Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Čeprav je v zadnjem času tudi pri nas mogoče relativno veliko prebrati ali slišati o dojenju, pa izjemen pomen, ki ga imata za zgodnje naravno prehranjevanje humana laktacija (tvorba mleka v dojkah) in dojenje, popolnoma opravičuje objavo prispevkov, ki bodo skušali dodatno pojasniti prednosti dojenja za otroke, matere, družine in družbo. 1

Temelj zagovorništva dojenja so strokovna dognanja


Človeška dojka je paren organ, ki ga strokovno imenujejo žleza z zunanjim izločanjem. Žlezo sestavljajo žlezni mehurčki (alveoli) in sistem izvodil, ki se vraščajo med podporno vezivo in maščobno tkivo. Žlezni mehurčki so sestavljeni iz po ene plasti žleznih celic, kjer med laktacijo nastaja mleko in se izloča v svetlino. V zreli dojki se iz grozdov mešičkov (lobuli) vijejo izvodila proti bradavici, kjer se jih združi od 10 do 15. Izvodila na izhodu iz mešičkov obdajajo mioepiteliske celice, ki se pod vplivom hormonov (oksitocin) krčijo in pomagajo iztiskati mleko proti bradavici. Prisotne so tudi druge celice, predvsem plazmatke, te izdelujejo protitelesa, ki so v materinem mleku pomemben obrambni dejavnik v zgodnjem obdobju otrokovega življenja. Žleza je prepredena z gosto žilno mrežo in predvsem v območju bradavic tudi bogato oživčena.
Žensko mleko je v milijonih let razvoja živalskih vrst (in človeka) prilagojena naravna prehrana za sesalske mladičke. Mleka samic različnih vrst sesalcev se po sestavi med seboj ločijo. Tako je tudi človeško mleko posebna tekočina, ki vsebuje vse življenjsko pomembne prehranske sestavine za novorojenčke in dojenčke. Zato so ga upravičeno imenovali idealna prehrana v prvih šestih mesecih življenja in nato ob ustrezni dopolnilni prehrani vse do enega, dveh ali več let otrokove starosti.

ŽENSKO MLEKO

Po sestavi je žensko mleko zelo kompleksna tekočina, ki jo tvori mešanica tisočih sestavin v nekaj razdelkih. Ti so: vodne raztopine različnih topljencev (87 odstotkov), koloidne disperzije kazeinskih molekul (0,3 %), emulzije maščobnih globulov - mehurčkov (4 %), opne maščobnih mehurčkov in žive celice. Sestava ženskega mleka se spreminja med enim podojem, s trajanjem dojenja in je različna pri različnih materah. Spremembe nastajajo pri koncentracijah energetskih sestavin mleka (maščobe, sladkorji, beljakovine) in v sestavi mikrohranil (vitamini, minerali). Različna je tudi sestava mleka pri materah, ki so rodile donošene novorojenčke od sestave mleka pri materah nedonošenčkov. Na sestavo ženskega mleka vplivajo tudi drugi dejavniki. Na začetku dojenja so značilno povečane koncentracije fosfolipidov in holesterola. Z večjim volumnom mleka se zmanjšuje koncentracija maščob. Kadar se med nosečnostjo ženskam močno poveča telesna teža, je ob dojenju v njihovem mleku povečana količina maščob. Med enim podojem se značilno povečuje koncentracija maščob v mleku in je na koncu podoja do štirikrat večja od tiste na začetku podoja.
Maščobe imajo v ženskem mleku relativno najmanj stabilne koncentracije. Vsebnost maščob, ki so zelo pomemben vir energije za hitro rastoči organizem otroka, je dokaj odvisna od materine prehrane. Vendar se ob majhnem prehranskem vnosu maščob pri doječi materi lahko vzpostavi notranje nastajanje maščob, ki se v mleko izločajo kot srednje dolge in vmesno dolge maščobne kisline. Razen za pokritje energetskih potreb so proste dolgoverižne maščobne kisline pomembne tudi za razvoj in rast očesnega ozadja ter možganskega tkiva. Tako je žensko mleko dober vir esencialnih maščobnih kislin, kot sta linolna in alfa-linolenska, ter njihovih zelo pomembnih dolgoverižnih izvedenk – arahidonske in dokozaheksanojske kisline. Beljakovinska koncentracija je visoka v mlezivu (prve 3-4 dni po rojstvu), njihova povprečna koncentracija znaša 15,8 g/L. Kasneje, v zrelem ženskem mleku koncentracija beljakovin postopoma upada na 8,0 do 9,0 g/L. Med prebavo iz beljakovin nastajajo za otroke bistvene aminske kisline, ki so gradniki za hitro rastoča tkiva. Veliko beljakovinskih molekul sodeluje v obrambi pred mikrobi (imunoglobulini, laktoferin, lizocim), kot nosilne molekule za vitamine (za folat, vitamin D, B12) in hormone (ščitnični hormoni, hormoni skorje nadobistnice). Med prebavo mlečnih kazeinskih molekul nastajajo kazomorfini, ki so kratkoverižne molekule, podobne opioidom, zdravilom z učinkom in lastnostmi, podobnimi lastnostim opiatov. Imajo vedenjske vplive na dojene otroke (vplivajo pomirjevalno) in sodelujejo pri spreminjanju imunskega odziva organizma.V ženskem mleku so encimi (amilaze in lipaze) ter rastni dejavniki in hormoni (prolaktin, eritropoietin, melatonin in leptin). Hudo stradanje doječe matere lahko zmanjša in spremeni vsebnost beljakovin v njenem mleku.
Ogljikovi hidrati, med katerimi je daleč največ mlečnega sladkorja (laktoza), so po količini v ženskem mleku na drugem mestu takoj za vodo. V zrelem ženskem mleku znaša povprečna koncentracija laktoze 68 g/L. Ta koncentracija je v mleku zelo stalna in pomeni za dojene otroke vir energije in tudi gradnike za dele možganskega tkiva. Preprostejši sladkorji (oligosaharidi) sodelujejo v obrambi pred okužbami.
Vitamini v ženskem mleku so odvisni od vnosa in stanja vitaminov v organizmu doječe matere. Na splošno se vsebnost vitaminov v mleku manj spreminja pri tistih doječih materah, ki so ustrezno prehranjene. Če pa doječim materam vitaminov v organizmu ali v prehrani primanjkuje, se njihova vsebnost ob dodajanju v mleku hitro popravlja.V maščobah topni so vitamini A, D, K in E. Koncentracije vitamina A v ženskem mleku so precej odvisne od vnosa tega vitamina s hrano. S trajanjem dojenja se koncentracija postopoma zmanjšuje. Vitamina D je ženskem mleku malo, vendar so mnenja o zadostnosti tega vitamina za normalno nastajanje kosti pri izključno dojenih otrocih deljena. Posebno kritično lahko postane pomanjkanje vitamina D, kadar so doječe matere stroge vegetarijanke, se malo sončijo ali živijo v krajih na visokem severu ali jugu. Zato pediatri priporočamo redno dodajanje vitamina D. Otroci se rodijo z nizkimi koncentracijami vitamina K, ki je potreben za normalno strjevanje krvi. Materina prehrana zelo malo vpliva na vsebnost vitamina K v ženskem mleku. Tudi vitamin K vsi novorojenčki prejmejo že v porodnišnicah. Vitamina E je veliko v mlezivu in se njegova koncentracija v zrelem mleku postopoma zmanjšuje. V vodi topni vitamini (skupina vitaminov B, C, folna kislina) so v ženskem mleku dokaj odvisni od vsebnosti vitaminov v prehrani doječih mater. Tiaminska koncentracija je sprva nizka, nato pa v zrelem mleku naraste za 7- do 10-krat. Ravni riboflavina in niacina sta močno odvisni od materinega vnosa. Vitamin B6 je v zgodnjem mleku v nizkih koncentracijah, kasneje pa je koncentracija zelo odvisna od prehrane doječe matere. Koncentracija vitamina B12 v ženskem mleku ni odvisna od materinega vnosa s hrano. Znani pa so primeri hude prizadetosti dojenih otrok zaradi pomanjkanja vitamina B12 pri materah, ki so bile dalj časa na strogi veganski dieti. Folna kislina se z ženskim mlekom izloča v višjih koncentracijah, kot so jih določali pred uvedbo sodobnih laboratorijskih metod. Dodatek folne kisline v dieto doječih mater povzroči takojšen porast koncentracije folne kisline v mleku.
Vsebnost mineralov v ženskem mleku na splošno ni odvisna od vnosa s prehrano doječih mater. Koncentracije kalcija, fosforja in magnezija v ženskem mleku ne sovpadajo s koncentracijami v materini krvi. Pri elementih v sledovih, kot so baker, cink in železo, ki imajo najvišje koncentracije v ženskem mleku v prvem mesecu dojenja, je po šestih mesecih nujno uvesti dopolnilno prehrano, da zagotovimo normalno rast in razvoj otroka. Na ravni teh elementov ne vpliva materina dieta.

OBRAMBNE SNOVI

Med enkratnimi značilnostmi ženskega mleka je treba dodatno izpostaviti tudi obrambne snovi, ki jih za nadomestno mleko v kemičnih tovarnah še ne zmorejo umetno izdelati. Pri obrambnih snoveh gre za različne vrste mlečnih sestavin. Najprej omenimo posebne beljakovine – imunoglobuline predvsem razreda A, ki pri dojenem otroku prekrijejo črevesno sluznico in jo tako zaščitijo pred vstopanjem velikih tujih molekul v kri. Obenem imunoglobulini preprečujejo vezavo bakterij na črevesno steno. Ocenjeno je, da v prvem dnevu po rojstvu z mlezivom (kolostrum) novorojenček dobi 4 g te zaščitne beljakovine, nato pa vsak dan normalnega dojenja povprečno po 1 g. Razen omenjenih sestavin so pri dejavnostih, ki pomagajo v prvih mesecih nezrelemu imunskemu sistemu otroka pri obrambi pred mikrobi iz okolja, pomembne tudi beljakovine, kot so laktoferin in lizocim. Laktoferin veže železo iz okolja in s tem zavira razvoj bakterij, ki ta element potrebujejo za svojo rast. Vendar glavni mehanizem baktericidnega delovanja ni vezava železa, temveč v novejšem času odkrita sposobnost molekule, da poškoduje zunanje opne bakterijskih celic. Razen tega laktoferin deluje tudi proti virusom, deluje protivnetno in uravnava imunski odgovor organizma. Lizocim raztaplja predvsem nekatere vrste bakterij (po Gramu pozitivne in manjše število po Gramu negativnih) in za razliko od drugih obrambnih dejavnikov s trajanjem laktacije njegova koncentracija v mleku stalno narašča. Obrambno deluje tudi beljakovina kazein, katere molekule se razlikujejo od kazeina v kravjem mleku. Del razgrajene molekule kazeina je močan rastni dejavnik za razvoj neškodljivih bakterij vrste Bifidobacterium bifidum, ki v črevesu dojenega otroka tvorijo kislino s katero zavirajo rast črevesnih škodljivih bakterij. Ob obrambnih beljakovinah so pomembne tudi molekule preprostih sladkorjev (oligosaharidi), ki lepijo in vežejo mikroorganizme, viruse ter njihove strupe in zmanjšujejo njihovo vezavo (in s tem škodljive vplive) na črevesno sluznico. Tudi maščobe v ženskem mleku so posebne sestave in pomembne za normalen razvoj in rast otrokovih možganov ter očesnega ozadja. Pomembno vlogo imajo tudi pri obrambi pred okužbami. V ženskem mleku se maščobe izločajo v obliki maščobnih globulov. To so mehurčki maščobe, obdani s posebno ovojnico, ki preprečuje zlivanje maščobnih mehurčkov v večje maščobne delce. Pri obrambi sodelujejo ovojnice maščobnih globulov , ki podobno kot oligosaharidi in nekatere druge snovi vežejo bakterije in viruse. Sestavine maščob, ki se pojavijo po procesu prebave (trigliceridi, monogliceridi in proste maščobne kisline), pa podobno kot detergenti raztapljajo ovojnice tistih virusov, ki jih imajo, ter ovojnice bakterij in praživali. Žensko mleko vsebuje tudi protivnetne snovi. To so antioksidanti, ki preprečujejo nastajanje kisikovih radikalov. To so zelo reaktivne molekule in lahko poškodujejo membrane celic. Take snovi so vitamini A, C in E in encimi, kot so katalaza in glutation peroksidaza. Vnetje zavirajo tudi proteazni zaviralci in protivnetni citokini (interlevkini). Čeprav so omenjene snovi dokazane v ženskem mleku predvsem v laboratorijskih raziskavah v živalskih poskusih, pa klinične izkušnje dokazujejo, da učinkujejo tudi pri dojenih otrocih. Primer je manjša pogostnost nekrotizantnega enterokolitisa pri nedonošenčkih, ki so bili hranjeni z ženskim mlekom, v primerjavi z umetno hranjenimi vrstniki.
Že konec 19. stoletja so v ženskem mleku opazovali žive celice, za katere se je izkazalo, da lahko (levkociti – bele krvničke) iz črevesa preizkusnih živali (opice) prehajajo v kri. Našli so jih v jetrih in vranici teh živali. Zato sklepajo, da celice, ki se izločajo z ženskim mlekom, ostanejo aktivne v črevesju in morda lahko prehajajo tudi v druga tkiva dojenih otrok. Žensko mleko kakor tudi mleka drugih sesalcev vsebujejo številne encime. Encimi so za posamezne mlečne vrste značilni in jih razdelijo v tri vrste. Prvi sodelujejo pri nastajanju mleka v tkivu dojk, drugi so encimi, ki imajo dokazan ali možen vpliv na dojene otroke, tretji pa so encimi, katerih vloga v ženskem mleku še ni dokončno raziskana. Med encimi, ki imajo dokazane učinke pri dojenih otrocih, so peroksidaza in že omenjena katalaza ter glutation peroksidaza, ki sodelujeta pri obrambi pred mikroorganizmi. Lipaza pa je v ženskem mleku encim, ki sodeluje pri razgradnji maščobnih molekul in s tem ob nezrelem nastajanju lipaze pri novorojenčkih pospešuje prebavo maščob v njihovem črevesju.
Iz strokovnih dognanj, ki so bila potrjena v številnih znanstvenih študijah, je mogoče ponovno ugotoviti, da je materino mleko v prvih šestih mesecih življenja najboljša naravna prehrana, ki je odlično prilagojena hitro rastočemu organizmu otroka. Po šestih mesecih je zaradi pravilnega vnosa predvsem elementov v sledovih treba ob dojenju uvesti ustrezno dopolnilno prehrano. Ob tem pa naj se dojenje nadaljuje do drugega leta starosti otroka.

Asist. dr. sci. Borut Bratanič, dr. med., spec. pediatr.
Pediatrična klinika Ljubljana