Sočasna prizadetost srca - lymski karditis

Prizadetost srca se lahko kaže na različne načine, odvisno od tega, kateri del srca zajame bolezen. Tako lahko ugotovimo motnje v tvorbi in prevajanju impulzov, motnje srčnega ritma, vnetje osrčnika, vnetje srčne mišice s pridruženim ali odsotnim srčnim popuščanjem ter dilatacijsko kardiomiopatijo.
Motnje v tvorbi in prevajanju impulzov lahko zajamejo preddvora, prekata ali pa oboje. Najpogostejše so različne stopnje srčnega bloka (atrio-ventrikularni-AV blok I.-III. stopnje), pri katerih so možne tudi hitre spremembe bloka v obe smeri. Te se zvrstijo v nekaj minutah in so lahko nevarne. Najbolj pa bolnike ogroža popoln srčni blok (AV-blok III. stopnje), ki se razvije v polovici primerov. Motnje srčnega ritma se v sklopu borelijske okužbe pojavljajo redkeje. Pri bolniku ugotovimo prezgodnje srčne utripe in različne motnje ritma, ki izvirajo v preddvorih ali prekatih in se kažejo s pridruženim upočasnjenim ali hitrim bitjem srca.
Vnetje osrčnika se pojavlja dokaj pogosto, saj je opisano pri 15 odstotkih bolnikov s prizadetostjo srca, pri polovici je pridružen tudi izliv tekočine v osrčnik. Vnetje srčne mišice je redko. Pri lažjih oblikah bolezni so značilne spremembe v elektrokardiogramskem (EKG) zapisu, pri težjih oblikah se pridružijo različne stopnje levostranskega ali desnostranskega srčnega popuščanja. Najpogostejši simptom je oteženo dihanje.
Dilatacijska kardiomiopatija spada med redke kasne oblike lymske borelioze, opisani so le posamezni primeri, v katerih so bolniki preboleli lymski karditis.

POSTOPEK POSTAVLJANJA DIAGNOZE

Za postavitev diagnoze prizadetosti srca zaradi lymske borelioze se najprej pogovorimo z bolnikom in ga klinično pregledamo. Nato s preiskavo krvi določimo osnovne laboratorijske preiskave in serološke teste (določitev borelijskih protiteles) in posnamemo več EKG-zapisov. Slikamo srce in pljuča, opravimo ultrazvočni pregled srca, včasih je potreben tudi stalni EKG-nadzor ali 24-urno snemanje EKG. Kadar je sum utemeljen, je treba za potrditev diagnoze opraviti dodatne preiskave, nekatere so za bolnika zahtevne.
Pri postavljanju diagnoze imamo lahko težave. Vedeti moramo, da odsotnost borelijskih protiteles v krvi ne izključuje prizadetosti srca, saj imajo bolniki na začetku bolezni lahko še negativne teste na Borrelio burgdorferi. Hkrati pa je znano, da imajo lahko ljudje, ki živijo na območju z velikim številom primerov lymske borelioze, v krvi borelijska protitelesa, kar je posledica tihe okužbe in ne pomeni bolezni. Pri bolnikih s pozitivnimi testi moramo biti torej pri postavljanju diagnoze lymskega karditisa previdni in upoštevati vse diferencialne diagnostične možnosti. Za lažjo postavljanje diagnoze si zato pomagamo z izdelanimi kriteriji.
Potek lymskega karditisa je praviloma ugoden. Pri zdravljenih in tudi pri nezdravljenih bolnikih izginejo srčni simptomi in EKG-znaki v treh dneh do šestih tednih. Bolnišnično zdravljenje in stalni EKG-nadzor sta potrebna pri bolnikih z naprednim AV-blokom I. stopnje, AV-blokom II. stopnje, AV-blokom III. stopnje, hitro spreminjajočimi se AV bloki in pri nekaterih pomembnejših motnjah srčnega ritma. Med redkimi zapleti poročila omenjajo stalen srčni blok, vztrajanje AV-bloka I. stopnje kot posledice nazadovanja bloka višje stopnje in razvoj kronične kardiomiopatije. Smrtni izid je redkost. Lymski karditis zdravimo podporno in z antibiotiki.
Podporno zdravljenje lymskega karditisa je usmerjeno k lajšanju simptomov in znakov bolezni. Za bolnike z blagimi motnjami ritma ali blagimi motnjami prevajanja so potrebni le opazovanje, počitek in trajen EKG nadzor. Pojav napredovanega AV-bloka zahteva trajen EKG-nadzor, pri polovici bolnikov je treba prehodno uvesti celo začasni srčni spodbujevalnik.
Kadar se razvije vnetje osrčnika ali srčne mišice brez znakov srčnega popuščanja, bolniku predpišemo počitek, kadar vnetje spremlja tudi popuščanje srca, mora prejemati dodatna podporna zdravila.
Za vzročno zdravljenje lymskega karditisa uporabljamo antibiotike. Za zdaj še ne vemo, ali imajo na nivoju srca vpliv na klinični potek bolezni, izkušnje pa kažejo, da zdravljenje z antibiotiki pomembno skrajša trajanje bolezni in prepreči njen nadaljnji razvoj. Pri lažjih oblikah uporabljamo antibiotike v obliki tablet ali kapsul, pri težjih oblikah se odločimo za zdravljenje z injekcijami. Zdravljenje traja praviloma dva tedna.

OČESNE MANIFESTACIJE

Prizadetost oči pri lymski boreliozi je precej redka. Vnetje oči je navadno pridruženo drugim pojavnim oblikam bolezni, včasih pa se pojavi samostojno. Razvije se v kateremkoli stadiju bolezni, najpogosteje jo zasledimo v fazi zgodnje razsejane okužbe. Časovno obdobje od nastanka erythema migrans do pojava vnetja traja od nekaj tednov do nekaj let. Dolgotrajno vnetje lahko povzroči izgubo vida. Oko je lahko prizadeto bodisi zaradi vnetja očesnega tkiva bodisi zaradi izven-očesnih pojavnih oblik lymske borelioze. V praksi težko dokažemo, da je nek očesni znak povzročila prav borelijska okužba, saj je postavitev diagnoze težavna. Pri blagem vnetju oči zdravljenje ni potrebno, pri večini oblik pa uporabljamo antibiotike v obliki injekcij. Redno uporabljamo tudi kortikosteroide za lokalno rabo. Za zdravljenje z antibiotiki se odločimo že pri sumu na borelijski vzrok očesne prizadetosti, saj so praviloma učinkoviti in zanesljivo vodijo k izboljšanju vida, opustitev zdravljenja pa lahko povzroči hudo okvaro vida ali celo slepoto.

DRUGE REDKE MANIFESTACIJE

V literaturi poročajo o redkih ali celo posamičnih opisih prizadetosti nekaterih organov ali organskih sistemov, na primer jeter, dihal, sečil, spolovil in limfatičnega sistema. Trdnih dokazov za prizadetost teh organov v sklopu lymske borelioze pri človeku ni.

LYMSKA BORELIOZA V NOSEČNOSTI

Značilnost vseh okužb, ki jih povzročajo svedraste bakterije, je potencialna nevarnost, da bi povzročile okvaro ali celo smrt ploda. Pojav je že dolgo znan pri sifilisu, kjer so posledice okužbe v nosečnosti na plodu nedvomno dokazali.
Že v zgodnjem obdobju bolezni lahko borelije iz kože vdrejo v krvni obtok in se razsejejo v različne organe. Razsoj poteka bodisi nemo bodisi ga spremljajo splošni simptomi in znaki, kot so slabo počutje, utrujenost, lažje bolečine v mišicah ali sklepih, glavobol. Borelije po krvi dosežejo tudi posteljico in preko nje preidejo na plod, ga okužijo in povzročijo morebiten neugoden izid nosečnosti. Ne vemo pa še, kakšno je tveganje za plod, čigar mati ima kronično, torej dlje časa trajajočo okužbo z B. burgdorferi. V raziskavi, ki je zajela nosečnice s pozitivnimi serološkimi testi in ki so bile brez vsakršnih simptomov in znakov bolezni, niso našli nikakršne povezave med prisotnostjo protiteles v popkovni krvi in prirojenimi okvarami otrok. Poročila o borelijski okužbi v nosečnosti so redka. V nekaterih primerih je prenos borelij preko posteljice dokazan pri nezdravljenih nosečnicah in tudi pri tistih, ki so jih zdravili z antibiotiki v obliki tablet. Pri njih so med zapleti opisali prezgodnji porod in različne okvare ploda: okvare srca in ožilja, izpuščaj ob rojstvu, smrt ploda, mrtvorojenost, smrt novorojenčka, slepoto in vodenoglavost s prizadetostjo hrbtenjače.
Nosečnice se morajo po vbodu klopa skrbno opazovati in ob pojavu za lymsko boreliozo značilne kožne spremembe takoj obiskati zdravnika. Diagnozo zgodnjih sprememb postavimo s pregledom. Odvzamemo serološke preiskave, ki pa so pogosto v začetku bolezni negativne in postanejo pozitivne šele po več tednih okužbe. Antibiotično zdravljenje pričnemo takoj, ko klinično postavimo diagnozo erythema migrans, tudi v primerih, ko so testi na B. burgdorfei še negativni. Nikoli ne čakamo, da postanejo testi pozitivni, saj bi tako izgubljali dragoceni čas in bi pri plodu lahko že nastopila kakšna okvara. Pri zdravljenju moramo uporabljati v nosečnosti varno zdravilo v visokem odmerku, ker tako zagotovimo večjo varnost matere in otroka.
Glede na dosedanje vedenje o lymski boreliozi in na lastne izkušnje menimo, da je treba borelijsko okužbo zdraviti v katerem koli tromesečju nosečnosti z antibiotiki v obliki injekcij. Zdravljenje traja štirinajst dni. Bolnice sprejmemo za dan ali dva, da opravimo predvidene preiskave in uvedemo zdravljenje z antibiotikom, nato nadaljujejo zdravljenje ambulantno.
Po naših izkušnjah je pri takem zdravljenju lymske borelioze izid nosečnosti ugoden.