Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Pulpozno jedro izgublja centralno lego in se vklinja v raztrganine, ki nastanejo v fibroznem obroču. Zunanji deli obroča ostanejo še celi. To že povzroča bolečine v križu, ker pulpozno jedro draži živčne končiče v zunanjih delih fibroznega obroča. Raztrganina v fibroznem obroču gre lahko do periferije obroča, kar privede do popolne razpoke v disku, nastane hernija diskusa. Hernija pritiska na korenino živca v hrbtnem kanalu, kar se kaže v bolečin, omrtvičenosti in nemoči v mišicah. 2

Najpogostejši vzroki bolečin v hrbtenici


Bolečine v hrbtenici pri številnih ljudeh povzročajo težave občasno ali pa stalno v manjši ali v večji meri. Skoraj ni človeka, ki ga ne bi prej ali slej zabolelo v križu, manj pogosto v vratni hrbtenici. Statistike kažejo, da približno 65 odstotkov aktivnega prebivalstva išče zdravniško pomoč zaradi bolečin v križu. Medtem ko telo enako grajenih štirinožnih vretenčarjev nosijo štirje stebri, med katerimi se hrbtenica vije v rahlih ovinkih, od enega stebra k drugemu, mora človek loviti ravnotežje in se gibati na dveh hoduljah ter je zaradi pokončne drže podvržen bistveno večjim obremenitvam. Na hrbtenici je posebno občutljivo eno mesto, ki je podvrženo izjemnim preobremenitvam, stalnemu pritisku in je zato večja možnost zgodnje obrabe in bolezenskega stanja. Ta segment leži na mestu, kjer pride zadnji gibljivi segment ledvene hrbtenice v prvi negibljivi segment križnične hrbtenice. Če si predstavljamo, da tu pritiska na površino, nekaj večjo kot pettolarski kovanec, cela teža zgornjega dela telesa, je razumljivo, da je medvretenčn ploščica na tem mestu najbolj obremenjena. Dokaj pogoste so tudi bolečine v vratni hrbtenici, saj sta vratna in ledvena hrbtenica najbolj gibljiva dela hrbtenice. V vratni hrbtenici med petim in šestim vratnim vretencem ter šestim in sedmim vretencem pride najpogosteje do okvar, prav tako v ledveni hrbtenici najpogosteje med četrtim ledvenim in petim ledvenim vretencem ter petim ledvenim in prvim križničnim. Ti segmenti so najbolj gibljivi, zato nastanejo na teh mestih najtežje spremembe.

VZROKI BOLEČINE

Vzrokov za pogoste bolečine v križu in vratu je mnogo, vendar so najčešči vzrok spremembe v medvretenčni ploščici in posledice teh sprememb. Zato pri bolečini v križu in v vratu pomislimo skoraj vedno na ta vzrok, vsi drugi so zanemarljivi oziroma redki.
Točnega vzroka težavam včasih ne najdemo, delno tudi zato, ker je hrbtenica težje dostopna in jo je težje natančno pregledati kot npr. koleno ali komolec. Tudi zgradba hrbtenice je mnogo bolj zapletena kot katerikoli drugi sklep. Odnose med znaki in bolezenskimi spremembami je težko izmeriti. Včasih povzroča težave kombinacija več vzrokov in ne samo eden.
Hrbtenica nosi težo telesa, sestoji se iz številnih vretenc in je vsako glede na svojo lego podvrženo dinamičnim in statičnim zahtevam. Z dodatno obremenitvijo se poveča tudi premer teles vretenc, višina telesa se veča od tretjega vratnega do petega ledvenega vretenca. Med vretenci leži medvretenčna ploščica ali diskus, ki se sestoji iz treh različnih delov: hrustančnih plošč zgoraj in spodaj, fibroznega obroča in pulpoznega jedra. Med obročem in jedrom ni jasne meje, te strukture prehajajo druga v drugo, s starostjo pa postane ta meja še bolj nejasna. Pred rojstvom in prvo leto po rojstvu se medvretenčna ploščica prehranjuje s pomočjo krvnih žil, po čertem letu starosti te žile zarastejo in izginejo, nato se medvretenčni diskus prehranjuje samo z difuzijo, pri čemer je potrebna za dobro prehrano stalna izmenjava razbremenitve in obremenitve, ki deluje kot črpalni mehanizem.
Glavni vzrok splošne degeneracije diskusa pri človeku je predčasno staranje, zaradi slabe prehrane lahko že zgodaj vidimo degenerativne spremembe, po 30.letu starosti pa je le malo hrbtenic, ki ne bi kazale znakov staranja. Te spremembe torej nastanejo pri vsakem človeku prej ali pozneje, so bolj ali manj močno izražene, povzročajo težave ali pa tudi ne.

POTEK DEGENERACIJE DISKUSA?

V začetku pulpozno jedro, ki je semiželatinozna masa, izgublja centralno lego in se vklinja v raztrganine, ki nastanejo v fibroznem obroču. Zunanji deli obroča ostanejo še celi. To lahko povzroča že bolečine v križu, ker pulpozno jedro draži živčne končiče v zunanjih delih fibroznega obroča. Raztrganina v fibroznem obroču gre lahko do periferije obroča, kar privede do popolne razpoke v disku, zaradi česar se izboči pulpozno tkivo in nastane hernija diskusa, kar je najhujša epizoda pri degeneraciji diskusa. Hernija lahko pritiska na korenino živca v hrbtnem kanalu, poleg bolečin lahko daje znake omrtvičenosti in nemoči v mišicah, skratka sliko išiasa. Hernija lahko poleg pritiska na živčno korenino pritiska tudi na ožilje (na vratu), na hrbtenjačo (na vratu in prsni hrbtenici), povzroča zarastline in s tem vlek na živčno korenino, kar lahko povzroča trajne težave. Končno pride pri degeneraciji diskusa do reparatorne faze, ko se v okvarjeni disk vrašča fibrozno tkivo, ki omeji gibljivost, diskus se splošči, zaradi česar nastanejo lahko delni izpahi na malih sklepih hrbtenice z degenerativnimi spremembami (artroza) in bolečine. Zaradi tvorbe večjih kostnih izrastkov se lahko zoži hrbtni kanal (spinalna stenoza). Zaradi staranja okvarjeni diskus največkrat ne kaže vidnega obolenja in ne povzroča težav. Bolečine pa nastanejo zaradi pritiska na živčno korenino. Razprostranjenost izžarevanja bolečin je odvisno zlasti od mesta okvare. Bolečina se kaže na območju, ki ga živčna korenina oživčuje, v glavi, telesu, rokah, nogah. Od moči pritiska je odvisno, ali bo zajeta cela živčna korenina ali samo del. Če mehanični pritiski povzročijo zaradi močnega in dalj časa trajajočega delovanja organske okvare živčnega tkiva, pride do senzibilnih motenj z zmanjšanim občutkom ali občutkom bodenja, iglic, omrtvelosti; zaradi pritiska na motorične živce do motoričnih izpadov, ki so redkejši in se vidijo kot delna ohromitev (mišična slabost), zelo redko pa kot popolna ohromitev v območju, ki ga zavzema prizadeta korenina. Poleg draženja živčne korenine in izpadov je omejena gibljivost prizadetega segmenta hrbtenice značilna za skoraj vse oblike bolečega okvarjenega diska. Gibljivost je lahko omejena zaradi blokade med vretenci, največkrat pa nastane kot posledica bolečine. Omejena gibljivost se včasih kaže kot prisilna drža, največkrat pa govorimo o predvidnosti ali pazljivi drži. Težave lahko nastanejo naenkrat (akutno) ali postopno (kronično). Akutne težave so pogosto zelo izrazite in težke. Kronično potekajoče težave pa se pogosto razvijajo neopazno, ostanejo dolgo prikrite, dokler jih kakšen vzrok ne obeleži kot bolezen. Lahko pa iz akutnega stanja nastanejo tudi kronične težave.

KLINIČNE SLIKE

Klinične slike obolenja diskusa so različne. Nastanejo lahko v katerem koli delu hrbtenice, vendar najpogosteje v ledveni hrbtenici, pogosto v vratni hrbtenici, redkeje pa v prsni.
Klinične slike so lahko naslednje:

1. Bolečina v zatilju in akutni tortikolis
Bolečina v zatilju nastane zaradi pritiska na drugi vratni živec, ki poteka med prvim in drugim vratnim vretencem. Tu ni govor o pravi okvari diska, ker med prvim in drugim vratnim vretencem diskusa ni. Kljub temu moramo to omeniti, ker gre za pritisk na živčno korenino kot posledico motenj medvretenčnih zvez. V tem primeru nastanejo motnje zaradi zagozditve med prvim in drugim vratnim vretencem in so ta vretenca blokirana. Bolečina je omejena v zatilju, često združena s prisilno držo glave.
Vendar akutni tortikolis ne nastane samo pri motnjah med prvim in drugim vratnim vretencem, ampak tudi pri okvarah diskusov v območju ostale vratne hrbtenice.

2. Glavobol in migrena
Le redko je glavobol posledica okvare diska. Nove raziskave pa brez dvoma dokazujejo, da nekatere glavobole lahko povzroči okvara živčnih korenin zaradi pritiska v območju zgornje vratne hrbtenice od prvega do četrtega vratnega vretenca. Pri tem imajo veliko vlogo poleg pritiska na živčno korenino, ki povzroča bolečine, tudi motnje v prekrvavitvi možganov. Velik pomen ima lahko pri tem ovira pretoka krvi v vratni arteriji (arteria vertebralis). Ta žila gre skozi poseben kanal v stranskih nastavkih vratne hrbtenice navzgor v možgansko votlino in oskrbuje del možganov s krvjo in kisikom. Posledica obolenja diska je lahko pritisnjena ali odrinjena vratna arterija, posledica je zmanjšan pretok krvi v možgane in bolečina. Toda vzrok glavobolom in migrenam je le redko okvara hrbtenice, temveč so vzroki drugje.

3. Bolečina v vratu, rami in roki (cervicobrachialgia)
Okvare v spodnjem delu vratne hrbtenice so mnogo pogostejše kot okvare v zgornjem delu. Tu se vidita zlasti osteohondroza in spondiloza, ki povzročita zožitve medvretenčnih odprtin. Hernija diska je samo v majhnem odstotku (približno 10 %) vzrok pritiska na živčno korenino v vratu, medtem ko je v ledvenem predelu nasprotno. V pretežni večini primerov je prizadeta ena ali dve medvretenčni zvezi. Najčešče in najhuje se vidi okvara v območju diska med petim in šestim ter šestim in sedmim vratnim vretencem. Pri klinični sliki je prevladujoča bolečina v zgornjih okončinah. Pri večjem pritisku pride do zmanjšanja oziroma nepravilne občutljivosti in pri posebno težkih primerih do motoričnih motenj – prsti so nespretni: svinčnika ali orodja ne moremo dobro držati in pada iz rok, gospodinja razbije mnogo posode. Nekatere kretnje vratne hrbtenice in tudi povečan pritisk, na primer zaradi kašlja ali kihanja, lahko težave nenadoma okrepijo. Pri mnogih bolnikih se posebno ponoči povečajo težave - omrtvelost rok, občutek otekanja rok, zbadanje in bodice v prstih, zmanjšana moč.

4. Težave pri obolenju diskusa v prsni hrbtenici
Okvare diska v prsni hrbtenici nastane najredkeje in tudi klinično nimajo velikega pomena. Prsna vretenca so povezana s prsnim košem, so slabo gibljiva in niso tako dovzetna za poškodbe kot bolj gibljiva vretenca v vratu in ledveni hrbtenici. Poleg tega je razmerje velikosti medvretenčne odprtine z živčno korenino ugodnejše kot v ostali hrbtenici. Živci so namreč v prsni hrbtenici tanjši kot živčne korenine v vratni in ledveni hrbtenici. Tudi hernije diskusov so na prsnem delu hrbtenice zelo redke. Motnje med vretenci se kažejo največkrat kot blokade. Pri okvarah zaradi pritiska nastajajo bolečine, ki se pojavijo na območju prizadetega segmenta prsne hrbtenice ali ustreznem poteku živca z izžarevanjem naprej (intercostalna neuralgija).

5. Bolečina v križu (lumbago, lumbalgia, » heksenšus »)
Ob nenadnih akutnih bolečinah, akutnem lumbagu, mislimo največkrat na mehaničen vzrok. Ker so bile nenadne akutne oblike lumbaga nerazjasnjene, skrivnostne, so jih označevali kot »heksenšus« (die Hexe=čarovnica, der Schuss=strel)-»strel čarovnice«.
S tem so hoteli poudariti, da nenadoma, kot strela z jasnega nastopi bolečina v križu, ki povzroči držo, kakršno vidimo pri čarovnicah. Anatomsko ozadje »heksenšusa« je nenadna motnja v medvretenčnem prostoru, na primer hernija diska ali blokirnaje vretenc. Zlasti lahko razumemo zadnji vzrok, ker nam včasih uspe z enim prijemom akutni lumbago odpraviti z manipulacijo. Kronična lumbalgija pa se razvija že v začetku največkrat postopno. Okvarjeni disk in posledica te okvare – hondroza, spondiloza, spondilaltroza postopoma večajo motnje medvretenčnega prostora. Povečajo se obremenitve vezi in mišic, ki nadomestijo zmanjšano elastičnost medvretenčnih zvez.
Stanje je toliko časa dobro in brez bolečin, dokler ni nekega dne meja prekoračena in se pojavi boleče draženje sklepov, vezi in muskulature.

6. Išias
Živčne korenine, ki gredo iz medvretenčnih odprtin spodnje ledvene hrbtenice in križnice, tvorijo splet, ki oskrbuje z živci kolk in sedalo, v glavnem pa tvorijo išiasni živec (nervus ischiadicus) kot največji živec našega telesa. Ta oživčuje celo spodnjo okončino, izjema je le sprednja stran stegna. Ker so diskusi spodnje ledvene hrbtenice, posebno na prehodu v križnico, najbolj dovzetni za okvare, je tu zelo pogosta hernija diska, ki je na tem območju najpogostejši vzrok pritiska na živčno korenino. Kostne zožitve nastanejo pozneje. Okvare spodnje ledvene hrbtenice povzroča pritisk na korenine, ki tvorijo ischialgični živec. Ta pritisk povzroča bolečino, kar imanujemo išias.
Upoštevajoč mesto občutljivosti in druge znake, lahko s precejšnjo gotovostjo govorimo o višini okvare. Pri večjem pritisku lahko nastopijo motnje senzibilitete ali popolna omrtvelost, takrat pa bolečina lahko celo popusti. Motorični izpadi (zmanjšanje moči mišic) so redkejši, opažamo jih pri dalj časa trajajočem pritisku na živčno korenino, lahko pa nastanejo tudi zaradi akutnega močnejšega pritiska. Oslabljena moč mišic, ki se kaže v padanju prstov in stopala na nogi, kaže na hernijo discusa. Tudi refleks Ahilove kite je v tem primeru lahko moten. Najčešče nastopa pred išiasom v anamnezi kronični ali akutni lumbago z bolj ali manj pogostimi napadi. So pa tudi bolniki, pri katerih je išias edini znak obolenja diska.

7. Okvara konjskega repa (sindroma caudae equinae)
Velika centralna hernija disci v ledveni hrbtenici pripelje lahko do nenadne okvare na območju t.i.cavdne equine (konjski rep). To je snop živčnih korenin, ki gre iz hrbtnega mozga. V začetku so možne enostranske ali obojestranske ischialgične težave, kmalu pa sledi omrtvelost z delno ali popolno paralizo nog in tudi nezmožnost zadrževanja vode in blata. V takih primerih je potrebna takojšnja operacija, kajti če taka masivna hernija pritiska na živčne končiče več kot 24 ur, lahko povzroči nepopravljivo paralizo.

NEDISKUSNA OBOLENJA

Čeprav bolečine v hrbtenici najpogosteje povzročijo diskusna obolenja, avtorji sodijo, da so vzrok teh bolečin v 90 odstotkih ali celo v 97 odstotkih, vendar tudi druga obolenja povzročajo podobne bolečine kot diskusna.

Poškodba
a) Akutni in kronični nateg hrbtenice : ta poškodba je dokaj pogost vzrok bolečinam v križu.
Vsak dan si na tisoče ljudi poškoduje hrbtenico s padcem, nezgodami pri delu, športnimi poškodbami. Glavni vzrok teh poškodb je slaba fizična kondicija, zato si atleti in zdravi ljudje redko poškodujejo hrbtenico, ker so ponavadi v dobri kondiciji.
b) Zlomi vretenc : največkrat nastane zaradi padca in navadno prizadene spodnjo prsno hrbtenico, še pogosteje pa zgornjo ledveno. Diagnoza je zelo lahka, kjer se na rentgenski sliki vidi klinasta oblika vretenca.
c) Delni izpad fasetnih sklepov : oziroma fasetni sindrom : pri tem pride do delnega izpada v malih sklepih hrbtenice, kar lahko povzroči hude bolečine v križu. Takšna stanja lahko hitro popravimo z manipulacijo hrbtenice.

Tumorji
Tumorji spinalnega kanala in vretenc so lahko benigni (nezločesti) in maligni (zločesti).
a) Benigni (nezločesti) tumorji lahko prizadenejo kosti, mehka tkiva, živčne strukture, kot so živčne korenine in možganske ovojnice.
b) Maligni (zločesti) tumorji so lahko primarni, rastejo iz kosti ali drugih okolišnjih in nevralnih struktur ali pa so sekundarni, to so metastaze (zasevki) od drugih tumorjev (prostata), pljuča, ledvica, dojka ipd.

Spondylolysis in spondylolysthesis
Spondilolisis je izraz, ki ga uporablja pri defektu pri tako imenovani pseudartrozi (lažnem sklepu), ki prizadene lamine oz. obroč vretenca. Pri spondilolistezi pa je defekt na obeh straneh vretenca z drsenjem prizadetega vretenca naprej. Obe stanji lahko povzročata bolečino v križu, ki se pri večjem drsenju vretenca lahko bistveno stopnjuje.

Osteoporoza
Od metaboličnih vzrokov za nastanek bolečine v križu je na prvem mestu osteoporoza. Obolenje najbolje definiramo z zmanjšano kostno maso v volumski enoti kosti. Pri osteoporozi kostna razgradnja normalnega metabolizma kosti ne more biti več nadoknadena, kostne letvice postanejo tanjše in nekatere med njimi popolnoma izginejo. Ker so telesa vretenc zgrajena pretežno iz spongiozne kosti in imajo zelo bogato prekrvavitev, vidimo osteoporotične spremembe največkat najprej ravno v telesih vretenc.

Vnetja
Tudi infekcijska obolenja so lahko vzrok bolečinam v hrbtenici. Akutna gnojna vnetja in kronične infekcije, kot je tuberkuloza, so sicer zelo redka, vendar moramo misliti tudi na to.

Revmatična ali revmatizmu podobna obolenja
Spondilaltrisis ankilopoetika: to obolenje ni redko, prizadene hrbtenico, lahko tudi kolke, ramena pa tudi ostale sklepe. Ob končnem stadiju se cela hrbtenica zatrdi in ima na Rtg-sliki obliko bambusove palice. Ker obolenje v začetku prizadene križnično-črevnične sklepe, se prve težave pojavijo kot bolečine v križu. Pozneje prizadenejo tudi ostalo hrbtenico.

Prirojene napake
a) Prehodno vretence: število prehodnih vretenc v križu je najpogosteje prirojena nepravilnost vretenc, ki po nekaterih avtorjih lahko povzročijo bolečino v križu oz.vsaj večjo dovzetnost za bolečino. Zlasti je to pomembno pri delno prehodnih vretencih.
b) Nezaraščen lok vretenca: Ta nepravilnost je relativno pogosta, vendar ni v neposredni zvezi s pojavom bolečin v križu. Zato jo obravnavamo kot anatomsko variacijo od normalne hrbtenice brez kakršnega koli kliničnega pomena.

Psihogeni faktorji in rentni problemi
Pri histeričnih bolnikih je vzrok bolečine v hrbtenici podzavesten. Pri ljudeh, ki skušajo z bolečino v križu pridobiti zase ugodnosti na različnih področjih (služba, renta), je ta zavesten. Histerični bolnik dejansko čuti močno bolečino, toda ta je le posledica strahu in neustreznega psihološkega obrambnega mehanizma, ne pa bolezni hrbtenice. Bojazen povzroča mišično napetost, ki pelje v bolečino. Bolečina povzroči še večji strahu, ta pa še večji mišični pritisk in še večjo bolečino. Kljub zelo obsežnim študijam bolečin v hrbtenici včasih ne moremo z gotovostjo vedeti, kaj povzroča bolečino oziroma težave v hrbtenici.

Prof.dr. Janko Popovič, dr. med. ortoped
Medicom d.o.o.