Cepljenje za preprečevanje raka materničnega vratu

V Sloveniji se lahko od konca leta 2006 samoplačniško cepimo proti okužbi s humanimi virusi papiloma (HPV). Humani virusi papiloma so zelo heterogena skupina virusov. Poznamo več genotipov (različic) HPV, ki jih označujemo s številkami. Genotipe, ki lahko okužijo kožo in sluznico spolovil in prebavil, delimo na visokorizične in nizkorizične. V skupini visokorizičnih HPV je trenutno poznanih 15 genotipov, ki jih povezujemo z nastankom predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu, nožnice, zunanjega spolovila žensk in moških, zadnjika in ustne votline. Predrakave spremembe materničnega vratu označujemo s kratico CIN, ki pomeni cervikalna intraepitelna neoplazija. Poznamo tri stopnje intraepitelnih neoplazij, ki jih označujemo po stopnji nenormalnega razvoja celic (displazije) z arabsko številko. Najpogostejši visokorizični tipi humanih virusov papiloma v Evropi so HPV-16, HPV-18, HPV-45 in HPV-31 in so tesno povezani z nastankom predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu. HPV-16 in HPV-18 pri moških povzročata nekatere rake penisa, zadnjika in ustne votline.
Nizkorizični genotipi povzročajo benigne novotvorbe tako pri moških kot pri ženskah. Povezujemo jih z nastankom genitalnih bradavic (kondilomov) in papilomov grla. Med nizkorizičnimi genotipi sta v Evropi najpogostejša HPV-6 in HPV-11. V Sloveniji sta bila ta genotipa ugotovljena pri kar 96 odstotkih genitalnih bradavic.
Okužba s HPV sodi med tri najpogostejše spolno prenosljive okužbe in v razvitem svetu zavzema vodilno mesto. Po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije naj bi bilo na svetu okuženih vsaj 600 milijonov ljudi obeh spolov. Ocenjujejo, da je v Evropi s HPV okuženih 15 do 20 odstotkov ljudi, v Združenih državah Amerike do 70 odstotkov, v Afriki pa v skupinah z visokim tveganjem za okužbo celo do 95 odstotkov. Pri enkratnem spolnem odnosu z okuženim partnerjem je tveganje za prenos okužbe od 40- do 60-odstotno. Ocenjujejo, da se vsaj polovica spolno aktivnih ljudi v življenju okuži s HPV. Virus pa se lahko prenese tudi pri nepenetrantnem spolnem stiku, denimo z otipavanjem ali poljubljanjem spolovila (digito-genitalni ali oro-genitalni spolni odnos) ter dotikom kože s kožo. Spolno življenje in iskanje primernega življenjskega sopotnika in spolnega partnerja je normalen proces. Dejavniki tveganja, ki vplivajo na pogostejši spolni prenos HPV, so povezani s spolnimi navadami posameznika. Mlajše ženske se pogosteje okužijo, še posebej, če imajo že zelo zgodaj spolne odnose (15 let ali manj) in večje število spolnih parterjev (sedem ali več). Ker je epitelij pri mlajših ženskah še nezrel oziroma šele dozoreva, je v tem obdobju manj odporen in verjetnost za okužbo s HPV večja. Kemične sestavine, ki se sproščajo pri kajenju, poškodujejo epitelij na materničnem vratu, ki postane bolj ranljiv in tako dovzetnejši za okužbo z visokorizičnimi tipi HPV. Kajenje poveča tveganje za rak materničnega vratu za trikrat. Proces razmnoževanja HPV je dolgotrajen in poteka brez izraženih bolezenskih znakov. Okužba pri okoli 90 do 95 odstotkih obolelih v nekaj mesecih do ponavadi enega leta spontano izgine. Pri približno 5 do 10 odstotkih obolelih pa postane okužba trajna in takrat povzroča predrakave in rakave spremembe epitelija. Trenutno ne poznamo protivirusnega zdravila za zdravljenje okužbe s HPV. Zdravimo lahko le posledice okužbe. Kirurško ali nekirurško odstranimo obolelo tkivo ali vplivamo na celično imunost.
Preventiva je trenutno najboljše ukrepanje, da se obvarujemo pred okužbo s HPV, zajema pa varno spolno vedenje in sedaj tudi cepljenje. Za mlade na začetku spolnega življenja in osebe, ki menjavajo spolne partnerje, svetujemo dvojno kontracepcijsko zaščito. Ob uporabi zanesljive kontracepcijske metode, kot so hormonske tablete ali obliži, injekcije, maternični vložek ali sterilizacija, uporabi par še kondom. Z uporabo kondoma se bistveno zmanjša prenos spolno prenosljivih okužb (AIDS, genitalni herpes, HPV, gonoreja, klamidija). Kondom velja kot najuspešnejše sredstvo za preprečevanje okužbe s HPV, ni pa povsem zanesljiv, ker se lahko HPV prenese, kot smo že omenili, tudi s kontaktom kože na kožo. Ocenjujejo, da uporaba kondoma tudi do 70 odstotkov zmanjša tveganje za prenos okužbe s HPV. Seveda je potrebna pravilna in dosledna uporaba kondoma, kar pomeni uporaba od začetka do konca spolnega odnosa, pri vsakem spolnem odnosu in vedno z novim kondomom. Pred uporabo je treba preveriti rok uporabnosti, ki je odtisnjen na embalaži. Kondom mora biti elektronsko preizkušen (neprepusten) in v nepoškodovani embalaži. K varnemu spolnemu vedenju sodi tudi vzdržnost pri tveganih spolnih odnosih z neznanimi ali slabo poznanimi partnerji in odlaganje spolnega odnosa na kasnejše življenjsko obdobje. Priporočamo zvezo s stalnim, zvestim, neokuženim partnerjem in uporabo zanesljive kontracepcije ter skupno zmanjšanje števila spolnih partnerjev.

DVE VRSTI CEPIVA

Danes imamo na voljo dve vrsti cepiva proti okužbi s HPV. Obe cepivi vsebujeta virusom podobne delce, ki spodbudijo nastanek protiteles proti določenim genotipom HPV. V primerjavi z naravno okužbo ti virusni delci ne morejo okužiti človeških celic, se v njih razmnoževati ali povzročiti obolenja. S cepljenjem povzročimo nastanek protiteles, ki se izločijo iz krvi v sluznico materničnega vratu in preprečijo humanim virusom papiloma vstop v gostiteljsko celico.
Štirivalentno cepivo vsebuje virusom podobne delce genotipov HPV-6, HPV-11, HPV-16 in HVP-18 in je namenjeno preprečevanju nastanka predrakavih sprememb materničnega vratu hujše stopnje (CIN 2, CIN 3), raka materničnega vratu in predrakavih sprememb zunanjega spolovila hujše stopnje, ki jih povzročata genotipa HPV-16 in HPV-18. Preprečuje tudi nastanek genitalnih bradavic, povzročenih z genotipoma HPV-6 in HPV-11. Indikacija temelji na dokazu klinične učinkovitosti cepiva pri ženskah v starosti 16 do 26 let in na dokazu imunogenosti cepiva v skupini otrok in mladostnikov od 9 do 15 let. Cepivo se daje v obliki injekcije v mišico nadlahti ali stegna. Cepljenje se opravi s tremi odmerki cepiva, pri čemer drugi odmerek vbrizgamo dva meseca, tretjega pa šest mesecev po prvem odmerku. Cepljenje z dvovalentnim cepivom je namenjeno preprečevanju predrakavih sprememb materničnega vratu hujše stopnje (CIN 2, CIN 3) in raka materničnega vratu, povzročenih z genotipoma HPV-16 in HPV-18. Indikacija temelji na dokazu klinične učinkovitosti pri ženskah starih, od 15 do 25 let, in na dokazu imunogenosti cepiva v skupini deklet, starih 10 do 14 let. Cepljenje se opravi s tremi odmerki cepiva, ki se prav tako vbrizgajo v mišico. Drugi odmerek vbrizgamo en mesec, tretjega pa šest mesecev po prvem odmerku cepiva. Štirivalentno cepivo sproži imunski odgovor proti štirim genotipom, dvovalentno pa proti dvema. Cepivi se razlikujeta tudi po sestavi adjuvantnega sistema. Ta pri dvovalentnem cepivu še izboljša imunogenost. Podatkov o tem, kakšen bo dolgoročni vpliv močnejšega in dolgotrajnejšega imunskega odziva pri dvovalentnem cepivu, za zdaj še nimamo.
Učinkovitost cepiva je največja, če cepimo deklice in dečke pred pričetkom spolnega življenja z vsemi tremi odmerki. Trenutno je cepljenje samoplačniško in ga opravljajo na območnih zavodih za zdravstveno varstvo in v ambulantah ginekologov, pediatrov in drugih zdravnikov, ki izpolnjujejo pogoje za izvajanje cepljenja. Strokovna komisija pa načrtuje, da bi bilo cepljenje vključeno v nacionalno shemo.
Opravljene so bile številne raziskave o učinkovitosti in varnosti obeh cepiv. Učinkovitost cepiva je potrjena. Uporabljenih je bilo že več milijonov odmerkov cepiva, vendar resnih stranskih učinkov niso odkrili. Najpogostejši stranski učinki so rdečina, bolečina, srbenje, krvavitev in oteklina na mestu vbrizganja cepiva, kar so pogosti stranski učinki tudi pri drugih cepivih. Pojavijo se lahko tudi povišana telesna temperatura, bolečine v mišicah in sklepih, glavobol, omotica, izpuščaj in prebavne težave. Obe vrsti cepiva sta namenjeni izključno preprečevanju okužbe z omenjenimi genotipi HPV in nista namenjeni zdravljenju že obstoječe okužbe s HPV. Prav tako cepljenje v času okužbe ne pospeši izločanja HPV pri predhodno okuženih in ne vpliva na razvoj bolezni, na primer upočasnitev ali preprečitev napredovanja bolezni, povzročene z genotipom HPV, s katerim je bila ženska okužena pred cepljenjem. Kljub temu cepljenje že spolno aktivnih žensk ni prepovedano ali odsvetovano, enako velja tudi za ženske, ki so bile ali so še okužene s HPV. Danes testiramo prisotnost okužbe s HPV za več genotipov hkrati. Pri testu, ki ga uporabljamo v Sloveniji, testiramo prisotnost trinajstih visokorizničnih in petih nizkorizičnih genotipov. Pozitiven rezultat testiranja nam pove, da je prisotna okužba z enim ali več testiranimi genotipi, ne vemo pa, ali gre tudi za prisotnost okužbe s HPV-6, HPV-11, HPV-16 ali HPV-18.
Kljub zelo dobri učinkovitosti in varnosti obeh cepiv pa je treba poudariti, da cepljenje ne bo popolnoma zaščitilo vseh cepljenih pred rakom materničnega vratu, saj ga povzroča več genotipov, najpogosteje pa HPV-16 in HPV-18. Cepljenje nas zaščiti le pred tistimi genotipi, proti katerim smo bili cepljeni. Po uspešnem cepljenju proti genotipoma HPV-16 in HPV-18 pričakujemo do 70-odstotno zmanjšanje vseh primerov raka materničnega vratu.
Štirivalentno cepivo pa ponuja še zaščito pred genotipoma HPV, ki povzročata do 90 odstotkov genitalnih bradavic. Dosedanje raziskave so pokazale, da zaščita pred okužbo s HPV traja vsaj pet let, potekajo pa tudi raziskave, ki preučujejo dolgotrajnejši učinek in bodo pokazale, kako dolgo traja zaščita in ali bodo potrebni poživitveni odmerki. Cepljenje ni nadomestilo za izvajanje presejalnih programov raka materničnega vratu in ga je treba izvajati enako kot pri necepljenih posameznicah. Cepljenje tudi ni nadomestilo za dosledno upoštevanje navodil varnega spolnega življenja – torej odlaganje prvega spolnega odnosa, zmanjšanje števila spolnih partnerjev in dosledno uporabo kondoma.