Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Histološka preiskava je danes edina preiskava, s katero potrdimo diagnozo maligni melanom. Osnovno pravilo je, da izrežemo sumljivo pigmentno spremembo v celoti, saj je lahko rakavo spremenjen le del pigmentne spremembe in samo v celoti izrezana pigmentna sprememba omogoča popolno histološko preiskavo. 3

Maligni melanom – kirurško zdravljenje


Po desetletjih različnih raziskav in nepregledni množici novih spoznanj kirurgija še vedno ostaja osnovni način diagnostike in zdravljenja melanoma. Ločimo tako imenovane diagnostične in terapevtske operacije:

DIAGNOSTIČNE OPERACIJE:
1. Diagnostična ekscizija

– pri tej operaciji v lokalni anesteziji (infiltracija kože okoli pigmentne spremembe z lokalnim anestetikom) izrežemo sumljivo pigmentno spremembo skupaj z minimalnim varnostnim robom zdrave kože. Minimalni varnostni rob znaša od 2 do 5 mm v vseh smereh (širini in globini). Namen tega posega je zagotoviti tkivo za histološko preiskavo pigmentne spremembe. Histološka preiskava je danes edina preiskava, s katero potrdimo diagnozo maligni melanom. Osnovno pravilo je, da izrežemo sumljivo pigmentno spremembo v celoti, saj je lahko rakavo spremenjen le del pigmentne spremembe ("materino znamenje", ki se je na enem delu spremenilo v začetni melanom) in samo v celoti izrezana pigmentna sprememba omogoča popolno histološko preiskavo. Histološki izvid po diagnostični eksciziji je lahko:

  • Nerakava pigmentna sprememba (npr. navadni melanocitni nevus – materino znamenje). Varnostni rob od 2 do 5 mm v tem primeru seveda zadošča ter hkrati pomeni, da ni bilo po nepotrebnem odstranjenega preveč tkiva, kar bi povzročilo nepotrebno veliko brazgotino, ki lahko moti tako estetski izgled kot tudi funkcijo.
  • Melanom in situ – v tem primeru je bila pigmentna sprememba že začetno rakavo spremenjena, vendar ta vrsta melanoma še ni pravi rak, saj nima sposobnosti zasevanja. Pet milimeterski varnostni rob zadošča tudi v terapevtske namene in pri takšni diagnozi pomeni diagnostična ekscizija tudi že dokončno terapijo.
  • Invazivni melanom – pravi rak z možnostjo zasevanja v bezgavke ali oddaljene organe. Diagnostični varnostni rob v tem primeru ne zadošča in bo potrebna dodatna operacija.


Kdo lahko opravi diagnostično ekscizijo sumljive pigmentne spremembe?
Glede na to, da gre za nezahteven poseg v lokalni anesteziji, lahko diagnostično ekscizijo opravi vsak splošni zdravnik, splošni kirurg, dermatolog, plastični kirurg ali onkološki kirurg. Bistven del tega postopka pa je poslati izrezano tkivo na histološko preiskavo, da pridemo do histološke diagnoze. Zavreči izrezano tkivo je vitium artis in kot tako strokovno in iuridično nedopustno.

2. Diagnostična incizija

– v zelo redkih primerih pigmentnih sprememb, ki pokrivajo zelo veliko površino kože (npr. prirojena ali pridobljena materina znamenja velika več cm ali celo več deset cm) in pri katerih je sumljivo spremenjen samo en del, je možno izrezati samo najbolj sumljiv del pigmentne spremembe v njeni celotni debelini (koža in podkožje) in to tkivo poslati na histološko preiskavo. Tudi ta poseg je v lokalni anesteziji.
Kdo lahko opravi diagnostično incizijo sumljive pigmentne spremembe?
Ker gre za poseg, pri katerem je izjemno pomembno, da res v vsej debelini odstranimo samo sumljiv predel pigmentne spremembe, naj tak poseg opravi le zdravnik, ki ima izkušnje s sumljivimi pigmentnimi spremembami. To so dermatolog, plastični ali onkološki kirurg.

3. Odstranitev nohta in biopsija pigmentne spremembe

, ki leži pod nohtom. V redkih primerih lahko opazimo pigmentne spremembe pod nohtom – črno obarvanje nohta, običajno na palcu roke ali noge. Če ni nobenih podatkov o poškodbi (udarcu, nošenju nove tesne obutve ...), ki bi lahko povzročila krvavitev pod nohtom, je treba noht odstraniti delno ali v celoti, tako da lahko pridemo do pigmentne spremembe, ki jo delno ali v celoti odstranimo in pošljemo na histološko preiskavo za potrditev diagnoze.
Kdo lahko opravi odstranitev nohta in biopsijo pigmentne spremembe, ki leži pod nohtom? Takšen poseg običajno opravi plastični ali onkološki kirurg, ki imata potrebne izkušnje s takšno vrsto pigmentnih sprememb.

TERAPEVTSKE OPERACIJE

Ločimo terapevtske operacije primarnega melanoma in terapevtske operacije limfatičnih ali oddaljenih zasevkov.

1. Terapevtske operacije primarnega melanoma.

Pri vseh pigmentnih spremembah, kjer je histološka preiskava po diagnostični eksciziji pokazala, da gre za invazivni melanom, je potrebna dodatna tako imenovana terapevtska reekscizija. Pri tem dodatno izrežemo še 1 do 2 cm zdrave kože okoli brazgotine po diagnostični eksciziji. Raziskave so namreč pokazale, da samo pri varnostnem robu 1do 2 cm zdravega tkiva okoli invazivnega melanoma dosežemo minimalno verjetnost lokalne ponovitve bolezni. Melanom raste tako kot druge vrste raka v vse smeri in z možnimi preskoki (izmenjujeta se področje rakavih in zdravih celic) in samo dovolj velik varnostni rob zagotavlja odstranitev vseh rakavih celic. Velikost varnostnega roba je odvisna od debeline izrezanega melanoma. Pri melanomih, tanjših od 1 mm zadošča, 1-centimeterski varnostni rob. Pri vseh ostalih melanomih, ki so debelejši od 1 mm, pa je priporočen varnostni rob 2 cm. Terapevtsko reekscizijo melanomov tanjših od 1 mm, opravimo tako kot diagnostično ekscizijo v lokalni anesteziji. Tak poseg lahko opravi dermatolog, splošni, plastični ali onkološki kirurg. Tudi tkivo, ki ga izrežemo pri terapevtski reeksciziji, je obvezno poslati na histološko preiskavo. Samo tako izvemo ali je bil res v celoti in z zahtevanim varnostnim robom izrezan ves melanom. Pri melanomih, debelejših od 1 mm, terapevtsko reekscizijo kombiniramo s biopsijo prve drenažne bezgavke in zato ta poseg opravimo v splošni anesteziji.

2. Biopsija prve drenažne bezgavke (angleško sentinel bezgavka).

Vsak invazivni melanom lahko zaseva po limfi v področne bezgavke ali po krvi v oddaljene organe (jetra, pljuča, oddaljene bezgavke ...). Verjetnost zasevanja narašča z naraščanjem debeline primarnega melanoma. Podatek o tem, ali ima nekdo že zasevke, je izjemno pomemben za načrtovanje optimalnega načina zdravljenja in sledenja bolnika. Pri zasevkih v področnih bezgavkah je možna z odstranitvijo le-teh tudi popolna ozdravitev. V zadnjih 10 letih se je zato uveljavila metoda biopsije prve drenažne bezgavke. S tem posegom dobimo informacijo o tem, ali je melanom že zaseval (diagnostični poseg), ter hkrati v primeru, da je do zasevanja že prišlo, omogočimo tudi hitrejši začetek zdravljenja (terapevtski poseg) in s tem večjo možnost ozdravitve.
Poseg opravimo v splošni anesteziji tako, da injiciramo v kožo z radioaktivnim izotopom označene delce, ki po limfi potujejo v področno bezgavko, ki drenira tisti del kože, kjer je ležal primarni melanom. Bezgavka, v katero priteče limfa, je zaradi radioaktivno označenih delcov tudi sama radioaktivna. To lahko vidimo na sliki (preiskavo imenujemo limfoscintigrafija) ali pri operaciji, kjer si pri iskanju te bezgavke pomagamo z detektorjem radioaktivnih delcev. Ker je radioaktivna samo tista bezgavka, ki drenira tumor, lahko tako odstranimo samo to bezgavko in ne po nepotrebnem vseh ostalih. Dodatno si lahko pomagamo tako, da poleg z radioaktivnim izotopom označenih delcev uporabimo še modrilo, ki ga prav tako injiciramo v kožo. V tem primeru bo bezgavka radioaktivna in modra, kar še olajša njeno iskanje. Tako odstranjeno bezgavko pošljemo na histološko preiskavo. V primeru, da v bezgavki ni zasevkov (pri približno 80 odstotkih bolnikov), je verjetnost drugih zasevkov (v ostalih oddaljenih organih) majhna in prognoza bolnika odlična. Kadar pa v odstranjeni drenažni bezgavki ugotovimo zasevke, je potreben še dodaten poseg – terapevtska disekcija bezgavk.

3. Terapevtska disekcija bezgavk.

To je poseg, ki ga opravimo v primeru zasevkov v področne bezgavke (vrat, pazduhe ali dimlje). Zasevke ugotovimo z biopsijo prve drenažne bezgavke ali pa klinično – bolnik ali zdravnik zatipata povečane bezgavke in opravita citološko punkcijo, ki potrdi, da gre za zasevke. Pri terapevtski disekciji bezgavk, ki jo vedno opravimo v splošni anesteziji, odstranimo vse področne bezgavke skupaj z okolnim maščevjem. To so veliki posegi z določenimi pooperativnimi posledicami (otekanje udov, občasne bolečine), ki pa imajo približno 50 odstotno možnost ozdravitve, česar ne omogoča noben drug način zdravljenja. Tudi tu je treba poslati odstranjeno tkivo na histološko preiskavo. Od števila prizadetih bezgavk je odvisno nadaljnje zdravljenje – lokalno obsevanje ali sistemsko zdravljenje.
Kdo lahko opravi biopsijo prve drenažne bezgavke? Biopsijo prve drenažne bezgavke naj opravlja le kirurg s širokim znanjem na področju melanoma, ki mu je dostopna vsa potrebna zahtevna tehnologija (radioizotop, limfoscintigrafija ...) in ki je sposoben v primeru zasevkov opraviti tudi terapevtsko disekcijo bezgavk (vratna, pazdušna in dimeljska disekcija).

4. Metastazektomije.

V primeru oddaljenih zasevkov lahko, kadar gre za omejeno število (idealno posamični zasevki), le-te operativno odstranimo. S tem dosežemo najhitrejše izboljšanje simptomov (možganski zasevki) in hkrati v redkih primerih tudi popolno ozdravitev. Glede na to, da so zasevki možni v tako rekoč katerem koli organu, te posege opravljajo različno specializirani kirurgi (nevrokirurg, torakalni, jeterni kirurg ...).

Doc. dr. Marko Hočevar, dr. med
Onkološki inštitut Ljubljana