Bolečina po operaciji raka dojk

Bolečina je neprijetno občutenje, ki je povezano z dejansko ali verjetno poškodbo tkiva. Na doživljanje bolečine vplivajo tudi kvantitativni, kvalitativni in čustveni dejavniki ter izkušnje, kulturni in družbenoekonomski vidiki. Če bolnice pred operacijo vprašamo, česa jih je najbolj strah v zvezi s kirurškim posegom, pogosto, poleg izida operacije, navedejo bolečino po operaciji. Pooperativno bolečino uspešno lajšamo z neopioidnimi analgetiki, kot so paracetamol ali nesteroidni antirevmatiki, in opioidnimi analgetiki, kot so tramadol ali kateri od močnih opioidov. Dan ali dva po operaciji je bolečina običajno močnejša in takrat bolnice dobivajo zdravila za lajšanje bolečine v žilo. Kasneje zaužijejo tablete ali kapljice. Predvsem je pomembno, da jih bolečina ne ovira pri razgibavanju roke na operirani strani. Zato jim svetujemo jemanje teh zdravil tudi doma. Bolečina lahko traja dalj časa kot celjenje rane po operaciji ali se ponovno pojavi. Govorimo o kronični bolečini. Od 10 do 55 odstotkov bolnic čuti bolečino na mestu operirane dojke, v pazduhi, na notranji strani nadlakti in zunanji strani prsnega koša (slika 1) šest do dvanajst mesecev po operaciji. Bolečina je lahko stalna ali občasna.

Kronična bolečina po operaciji raka dojk je nevropatska in je posledica poškodbe čutnih živcev med operacijo, predvsem interkostobrahialnega živca v pazduhi. Bolnice navajajo ostro oziroma zbadajočo bolečino, včasih jih strese kot elektrika, lahko je pekoča ali mrazeča. Veliko jih ima občutek tiščanja na mestu bolečine. Bolečino lahko izzove že dotik oblačila ali gibanje z roko. Zaradi bolečine manj gibljejo z roko, kar ima za posledico slabo razgibano ramo in še močnejšo bolečino. Kronična bolečina lahko nastane tudi po drugih operacijah, pri katerih so bili poškodovani živci, kot so operacija dimeljske kile, operacija pljučnega tumorja in srca z odprtim prsnim košem, amputacija okončine ali celo po izdrtju zoba. Eno leto po operaciji ima do 1,5 odstotka ljudi kronično bolečino in 20 odstotkov bolnikov, ki se zdravijo v ambulantah za zdravljenje bolečine, ima kronično bolečino po operaciji. Kronična bolečina po operaciji raka dojk je pogostejša pri bolnicah, pri katerih so bile poleg cele ali dela dojke odstranjene vse bezgavke v pazduhi, kot pri tistih, pri katerih je bila poleg dojke odstranjena samo prva bezgavka. Enako velja za bolnice, ki so imele močnejšo bolečino po operaciji in po kirurškem še sistemsko zdravljenje raka in obsevanje.

BOLEČINE NISO ENAKE

Zakaj imajo nekatere bolnice po operaciji raka dojk kronično bolečino, druge, kljub enaki poškodbi živcev med operativnim posegom, pa ne, ni povsem pojasnjeno. Veliko vlogo pripisujejo psihološkim in čustvenim dejavnikom. Bolj so ogrožene depresivne in anksiozne ter mlajše bolnice. Če se bolečina pojavi in bolnico ovira pri vsakdanjih aktivnostih, spanju in uživanju življenja, jo moramo zdraviti. Zdravila za zdravljenje bolečine po poškodbi živca so drugačna kot običajna zdravila za zdravljenje bolečine. Ne zadoščajo samo običajni analgetiki, potrebna so zdravila, ki se uporabljajo tudi za zdravljenje depresije in epilepsije. Zdravljenje z zdravili ne odvzame bolečine pri vseh bolnicah. Te se morajo naučijo živeti z bolečino, za kar je včasih potrebna pomoč psihologa ali psihiatra. Pomagajo tudi počitek, hladne ali tople obloge, masaža ali raztezne vaje in drugi postopki za sprostitev. Tuje raziskave kažejo, da veliko bolnic kljub srednje močni ali močni bolečini ne jemlje zdravil za zdravljenje bolečine. Vsi zdravniki in bolnice niso seznanjeni z možnostjo njenega nastanka po operaciji raka dojk in zdravniki pogosto mislijo, da bolečina ni zelo moteča za bolnice. Zaradi strahu pred stranskimi učinki zdravil ali strahu, da bodo postale od njih odvisne, se nekatere bolnice izogibajo jemanju zdravil za zdravljenje bolečine. Nezdravljena ali slabo zdravljena kronična bolečina poslabša kakovost življenja. Pojavijo se težave s spanjem, utrujenost preko dneva, slabša koncentracija in strah ter depresija. Bolnice težko opravljajo delo v službi in tudi doma. Pogosti so obiski pri zdravniku, bolniški staleži in invalidnost. Bolnice, ki so že pred operacijo seznanjene z možnostjo nastanka kronične bolečine, prej poiščejo zdravniško pomoč in je takrat tudi zdravljenje z zdravili bolj učinkovito. Tudi psihično so bolj mirne, ker vedo, da pojav bolečine ne pomeni vedno, da je rak napredoval. Naloga zdravnikov in negovalnega osebja je, da bolnice pred operacijo raka dojk seznanijo tudi z neželenimi posledicami zdravljenja. Ker je zdravljenje kronične bolečine zahtevno in ni vedno uspešno, je treba njen nastanek preprečiti. K temu pripomorejo dobro zdravljenje pooperativne bolečine, razgibavanje roke po operaciji, dobro psihično stanje in seveda čim manjša možna poškodba tkiva med operacijo. Zato imajo bolnice, ki so imele odstranjeno eno ali dve bezgavki v pazduhi namesto vseh, ker je narava bolezni to dopuščala, pričakovano manjkrat kronično bolečino. Kronična bolečina ni edina posledica operacije raka dojk. Od 30 do 80 odstotkov bolnic navaja spremenjen občutek za dotik na mestu operirane dojke, v pazduhi in na notranji strani nadlakti. Otekanje roke se pojavi pri 10 do 35 odstotkih in omejena gibljivost v rami pri 10 do 50 odstotkih bolnic po operaciji raka dojk. Nekatere bolnice imajo fantomske občutke na mestu odstranjene dojke. Po izpraznitvi pazduhe zaradi raka dojk kar 70 do 80 odstotkov bolnic navaja eno ali več kasnih posledic. Pri tretjini bolnic so posledice zelo moteče, kar vpliva na kakovost njihovega življenja.

RAZISKAVA O BOLEČINI

Leta 2006 smo v Sloveniji opravili prvo raziskavo o pogostnosti bolečine in drugih poznih posledic po operaciji raka dojk med bolnicami, ki so bile operirane na Onkološkem inštitutu. K sodelovanju smo pozvali 200 bolnic, ki so bile operirane pred več kot pol leta, in 174 se jih je odzvalo. Izpolnile so vprašalnika o spremenjenih občutkih ali bolečini na mestu operirane dojke, v pazduhi, nadlakti in prsnem košu ter primerjale roki na operirani in zdravi strani glede otekanja in gibljivosti v rami. Izid naše ankete je bil podoben tujim. 80,5 odstotkov bolnic je imelo eno ali več poznih posledic, manj bolnic, tj. 50 odstotkov, so pozne posledice precej ali zelo ovirale pri vsakdanjih aktivnostih in spanju. Največkrat so navajale kronično bolečino (40 odstotkov), in polovico od teh je bolečina precej ali zelo ovirala. 35,5 odstotkov bolnic je navajalo spremenjene občutke, manjkrat pa so jih ti ovirali. Otekanje roke ali omejeno gibljivost v rami je imela približno četrtina bolnic. Več kot tretjina jih je imela več kasnih posledic hkrati (slika 2).

Bolnice z odstranjeno prvo bezgavko so bile v primerjavi z bolnicami, ki so jim odstranili vse bezgavke v pazduhi, pogosteje brez kasnih posledic ali so imele samo eno. Predvsem so manjkrat navajale otekanje roke. Bolečina je bila tudi manjkrat prisotna, predvsem pa je bila bolj blaga in jih je manjkrat ovirala. Bolnice z bolečino (69 bolnic) so bile v primerjavi z bolnicami brez bolečine (105 bolnic) mlajše in zaposlene, več jih je imelo odstranjen del dojke in vse bezgavke, po operaciji so bile pogosteje zdravljene še s kemoterapijo in obsevanjem. Več kot polovica bolnic z bolečino je imela srednje močno ali močno bolečino in večina jih je jemala zdravila za zdravljenje bolečine, vendar premalo močna in pogosto samo občasno. Samo dve bolnici sta bili zdravljeni v naši ambulanti za zdravljenje bolečine, kjer sta dobivali blokade. Med Slovenci je bila 2006 izvedena telefonska anketa, ki je pokazala, da ima med več kot 1000 anketiranimi 23 odstotkov ljudi kronično bolečino, kar Slovenijo uvršča na četrto mesto v Evropi. Vzrok zanjo so bile največkrat degenerativne spremembe. Več kot tri četrtine vprašanih je jemalo zdravila za zdravljenje bolečine. Enako kot v naši anketi so jemali največkrat nesteroidne antirevmatike in le redki močnejše analgetike, kljub temu da je bila bolečina srednje močna in jih je ovirala pri delu v službi in doma. V naši raziskavi tretjina bolnic pred anketo ni bila seznanjena z možnostjo nastanka kronične bolečine po operaciji raka dojk. Druge so o tem dobile informacijo pri svojem kirurgu ali družinskem zdravniku. Tudi naša raziskava ugotavlja, da je bolečina po operaciji raka dojk pogosta pozna posledica, ki bolnice precej ovira pri vsakdanjih aktivnostih in spanju in jim tako zmanjšuje kakovost življenja. Bolnice zdravil za zdravljenje bolečine ne jemljejo redno, poleg tega ta niso dovolj učinkovita. Prav tako pogosteje posegajo samo po nefarmakoloških metodah ali pa kar trpijo bolečino, ker mislijo, da je nujna spremljevalka zdravljenja raka. Kronično bolečino je treba zdraviti čim prej, ker je takrat zdravljenje bolj učinkovito. Velikokrat bolečino olajšajo nefarmakološki ukrepi in primerna zdravila za zdravljenje bolečine in le včasih sta potrebna pregled in zdravljenje pri specialistu za zdravljenje bolečine. Kadar bolečine ni mogoče obvladati z zdravili, lahko pomagajo vedenjsko kognitivne metode. Vse to se lahko izvede, če so bolnice seznanjene z možnostjo nastanka kronične bolečine po operaciji raka in dovolj zgodaj poiščejo zdravniško pomoč. Za rakom dojk zboli vsako leto več žensk in zaradi zgodnjega odkrivanja raka ter učinkovitejših metod zdravljenja jih vedno več preživi bolezen. S tem se tudi veča število bolnic, pri katerih se lahko pojavijo pozne posledice, kot je kronična bolečina. Naloga zdravstvstvene službe je, da organizira celostno rehabilitacijo bolnic po operaciji raka dojk, v katero bo vključeno tudi zdravljenje bolečine.