Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Večina ljudi vsaj enkrat v življenju čuti hudo bolečino v hrbtenici. V produktivnem življenjskem obdobju so težave večinoma povezane s propadanjem medvretenčnih ploščic, v starosti pa z osteoporotičnimi zlomi vretenc. 1

Hrbtenica nam omogoča pokončno držo


Hrbtenica predstavlja osrednji podporni steber človeškega telesa. Daljši zgornji del hrbtenice sestavlja 24 vretenc (7 vratnih, 12 prsnih in 5 ledvenih), v krajšem spodnjem delu pa je 10 vretenc (5 križničnih in do 5 trtičnih) združenih med seboj. Normalno gibanje, npr. hoja, stoja, sedenje in pripogibanje, je mogoče zaradi posebne zgradbe hrbtenice.

ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA

Poenostavljeno lahko hrbtenico primerjamo s stebrom valjev (telesa vretenc), gibljivo, vendar čvrsto povezanih s hrustančnimi vmesniki (medvretenčne ploščice, diski) (slika 1). Vsako telo vretenca gibljivega dela hrbtenice ima zadaj nastavke za parna fasetna sklepa, ki skupaj s pripadajočim diskom tvorita trinožno strukturo. Telesi dveh sosednjih vretenc z medvretenčnim diskom in fasetnima sklepoma sestavljata en vertebrodinamični segment (VDS). Vsaka medvretenčna ploščica je sestavljena iz zunanjega čvrstega obroča (fibroznega anulusa) in notranjega želatinoznega jedra (nukleusa). Anulus je zgrajen podobno kakor avtomobilska pnevmatika: številni sloji neelastičnih (kolagenih) vlaken so vloženi v elastično snov, ki omogoča drsenje med njimi. Želatinozni nukleus deluje kot stisnjeni zrak znotraj avtomobilske zračnice in tako vzdržuje primerno napetost med sloji fibroznega anulusa. Nukleus je sestavljen iz močno vodo absorbirajočega gela (glikozaminoglikana), katerega bistvena sestavina je hialuronska kislina, najbolj higroskopična snov v naravi. Nabreklost nukleusa primerno zategne zunanji anulus in tako omogoča celotni medvretenčni ploščici in s tem celotnemu VDS kontrolirano gibanje.

Trinožna zgradba, ki jo ojačujejo hrbtenične vezi, daje hrbtenici njeno notranjo stabilnost. Zunanjo oporo omogočajo obhrbtenične in trebušne mišice, ki jih lahko primerjamo z jambornimi vrvmi jadrnice, ki držijo jambor pokonci. Tik za telesi vretenc se v hrbteničnem kanalu nahaja hrbtni mozeg (hrbtenjača), iz katerega v višini medvretenčnih diskov skozi odprtine na obeh straneh izhajajo živčni koreni in potekajo proti vsem delom trupa in udov.

Normalna ledvena hrbtenica mlajšega moškega v stranski projekciji, preiskava z magentnoresonancnim tomografom. Vidna je segmentalna zgradba hrbtenice

Slika 1: Normalna ledvena hrbtenica mlajšega moškega v stranski projekciji, preiskava z magentnoresonancnim tomografom. Vidna je segmentalna zgradba hrbtenice

BOLEZENSKA STANJA

Različna bolezenska stanja lahko privedejo do motenj v delovanju hrbtenice. Prizadet je lahko koščeni ali hrustančni del hrbtenice.
Še pred rojstvom lahko pride do motenj v zapiranju nevralnega loka vretenc, kar povzroči različne oblike hrbteničnega dizrafizma. Prav tako lahko še pred rojstvom pride do motenj v segmentaciji vretenc, kar lahko povzroča npr. prirojeno nepravilno ukrivljenost hrbtenice (skoliozo). V mladosti lahko pride do nepravilnega zraščanja nevralnega loka vretenca z ostalim delom vretenca (spondiloliza), kar lahko vodi v zdrs sprednjega dela prizadetega vretenca in celotnega hrbteničnega stebra nad njim navspred (spondilolisteza). Preobremenitve še rastoče hrbtenice lahko motijo zakostenevanje teles vretenc in povzročijo njihovo klinasto obliko, kar vodi v nepravilno obliko krivin hrbtenice (kifozo). V zrelem življenskem obdobju so poškodbe kostnih struktur hrbtenice (zlomi) pogoste v prometnih nezgodah, padcih z višine in skokih v vodo, ne da bi se poprej prepričali o njeni globini. S starostjo pride do izgube čvrstosti kostnine (osteoporoza) vretenc in s tem do zlomov, ki nastanejo že ob delovanju manjših sil, npr. dvigu lažjega bremena (slika 2). Hrbtenico lahko prizadenejo tudi različni primarno kostni ali zasevki drugotnih tumorjev (metastaze) in vnetja (spondilodiscitis).

Rentgenogram ledvene hrbtenice v stranski projekciji. Jasni znaki osteoporoze z zlomi teles vretenc pri 65-letni ženski

Slika 2: Rentgenogram ledvene hrbtenice v stranski projekciji. Jasni znaki osteoporoze z zlomi teles vretenc pri 65-letni ženski

Zelo pogosto izvira bolečina v gibljivem hrustančnem delu hrbtenice. Vsem so znane posledice premajhnega tlaka v avtomobilski zračnici. Podobno se dogaja, kadar zaradi slabe prekrvavitve, staranja organizma in preobremenitev pade sposobnost želatinoznega jedra medvretenčne ploščice za vezavo vode. Skozi razpoke v fibroznem obroču začno pronicati nakopičeni stranski produkti anaerobne presnove, ki so strupeni za sosednja živčna tkiva. Kadar proces zajame vratno ali ledveno hrbtenico, kar se pogosto dogaja, se pojavi bolečina v vratu oziroma križu z izžarevanjem v eno ali obe zgornji oziroma. spodnji okončini. Zaradi nadaljnjega propadanja diskalnega jedra se razpoke v obroču večajo, skoznje se lahko izboči vsebina medvretenčne ploščice in mehanično pritisne na sosednje živčne korenine. Govorimo o herniji diska, za katero je značilna hujša bolečina v roki ali nogi kakor v vratu ali križu. Včasih medvretenčne ploščice le izgubijo višino in napetost. Takrat pride do preobremenitev fasetnih sklepov, na katerih se pojavijo kostni izrastki. Ti skupaj s hrbteničnimi vezmi, ki so zaradi nestabilnosti zadebeljene, povzročijo zožitev živčnih izstopišč in posledično utesnitev živčnih korenov (radikularna stenoza) ali celo zožitev celotnega hrbteničnega kanala in posledično utesnitev hrbtenjače (spinalna stenoza).

  • A- posnetek z magnetnoresonancnim tomografom. Degeneracija zadnjih dveh diskov je ocitna.
  • B- rentgenski posnetek, Ledvena hrbtenica 57-letnega moškega v stranski projekciji:
  • C- rentgenski posnetek po vstavitvi dveh diskalnih endoprotez, s katerima smo nadomestili okvarjeni medvretencni plošcici
OBRAVNAVA BOLNIKA

Vsaka obravnava bolnika, ki poišče zdravniško pomoč zaradi težav s hrbtenico, je sestavljena iz jemanja anamneze, ki ji sledijo pregled bolnika in dodatne diagnostične preiskave. Na podlagi celostne bolezenske slike je mogoče podati mnenje o nadaljnjem zdravljenju. Posebno pomembno je dejstvo, da v procesu zdravljenja in rehabilitacije zdravnik in bolnik partnersko sodelujeta.
Med anamnestičnimi podatki so pomembni čas nastanka bolečine in/ali deformacije, tip bolečine, pogostost pojavljanja, povezanost z določenimi opravili, aktivnostmi ali držami. Sprašujemo o izžarevanju bolečine v okončine, motnjah hoje, težavah pri odvajanju vode in blata (uhajanje, zaprtje), izgubi mišične moči, krčih, odrevenelosti in motnjah občutka. Pomemben je podatek o splošnem zdravstvenem stanju (vročina, mrzlica, hujšanje).

Klinično pregledujemo bolnike slečene do spodnjega perila. Stoje ocenimo držo in krivine hrbtenice ter opravimo analizo hoje, tudi hojo po prstih in petah. Gibljivost hrbtenice izmerimo z upogibnim indeksom po Schobru. Pri tem na standardnih mestih hrbtenice s krojaškim metrom določimo dogovorjeno razdaljo, ki se med predklonom poveča in med zaklonom zmanjša. Izmerjene vrednosti primerjamo z normalnimi, iz česar sklepamo o obolelosti posameznega dela hrbtenice. Ocenimo tudi gibljivost v smeri odklonov in rotacij. V trebušni legi bolnika iščemo bolečnost hrbtenice na otip in ocenjujemo napetost obhrbteničnih mišic. V hrbtni legi preizkusimo znak dviga iztegnjene spodnje okončine (Lasegue): kadar se pri tem pojavi bolečina vzdolž prizadete noge, je znak pozitiven in pomeni vkleščenje živčne korenine, najpogosteje zaradi diskalne herniacije. Na okončinah preizkusimo še mišično moč, občutljivost na dotik in tetivne reflekse. Iz kombinacije motenj sklepamo o prizadetosti določene živčne korenine. Pregled zaključimo s pretipanjem in poslušanjem trebuha (aortna anevrizma), preizkušanjem trebušnih refleksov in rektalnim pregledom v primeru motenj odvajanja.

Osnovna slikovna diagnostična preiskava hrbtenice je še vedno klasična radiografija. Glede na anamnezo in klinični pregled izberemo poleg posnetkov v dveh standardnih projekcijah še usmerjene posnetke (centrirane, polstranske, funkcionalne). Skeletno patologijo nam pomaga opredeliti preiskava z računalniškim tomografom (CT). Pri opredelitvi bolezenskih stanj hrustančno-vezivnega dela hrbtenice in živčnega tkiva nam je v veliko pomoč preiskava z magnetno resonanco (MR), ki je praktično povsem nadomestila kontrastno preiskavo spinalnega kanala. Žal v Sloveniji še nimamo dovolj kakovostnih aparatur, zato so čakalne dobe za MR preiskavo dolge. Intenziteto, starost in aktivnost koreninske okvare lahko ovrednotimo z elektromiografsko preiskavo (EMG), ki nam je v pomoč tudi pri razmejitvi z drugimi okvarami živčevja, npr. perifernimi utesnitvenimi nevropatijami. Specifične diagnostične preiskave (provokativna diskografija, blokada fasetnih sklepov, epiduralna blokada in selektivne koreninske blokade) mejijo že na zdravljenje in jih uporabljajo v hrbtenico usmerjeni ortopedi, nevrokirurgi ali kirurgi, ki se tudi pri nas v zadnjem času združujemo v hrbtenične kirurge.

asist. dr. Samo K. Fokter, dr. med., specialist ortoped
Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe
Splošna bolnišnica Celje