Zdravnik družinske medicine in njegova vloga v paliativi

Skoraj vsakdo med nami ima svojega izbranega zdravnika, ki mu pomaga, ko je zdrav in ko zboli. Spričo čedalje boljših dosežkov medicine, novih načinov zdravljenja in boljših tehničnih možnosti so bolniki postali »obdelovanci« v tehnološko–storitvenem procesu zdravljenja. Zdravnik ob srečanju z bolnikom izpostavi svojo strokovnost, čim prej postavi diagnozo, oceni razmere in določi postopek zdravljenja za hitrejšo ozdravitev, za boljšo kakovost življenja. Ob tem se pogosto pozabi, da je bolnik negotov, prestrašen, da bi mu topel človeški odnos pregnal dobršen del stiske. Še posebno, ko ni možno napovedati dobrega izida zdravljenja, kadar je »usoda« močnejša od medicine. Tedaj se je treba ustaviti in se bolniku posvetiti - kljub dolgi nergajoči vrsti v čakalnici. Pogovor osvobaja, zbližuje, povezuje. Pomembno je, da bolnik spregovori, se odpre, kar pa je običajno dolgotrajen proces.
Še pred nekaj generacijami je večina ljudi umrla hitre smrti, predvsem zaradi okužb ali poškodb ali pa hitro po pojavu simptomov napredovale neozdravljive bolezni, kot so rak, sladkorna bolezen, bolezni srca in ožilja. Nova znanja in postopki v sodobni medicini pa so skupaj s sodobnim načinom življenja zagotovili, da večina ljudi danes umira v visoki starosti, vendar počasi. Po statističnih kazalcih se populacija starejših veča, vedno več je tudi bolnikov, ki živijo s posledicami napredovalih kroničnih in rakavih bolezni. Vsak mesec se na svetu poveča število ljudi, starih nad 60 let, za več kot 60 milijonov.
Oskrba bolnega človeka je že od nekdaj sestavni del medicine, le da jo je sčasoma v ozadje izrinila skrb za bolezen. Precej pogosto se namreč dogaja, da bolniki ob koncu svojega življenja v bolnišnicah doživijo pretirano zdravstveno obravnavo – zdravljenje z agresivnimi preiskavami vse do konca življenja. Zdravniki se pri skrbi za neozdravljivo bolne soočajo s problemom ravnotežja med tehničnimi ukrepi in humanistično naravnanostjo. Pri oskrbi bolnika ob koncu življenja je z vidika organiziranosti zdravstvenega sistema pomemben izziv tudi povezanost oskrbe in komuniciranja med posameznimi ustanovami na bolnikovi poti med različnimi zdravstvenimi ustanovami in domom. Povratek k tradiciji, ko je zdravnik skrbel za bolnika tudi potem, ko zdravljenje ni bilo več možno, terja pomemben zasuk v miselnosti sodobnih zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja v odnosu do bolnika in njegovih svojcev. Učinkovito komuniciranje med zdravnikom in bolnikom je povezano z vrsto pozitivnih zdravstvenih sprememb, vključno z izboljšanjem duševnega stanja, nadzora hude bolečine in drugih motečih simptomov, krvnega tlaka in krvnega sladkorja.

NI NEZNANKA

Paliativna oskrba kot celostna zdravstvena oskrba bolnika in njegovih svojcev pri nas ni neznanka, vendar v slovenskem zdravstvenem sistemu še ni urejena, čeprav Strategija socialnega varstva starejših (SVS 2006) predvideva, da bo treba pripraviti nacionalni program paliativne oskrbe kot sestavni del mreže javne zdravstvene službe. Sicer pa izvaja od leta 1996 celostno paliativno oskrbo le nevladna organizacija Slovensko društvo Hospic, katerega ustanoviteljica je zdravnica Metka Klevišar. V našo družbo je začela vnašati idejo paliativne oskrbe, ki pomaga ljudem spregovoriti o smrti, stiskah ob skrbi za umirajočega družinskega člana in o žalovanju. Iz majhne skupine prostovoljcev je zrasla organizacija z redno zaposlenim timom, ki je vedno dosegljiv za sodelovanje z zdravniki družinske medicine.
Osnovna načela paliativne oskrbe, kot jih je zapisala svetovna zdravstvena organizacija, so:

• spoštuje življenje in sprejema umiranje kot naravno dogajanje,
• smrti niti ne zavlačuje niti je ne pospešuje,
• skrbi za lajšanje bolečine in drugih bolezenskih znakov,
• bolniku da psihološko, socialno in duhovno oporo, z različnimi oblikami pomoči omogoča bolniku polno in dostojanstveno življenje do smrti,
• pomaga bolnikovi družini/bližnjim med boleznijo in v času žalovanja.

Učinkovita paliativna oskrba pa zahteva timski pristop različnih strokovnjakov, ki se kaže v naslednjih procesih dela:

• podajanje informacij,
• svetovanje,
• učenje bolnikov in svojcev,
• zagotavljanje kontinuirane obravnave med bolnišnico in domačo oskrbo,
• spremljanje in vrednotenje simptomov napredovale bolezni.

CELOVITA OBRAVNAVA

Tako paliativna oskrba zajame celovito obravnavo bolnikovih psiholoških, socialnih, duhovnih in eksistenčnih potreb, kjer so v ospredju potrebe v zvezi z neozdravljivo boleznijo. Paliativna oskrba zagovarja življenje in pogled na smrt kot naravni proces, ki je predvsem osebna izkušnja za posameznika in njegovo družino. Osnovni cilj paliativne oskrbe je doseganje najboljše kvalitete življenja z ublažitvijo trpljenja, obvladovanjem in blaženjem simptomov napredovale bolezni ter obnavljanje funkcij telesa v skladu z občutenji posameznika, kulture naroda, religioznih vrednot, pričakovanj in prakse v nekem okolju. Zdravniki družinske medicine nimamo dodatne izobrazbe za izvajanje paliativne oskrbe, zato so vse aktivnosti in prizadevanja odvisne od posameznika in njegove iznajdljivosti. Običajno zdravnik družinske medicine po odpustu iz bolnišnice na domu nadaljuje podporno zdravljenje. Podporno zdravljenje je pri bolniku z rakom širok pojem, saj zajema vse zdravstvene ukrepe, ki jih bolnik potrebuje. Gre za vplivanje na različne simptome, ki so bodisi posledica bolezni same ali specifičnega zdravljenja. Poglavitni simptomi, zaradi katerih je potrebna obravnava, so bolečina, splošna utrujenost, oslabelost, oteženo dihanje, pomanjkanje apetita in hujšanje, anksioznost in depresivnost, nespečnost. Podporno zdravljenje predstavlja področje, kjer zdravnik družinske medicine sodeluje s kliničnimi specialisti, običajno z onkologom ali kirurgom, dietetikom, psihologom, anastezistom v ambulanti za terapijo bolečine. Podporno zdravljenje izvajamo večinoma z zdravili za zmanjševanje simptomov bolezni ali posledic zdravljenja (analgetiki, antiemetiki, zdravila proti slabokrvnosti, kortikosteroidi, zdravila za zaščito želodca,…). Kljub temu da predvsem starejši bolniki jemljejo več zdravil, so nekatera podporna zdravila premalo uporabljena (npr. antiemetiki), kajti slabost, bruhanje in dehidracija lahko hitro poslabšajo njihovo splošno stanje.
Pri zdravljenju na domu gre za dolgotrajno vodenje bolnika in tudi njegovih svojcev. V oskrbi na domu se poleg zdravnika po potrebi glede na stanje bolnika vključujejo še drugi sodelavci, najpogosteje patronažna sestra, ki lahko za zdravstveni problem prevzame ključno vlogo (npr. zdravljenje preležanin). Bistvenega pomena za kakovostno vodenje bolnika na domu je dobro sodelovanje med vsemi, ki so vključeni v to oskrbo. Hišne obiske kot del zdravljenja na domu izvaja izbrani osebni zdravnik družinske medicine. Praviloma so hišni obiski načrtovani, le ob poslabšanjih so tudi na poziv zdravnika ali oskrbovalca. Domače okolje olajša sporazumevanje in omogoča številne podatke o družini. To je področje dela, kjer se najbolj prepletata medicina in človečnost in kjer osebne lastnosti in osebna stališča zdravnika pogojujejo njegov odnos do bolnika in cele družine.

Zdravnika družinske medicine spoznanja ob bolnikovi postelji zavezujejo k nekaterim ukrepom:

• Zdravljenje motečih, odpravljivih vzrokov (bolečina, suha usta, depresija).
• Bolniku damo navodila o prehranskih ukrepih, priporočamo kvalitetno beljakovinsko prehrano z vsebnostjo esencialnih aminokislin, energetsko polno prehrano. Obroki naj bodo redni, pogostejši in manjši ter v primernem okolju. V pozni fazi bolezni so primerna sredstva za izboljševanje apetita.
• Znotraj varnih meja in upoštevajoč značilnosti bolnika ga vzpodbudimo k primerni fizični aktivnosti.
• Predpisovanje tehničnih pripomočkov (bolniška postelja, trapez, antidekubitusne blazine, plenice…).
• Bolniku zagotoviti primerno osnovno oskrbo.

V naši družbi je še vedno tradicija, da za bolnika poskrbi družina. Vendar na zahodu in pri nas družine vse bolj razpadajo. Tempo življenja je vse hitrejši, zahteve na delovnem mestu ostrejše, ljudje se kasneje upokojujejo. Vedno več bolnikov nima družine ali ta ne more/noče pomagati. Pa tudi zelo zavzete družine se lahko znajdejo v situaciji, ko ne morejo več skrbeti za bolnika zaradi izčrpanosti, zahtev na delovnem mestu ali razpetosti med svojo družino in obolele starše. V takih primerih je težko zagotoviti ustrezno pomoč, zato se največkrat konča s pritiskom za sprejem v bolnišnico. Mnogi bi se radi odločili tudi za sprejem v dom za starejše občane (DSO), vendar so te možnosti zelo omejene. Število starostnikov narašča, mest v domovih pa ni več. Čakajočih za vstop v DSO je že polovica števila vseh že nastanjenih v domu. Tudi zato je pogosto potrebna povezava s socialno službo.

Posebno skrb je treba nameniti tudi bolnikovim bližnjim in jih obravnavati kot celoto. Svojci ob bolniku doživljajo številne stiske. Ravnotežje v družini se lahko poruši, vloge zamenjajo, stari konflikti lahko oživijo, nastajajo finančne težave. Bolnik je zelo odvisen od svojcev, zato jih je treba podpreti. Svojce, ki so pogosto sami prizadeti, zbegani, utrujeni, prestrašeni, je treba spodbujati in jim stati ob strani, da bodo ostali pri svojem človeku do konca. Pomembno je, da se jih pritegne v drobna opravila in pomoč pri negi, da se počutijo koristne, nepogrešljive, da imajo zadoščenje, ker lahko nekaj naredijo za svojca. Istočasno se pletejo vezi med strokovnimi delavci, njimi in bolnikom.
V Slovenskem društvu Hospic poleg pomoči umirajočim dajejo velik pomen psihosocialni opori svojcem do bolnikove smrti, ob sami smrti in v času žalovanja. Psihične bolečine in napori svojcev, ki prihajajo v stik z resničnostjo umiranja, se izražajo kot izčrpanost, frustracija, finančne skrbi, krivda in strah, da morda niso naredili dovolj, stiska ob poslabšanju stanja bolnika in stres ob opazovanju umirajočega družinskega člana.
Sklepno dejanje človekove starosti je smrt. Pri svojcih ostane za umrlim praznina, ki jo na zdrav način presežemo z žalovanjem. K skrbi za kakovostno starost in nasploh za kakovostno življenje, medčloveške in medgeneracijske odnose sodi tudi kakovostno človekovo poslavljanje od življenja, sveta in svojcev, poslavljanje svojcev od njega in njihovo žalovanje za pokojnikom. Za ta mejna življenjska dogajanja so imele vse kulture bogato zbirko vedenjskih vzorcev v obliki običajev. V današnjih razmerah tradicionalni vedenjski vzorci za spremljanje umirajočega in za žalujoče niso uporabni. K uresničitvi vrednot kakovostnega spremljanja umirajočega človeka in žalovanja nas ne silita izročilo in okolje, zanju se moramo zavestno odločiti in izbrati današnjemu času primeren način.