Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Prizadetost živčevja pri lymski boreliozi imenujemo nevroborelioza. Zajame lahko osrednje in periferno živčevje. Nevroborelioza je najpogostejša okužba živčevja. Pojavlja se pri 10 do 25 bolnikih/milijon prebivalcev na leto, med njimi ima 0,4 bolnika/milijon na leto kasno nevroboreliozo. Prizadetost živčevja pri lymski boreliozi je v Evropi pogostejša kot v ZDA. 3

Prizadetost živčevja nevroborelioza


Nevroboreliozo delimo v zgodnjo in kasno ali kronično obliko. Glede na simptome in znake pa jo delimo na več diagnostičnih kategorij, ki se pri posameznih bolnikih lahko prekrivajo (tabela).

DELITEV NEVROBORELIOZE

STADIJ BOLEZNI

POJAVNE OBLIKE

zgodnja nevroborelioza (II. stadij)

Garin-Bijadoux-Banwarthov sindrom

limfocitni meningitis

limfocitni meningoradikulitis

encefalitis

mielitis

kasna nevroborelioza (III. stadij)

kronični limfocitni meningitis

kronični progresivni encefalomielitis

kronična periferna nevropatija pri kroničnem atrofičnem akrodermatitisu



Zgodnja nevroborelioza (II. stadij)
Tipično klinično sliko zgodnje nevroborelioze predstavlja Garin-Bijadoux-Bannwarthov (GBB) sindrom. Bolezen prične teden do 16 tednov po vbodu klopa. 25 do 45 odstotkov bolnikov omenja predhodni vbod klopa, 30 do 60 odstotkov pa se spominja ali še ima eritema migrans - značilno kožno spremembo zgodnje lymske borelioze. Potek je običajno enofazen. Za GGB sindrom so najbolj značilne seleče se pasaste bolečine, ki nastanejo zaradi radikulitisa vnetja perifernih živcev, ki izhajajo iz hrbtenjače. Prizadeti so lahko tudi posamezni možganski živci, napogosteje VII. živec (50 - 60 %), ki oživčuje obrazne mišice. Drugi možganski živci so redkeje prizadeti. Izključna prizadetost možganskih živcev se pojavlja pri 45 do 50 odstotkih bolnikov, izključna prizadetost živcev na okončinah pa pri 10 do 20 odstotkih bolnikov. Pogosto so vnetju pridružene še asimetrične ohromitve. Bolečine, ki so hude in najbolj izrazite ponoči so v četrtini primerov edini simptom bolezni. Njihova intenzivnost narašča s starostjo. Na posameznih predelih telesa se lahko pojavijo hiperestezije, oziroma povečan občutek za bolečino. Pri zgodnji nevroboreliozi se v 47 do 82 odstotkih pojavijo motorične okvare, ki se kažejo v motnjah pri delovanju prizadetega živca.
Druge pojavne oblike zgodnje nevroborelioze se kažejo s simptomi in znaki prizadetosti možganskih open – meningitis, hrbtenjače – mielitis ali možganov- encefalitis. Meningitisni znaki in zvišana telesna temperatura, značilni za druga vnetja živčevja, so pri nevroboreliozi redki. Glavobol je nekoliko pogostejši. Zgodnja nevroborelioza se lahko kaže z atipično bolezensko sliko in je podobna drugim nevrološkim boleznim, npr. multipli sklerozi, tumorjem in drugim.

Kasna nevorborelioza (III. stadij)
Zajema dva do štiri odstotke bolnikov. Označimo jo kot stalno pristono vnetje osrednjega ali perifernega živčevja, ki traja več kot šest mesecev. Prizadetost osrednjega živčevja se kaže z dvema pojavnima oblikama: s kroničnim vnetjem možganskih open (kronični limfocitni meningitis) in kroničnim vnetjem možganov in hrbtenjače (kronični encefalomielitis). Bolniki s kroničnim meningitisom imajo glavobol, čutijo se utrujene, hujšajo, nimajo pa tipičnih znakov prizadetosti živčevja. Za bolnike s kroničnim encefalomielitisom je značilno, da razvijejo počasi napredujočo spastično ohromitev (para ali tetrapareza), ataksijo, senzorinevralno naglušnost, motnje mišljenja, slabost, utrujenost in glavobol. Pri 86 odstotkih bolnikov s kasno kožno spremembo lymske borelioze s kroničnim atrofičnim akrodermatitisom so tipične simetrične, distalne (končne) in manj pogosto lokalizirane ali asimetrične senzorne periferne polinevropatije, ki se kažejo kot bolečine ali parestezije (napačno čutenje).

PREISKAVA MOŽGANSKE TEKOČINE

Nevroboreliozo ugotovimo s preiskavo možganske tekočine, v kateri so značilne spremembe. Za potrditev diagnoze je pomembno dokazati še tvorbo protiteles proti borelijam v možganski tekočini in/ali osamiti povzročitelja iz možganske tekočine ali krvi. Pri bolnikih najdemo lahko tudi spremembe v elektroencefalografskih (EEG) in elektromiografskih (EMG) posnetkih ter značilne spremembe osrednjega živčevja na posnetkih z magnetno resonanco. Za potek kasne nevroborelioze sta značilna neposreden vdor B. burgdorferi v tkiva in stalna okužba, ki deluje kot žarišče imunskega procesa osrednjega in perifernega živčevja. Pri večini bolnikov z nevroboreliozo ni nujno takojšnje zdravljenje, zato je pomembno pred pričetkom zdravljenja opraviti vse potrebne preiskave. Enotnih in jasnih kliničnih navodil, žal, ni. Večina avtorjev meni, da je nevrobreolioza posebna entiteta, ki zahteva ponavljanje preiskav. Zdravljenje z antibiotiki zagotovo skrajša trajanje bolezni. Domnevo, da gre za prizadetost tkiva osrednjega živčevja tudi pri meningitisu, moramo upoštevati pri načinu zdravljenja. Da dosežemo dovolj visoke koncentracije antibiotika v osrednjem živčevju, uporabljamo zdravilo v obliki injekcij oziroma kratkotrajne infuzije. Pri nevroboreliozi priporočajo dva do štiri tedensko zdravljenje. Izjema so bolniki z okvaro obraznega živca po perifernem tipu brez vnetnih sprememb možganske tekočine, pri katerih je možno tudi zdravljenje s tabletami ali kapsulami skupaj dva do štiri tedne. Pri kasni nevroboreliozi je dogajanje manj natančno pojasnjeno; pri večini bolnikov se stanje po zdravljenju postopoma izboljšuje do enega leta. Optimalno trajanje zdravljenja z antibiotiki v obliki injekcij ni znano. Glede na dosedanja priporočila ni podatkov, ki bi kazali na potrebo po zdravljenju daljšem od štirih do šest tednov, saj je B. burgdorferi dobro občutljiva na antibiotike, ki jih uporabljamo za zdravljenje nevroborelioze (penicilin, ceftriakson, cefataksim). Ceftriakson naj bi bil učinkovitejši in prikladnejši. Pri bolnikih alergičnih na penicilin ali ceftriakson, je kot alternativno zdravljenje dovolj učinkovit tudi doksiciklin.
Zdravljenje nevroborelioze, zlasti kasnih oblik, ni vedno povsem uspešno. Možni dejavniki, ki vplivajo na neuspeh zdravljenja so: počasen odgovor na zdravljenje, nezadovoljivo zdravljenje, nepopravljive tkivne okvare, sindrom post lymske borelioze (domnevajo, da gre za podaljšan imunski odgovor na bakterijo), napačna diagnoza. Naša država je v celoti endemična za lymsko boreliozo. Nevroborelioza je najpogostejša nevrološka okužba, zato moramo pri bolnikih z blagimi ali težjimi nevrološkimi spremembami in z vnetnimi spremembami možganske tekočine pomisliti na nevroboreliozo tudi brez meningitisnih znakov, kar je še posebno pomembno, ko splošni zdravnik, nevrolog in infektolog načrtujejo preiskave. Predvsem zgodnja nevroborelioza se lahko kaže v dobro in že dolgo znani obliki, poleg tega pa lahko posnema druge redkejše sindrome. Povsem netipično poteka kasna nevroborelioza, zato je treba poleg epidemiološke anamneze in bolezenske slike upoštevati vse kriterije za diagnozo, bolnike spremljati, ponovno preverjati teste in preiskave ter upoštevati možnosti odpovedi zdravljenja ali napačne diagnoze.

prim. dr. Jože Cimperman, dr. med.
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja
Klinični center Ljubljana