahko traja do nekaj dni, prehodni so krči. Pri približno 3 odstotkih zdravljenih na ta način vidimo drobne mehurje in krastice na vbodnih mestih. Močnejša vnetja ali nekroze pa so še redkejša. Pri 30 odstotkih pacientov se blizu vbodnih mest pojavijo rdečkaste žilice. Od 1 do 2 odstotka zdravljenih s skleroterapijo lahko še po enem letu na mestu aplikacije sklerozantnega sredstva ostane temnejše obarvanje kože. Žal ne moremo naprej napovedati, pri kom bo prišlo do te neželene reakcije. To pogosto vidimo tudi po laserski terapiji. Resni zapleti ob sklerozacijskem zdravljenju so zelo redki. To so sistemski zapleti v obliki preobčutljivostne reakcije oz alergije na sklerozantno sredstvo. Tromboza v globokih venah in embolija pa sta celo še redkejši.
Običajno ni dovolj enkratna aplikacija sklerozantnega sredstva za odpravo varic, ampak je »na zdravljenje z injekcijami« treba priti večkrat. Pri metličastih-pajkastih varicah je ta način zdravljenja zelo uspešen, pri tretiranju večjih varic se uspešnost odpravljanja giblje med 50-90 odstotki.
Skleroterapije nikoli ne izvajamo pri nepokretnih bolnikih, ob povišani telesni temperaturi ali kakšnih infekcijskih boleznih, pri hudi sladkorni bolezni in aterosklerozi, ob nekaterih boleznih ščitnice, epilepsiji, pri trombozi globokih ven, ob uživanju antikoagulantnih zdravil, pri alergijah na sklerozantno sredstvo, ob neuravnanem ali zelo visokem krvnem tlaku in še pri nekaterih drugih boleznih. Običajno se zanjo ne odločamo niti med nosečnostjo, pred predvidenimi hospitalizacijami, zdraviliškim zdravljenjem ali daljšimi potovanji. Zelo važno je, da pred pričetkom tovrstnega zdravljenja bolnik obvesti zdravnika o svojih boleznih in zdravilih, ki jih uživa.
Poleg metličastih varic, katerih odstranjevanje je kozmetske narave, pa s skleroterapijo zdravimo tudi nekoliko večje-vejne varice. Eden od pogojev je, da zaklopka na safeno-femoralnem ustju deluje normalno. Ta zaklopka s svojim pravilnim delovanjem - suficienco preprečuje retrogradni pretok krvi. Ob nepravilnem delovanju te venske zaklopke ali ob velikih-debelnih varicah je operativna terapija varic edina pravilna izbira zdravljenja varic.
V svetu že nekaj let bolj ali manj uspešno izvajajo tako imenovano skleroterapijo s peno. Pena nastane tako, da se sklerozantno sredstvo skozi sistem z dvema brizgama speni. Nato jo pod nadzorom ultrazvočnega aparata vbrizgajo v velike debelne varice ali v pajkaste varice.

LASERSKA TERAPIJA

Tako imenovano »čudežno« lasersko terapijo odpravljanja varic uspešno izvajajo tudi že v nekaterih predvsem dermatoloških ambulantah v Sloveniji. Laserski žarek točno določene valovne dolžine v zdravljenju varic uporabljamo, ker povzroča koagulacijo žilja, v določenih primerih pa kot neke vrste nož za rezanje. Žarek s svojim delovanjem greje tkivo, zato so ob posegih lahko prisotne minimalne bolečine, ki jih blažijo že vgrajeni hladilni sistemi v aparatih.
Različni tipi laserjev, ki se uporabljajo za zdravljenje drobnega žilja na nogah, so neodymium:yttrium-aluminium-garnet (Nd:YAG), krypton triphosphate (KTP) in dye laser. Nekoliko slabše rezultate dosežemo tudi z drugimi laserskimi sistemi.
Laserski terapiji podobna (pogosto ju nepravilno enačimo) in enako učinkovita je terapija z intenzivno pulzirajočo svetlobo (IPL), razvila se je kot alternativa laserski terapiji.
Največkrat se za izbiro laserske in IPL - terapije odločimo pri manjših varicah (metličastih ali majhnih vejnih varicah, katerih premer ni večji kot 4 mm), lahko kot nadaljevanje skleroterapije. Zelo primerni sta za zdravljenje varic okrog gležnja, kjer se za sklerozantno terapijo redkeje odločamo zaradi možnosti nastanka nekroz. Pacienti, ki se bojijo zbadanja, so prav tako primerni kandidati za tovrstni terapiji, bolečina pa je nekako primerljiva z bolečino pri skleroterapiji. Tovrstno zdravljenje uporabimo tudi ob alergijah na sklerozantna sredstva. O izbiri vrste, stopnje in dolžine trajanja kompresije po laserski in IPL - terapiji se terapevt odloča individualno.
Učinkovitost IPL - in laserske terapije pri odstranjevanju varic se ob pravilni izbiri indikacij giblje med 75-100 %. Zavedati se moramo, da tako s skleroterapijo kot lasersko terapijo lahko odpravimo varice, ki so trenutno prisotne, vendar se sčasoma v večji ali manjši meri lahko razvijejo nove na istih ali drugih mestih. To lahko upočasnimo s pravilnimi preventivnimi postopki in dovolj dolgo kompresijsko terapijo po tem zdravljenju.

KIRURŠKA TERAPIJA

Za zdravljenje večjih debelih krčnih žil ali kadar zaklopka na safeno-femoralnem ustju ( to je ob izlivu povrhnje vene-velike safene magne v globoko veno-femoralno veno v predelu koraka) ne tesni popolnoma (je insuficientna), je primerna kirurška terapija. Tudi po tej terapiji se priporoča kompresijska terapija v trajanju vsaj šest mesecev po operativnem posegu (povoji do koraka ali nadkolenke II), saj s tem preprečimo oziroma upočasnimo pojav novih povrhnjih ven.
Tako kot pri vseh drugih boleznih je tudi pri kroničnem venskem popuščanju bolje preprečevati kot zdraviti. Ukrepi oziroma postopki, s katerimi upočasnimo razvoj teh bolezni, ki se običajno razvijajo počasi, so raznovrstni. Med najpomembnejše sodita gibanje in izbira primernih športov. Hoja, hoja in še enkrat hoja!!!, in to najmanj dve uri na dan. Z aktivnostmi spodbudimo delovanja mišičnih črpalk goleni in stopala, ki črpajo kri iz ven nog in tako zmanjšujejo povečan pritisk v njih. Dolgotrajno stanje ali sedenje na mestu, ko so mišične črpalke neaktivne, imajo za posledico otekanje nog. Zato ob pretežno sedečem delu svetujemo podstavljanje pručke pod noge, vstajanje in kratkotrajno hojo vsaj vsake pol ure ali če to ni mogoče, kroženje z nogami v gležnjih in »igranje klavirja« s prsti na nogah. Kadar dolgo stojimo na mestu, se je priporočljivo večkrat izmenično postaviti na prste in pete, krožiti s stopali v gležnju, najbolje pa vsaj vsake pol ure narediti nekaj korakov.
Neprimerna izbira so vsi športi, kjer prihaja do velikih statičnih obremenitev (veslanje, dvigovanje uteži), ali športov, ki na hitro za krajši ali daljši čas obremenijo mišice spodnjih udov (sprint, košarka).
Bolnike s kroničnim venskim popuščanjem že njihova bolezen »opozarja«, da se izogibajo pretiranemu gretju nog. Ob sedenju pri radiatorjih, pečeh, sončenju, namakanju nog v vroči vodi, ob obisku savne ali termalnih bazenov občutijo v nogah napetost, lahko pekoč občutek in še druge neprijetnosti zaradi povečanega zastoja krvi v razširjenih venah. Zato je za noge bolnikov z boleznimi ven primernejše »mlačno življenje«.
V poletnih mesecih, ko je nošnja kompresijskih pripomočkov zaradi vročine za nekatere nevzdržna, je priporočljivo prhanje nog od prstov navzgor s hladnejšo, vendar ne ledeno mrzlo vodo. Tudi ne premočna masaža nog v isti smeri lajša težave.
Sodoben način življenja, ko so pogosta dolga potovanja z letali in avtobusi, kjer vstajanje ni mogoče, prinaša s seboj tudi večje tveganje za razvoj globoke venske tromboze predvsem pri ljudeh, ki imajo že predhodno katerega od znakov in simptomov kroničnega venskega popuščanja in so starejši od 65.let. Dokazano je, da se takšno tveganje poveča, ko je potovanje daljše kot 12 ur. Da ne bi bilo teh zapletov, se svetuje razgibavanje nog, kolikor utesnjen prostor to dopušča, in uporaba medicinskih dokolenk, ki se prav v ta namen že dobijo tudi v naših specializiranih trgovinah.
Pri bolnikih, ki so zaradi različnih vzrokov za krajši ali daljši čas primorani ležati v postelji, je nujna fizioterapija, namreč razgibavanje nog, seveda ob ustrezni zaščitni terapiji proti strjevanju krvi.
Hormonska terapija (kontracepcijske tablete in nadomestna hormonska terapija) lahko pri predisponiranih ženah močno poslabša že obstoječe varice, zato je ob težavah smiselen pregled pri flebologu.
V nosečnosti, ko se varice pojavijo zaradi hormonskih vplivov na žilno steno in zaradi pritiska otroka na vene trebuha, kar onemogoča odtok krvi iz ven nog, so prav tako priporočljive vaje za noge (kroženje v stopalih, »igranje klavirja s prsti nog«). Odsvetuje pa se dolgo stanje in sedenje na mestu in gretje nog. Pri ženah, kjer so v družini bolezni ven, in pri tistih, ki so že pred zanositvijo imele krčne žile ali so jim zatekale noge, je smiselno že v prvem trimestru pričeti z nošnjo medicinskih kompresijskih hlačnih nogavic kompresijskega razreda II, da preprečimo poslabšanje že obstoječe klinične slike ali nastanek novih varic ter pojav flebitisa in tromboze. Nošnja teh nogavic se nadaljuje tudi ves čas laktacije, nato pa je potreben pregled pri flebologu, ki se odloči za morebitno zdravljenje varic.

asist. Tanja Planinšek Ručigaj, dr. med. dermatovenerologinja
Dermatovenerološka klinika, Klinični center Ljubljana
Banner Pulz

Več revij