Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Prepoznava skupine bolnikov z dednim rakom nam lahko omogoči, da pri bolniku pravočasno odkrijemo nov primer raka, pri drugih družinskih članih pa nastanek raka preprečimo oziroma ga odkrijemo v zgodnejšem stadiju in s tem močno izboljšamo možnost ozdravitve. Pri vseh bolnikih z rakom, ki ima značilnosti dednega raka, je priporočeno onkološko genetsko svetovanje. 8

Dedni rak dojk in jajčnikov


Nastanek raka dojke je tako kot pri drugih vrstah raka zapleten proces, v katerem posamezna celica postopno pridobi sposobnost nekontrolirane rasti. To sposobnost nato tako spremenjena celica v procesu celične delitve prenese naprej na vse naslednje generacije celic. Ko se tako spremenjene rakave celice dovolj namnožijo, dobimo viden in tipen tumor. Proces pridobitve sposobnosti nekontrolirane rasti, ki mu strokovno pravimo maligna alteracija, je odvisen od delovanja dejavnikov okolja in različnih genov. V genih nosimo zapis za vse naše značilnosti (na primer barva oči, las itd.) in jih podedujemo od naših staršev. Geni so v parih, enega podedujemo od matere in enega od očeta. Nekateri med njimi regulirajo rast in delitev celice, spet drugi skrbijo za nevtralizacijo snovi, ki bi lahko poškodovale celico. Nemoteno in usklajeno delovanje genov je nujno za normalno rast in življenje celice in telesa nasploh.
V procesu maligne alteracije celice se delovanje dejavnikov okolja in različnih genov med seboj prepleta. Včasih bolj prevladujejo dejavniki okolja, spet drugič bolj dedni dejavniki (različni geni). Pri približno 5 do 10 odstotkih vseh rakov pa prevladuje delovanje različnih genov v tolikšni meri, da govorimo kar o dednem raku. Pri tem je značilno, da tako kot podedujemo od staršev gen za barvo oči, las itd., podedujemo tudi gen za nastanek raka. Bolniki z dednim rakom imajo na srečo nekaj značilnosti, na osnovi katerih lahko posumimo, da gre pri določenem posamezniku najverjetneje za dedno obliko raka. Trije tipični znaki, ki govorijo za dednega raka, so:

  • rak pri več družinskih članih v prvem in drugem kolenu; starost bolnika z rakom ob postavitvi diagnoze je za več deset do dvajset let nižja, kot je običajno za vrsto raka, ki ga bolnik ima;
  • več primerov istega raka pri posamezniku (rak na obeh dojkah) ali specifične kombinacije določenih vrst raka pri posamezniku/družini (rak dojk in jajčnikov pri isti bolnici ali znotraj iste družine).

Prepoznava skupine bolnikov z dednim rakom nam lahko omogoči, da pri bolniku pravočasno odkrijemo nov primer raka, pri drugih družinskih članih pa nastanek raka preprečimo oziroma ga odkrijemo v zgodnejšem stadiju in s tem močno izboljšamo možnost ozdravitve.
Pri vseh bolnikih z rakom, ki ima značilnosti dednega raka, je priporočeno onkološko genetsko svetovanje. Z onkološkim genetskim svetovanjem se okvarja skupina strokovnjakov, ki jo sestavljajo:

  • onkolog – različni profili glede na vrsto dednega raka,
  • klinični genetik,
  • psiholog/psihiater,
  • višja medicinska sestra,

Naloge skupine za onkološko genetsko svetovanje so:

  • oceniti verjetnost, da gre pri posamezniku/družini za dedno obliko raka;
  • predlagati genetsko testiranje v primerih dovolj visoke verjetnosti dednega raka;
  • opraviti svetovanje kot pri nedednem raku v primeru nizke verjetnosti dednega raka;
  • predlagati ukrepe, ki so potrebni, pri dednem raku.

Vsa zgoraj našteta splošna dejstva o dednem raku veljajo tudi v primeru dednega raka dojk in jajčnikov. Trenutno poznamo dva gena, ki v primeru mutacije povzročita nastanek dednega raka dojk in jajčnikov. To sta gena BRCA1 in BRCA2. Glede na to, da samo z mutacijo teh dveh genov ne moremo razložiti nastanka vseh primerov raka dojk in jajčnikov, ki izpolnjujejo kriterije dednega raka, najverjetneje obstajajo še drugi še neodkriti geni.
Verjetnost dednega raka dojk in jajčnikov pri posamezniku/družini ocenimo tako, da najprej naredimo rodovnik (družinsko drevo) posamezne družine, ki naj zajema vsaj tri generacije. Za ta namen uporabljamo poseben formular, ki nam omogoči, da zberemo vse potrebne podatke za konstrukcijo takšnega rodovnika. Zlasti pomembni so število vseh posameznikov v družini, ki so zboleli za rakom, vrsta raka, ki so ga imeli, in starost ob postavitvi diagnoze.
Glede na dejstvo, da je rak dojk najpogostejši rak pri ženskah, imamo na voljo statistične modele (BRCAPro, Myriad ...), s pomočjo katerih iz rodovnika izračunamo verjetnost, da gre pri posamezniku/družini za dedni rak dojk in jajčnikov. Na osnovi izračunane verjetnosti dednega raka lahko nato po potrebi predlagamo genetsko testiranje, pri katerem iščemo mutacije genov BRCA1 in BRCA2. Pred genetskim testom je treba preiskovancu natančno razložiti, kakšne so prednosti in pomankljivosti takšnega testa. Osnova testa je v dejstvu, da geni za isto lastnost (barvo oči, nastanek raka …) vedno delujejo v paru in da podedujemo en gen od očeta, drugega pa od mame. V primeru dednega raka imamo v vseh celicah v telesu v enem od parov genov, ki regulirajo rast celic, en gen okvarjen, kar povzroči nastanek raka. Izjema so zarodne celice, pri katerih geni ne delujejo v parih, ampak imamo v vsaki celici le po en gen. Tako ima polovica zarodnih celic okvarjen gen za regulacijo rasti celice, druga polovica zarodnih celic pa ima ta gen normalen. Ker dobimo od vsakega starša le po eno zarodno celico, imamo zato vedno le 50 odstotkov možnosti, da podedujemo okvarjeni gen, ki bo povzročil nastanek raka. Drugače povedano to pomeni, da bo le polovica potomcev podedovala gen za nastanek raka, druga polovica pa bo zdrava. Prav to, kateri gen – okvarjen ali zdrav – je posameznik podedoval, ugotavljamo pri genetskem testiranju. Glede na rezultate testa lahko nato pri posameznikih, ki so podedovali okvarjeni gen, predlagamo potrebne ukrepe za preprečitev nastanka raka ali vsaj njegovo čim zgodnejše odkritje. Pri tistih posameznikih, ki so podedovali normalen gen, ti ukrepi niso potrebni in veljajo za njih enaka priporočila kot za splošno populacijo, torej ljudi, ki ne prihajajo iz družin z dednim rakom.
Potreba po genetskem testiranju pri dednem raku dojk in jajčnikov se pokaže v primerih, ko je verjetnost mutacije, izračunana s pomočjo statističnih modelov (pri nas BRCAPro), večja od 10 odstotkov. Vendar pa je odločitev za genetsko testiranje ne glede na verjetnost vedno osebna, potem ko se oseba seznani z vsemi prednostmi in pomankljivostmi takšnega testiranja.

Splošni ukrepi, ki jih lahko predlagamo pri osebah, ki so nosilci gena za nastanek raka, so:

  • pogostejše in zgodnejše kontrole, s katerimi poskušamo nastanek raka odkriti v čim zgodnejšem stadiju, s čimer se verjetnost ozdravitve bistveno izboljša;
  • preprečitev nastanka raka s pomočjo različnih kirurških posegov ali s pomočjo zdravil.

V primerih dednega raka dojk in jajčnikov pri osebah z mutiranim genom BRCA1 ali BRCA2 tako predlagamo ukrepe:

  • pogostejše in zgodnejše kontrole
    • začetek med 25. in 35. letom,
    • kontrole na 6 mesecev,
    • slikovna obdelava (mamografija in UZ - dojk ter transvaginalni UZ enkrat na leto;
  • preventivna bilateralna mastektomija, običajno s takojšno rekonstrukcijo;
  • preventivna odstranitev jajčnikov v starosti, ko ženska ne načrtuje več otrok (običajno med 35. in 40. letom);
  • uporaba antiestrogenov v sklopu različnih kliničnih raziskav.

Tako kot je osebna odločitev glede genetskega testa, je osebna tudi odločitev glede vrste predlaganih ukrepov, potem ko posamezniku predstavljeni vsi možni ukrepi. Onkološko genetsko svetovanje in testiranje pri bolnicah s sumom na dednega raka poteka v Sloveniji že 4 leta. V tem času smo poleg splošnih ugotovitev o pogostnosti dednega raka dojk in jajčnikov v slovenski populaciji prišli tudi do nekaj za našo populacijo specifičnih ugotovitev. Tako smo odkrili mutacijo, ki je značilna samo za Slovence. Skupaj s še dvema drugima mutacijama, ki sta pogosti tudi v drugih populacijah, lahko razložimo skoraj 80 odstotkov vseh primerov dednega raka dojk in jajčnikov v Sloveniji. To pa nam v prihodnosti obeta možnost genskega presejanja vseh bolnic z novoodkritim rakom dojk.

doc. dr. Marko Hočevar, dr.med.
specialist kirurg
Onkološki inštitut Ljubljana