Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Okolje ustne votline je kljub prisotnosti velikega števila najrazličnejših bakterij ob normalni odpornosti brez bolezenskih stanj razmeroma odporno proti infekcijam, kar omogočata nepoškodovan epitelij sluznice in tok sline z antimikrobnim sistemom. Seveda pa lahko bakterije ob pojavu vstopnega mesta ali zmanjšani odpornosti organizma vstopijo v telo, pri čemer pride do infekcije z vnetnim odgovorom organizma. 5

Infekcije ustne votline, čeljusti in obraza


Maksilofacialni in oralni kirurgi pogosto vidimo paciente z akutnimi in kroničnimi infektivnimi spremembami ust in obraza, ki so lahko posledica lokalnih bolezenskih stanj ali sistemskih infekcij. 
Bakterijskih infekcij preteklosti, akutnega nekrotizirajočega ulcerativnega gingivitisa in nome ali gangrenoznega stomatitisa, povezanih z neustrezno prehrano in zmanjšano odpornostjo, danes skoraj ne vidimo več ali le izjemno redko. Enako velja za tuberkulozo, gobavost, gonorejo, sifilis, tularemijo, aktinomikozo, sistemske infekcije, ki se lahko kažejo tudi z lezijami v ustni votlini ali obrazu. Tuberkulozo lahko vidimo z oteklimi, trdimi, priraščenimi bezgavkami, fistulami, zadebelitvami kosti in ulceracijami. Sifilis se v prvi fazi kaže kot čvrsta, drobna, pordela, neboleča zadebelitev kjerkoli v ustih, iz nje nastane ulkus s čvrstimi robovi, ki se ne zaceli. Tularemija se kaže z visoko vročino in eksulcerirano oteklino. Izognitev okužbi je najpomembnejša. Diagnozo lahko postavi zdravnik. Te infekcije se zdravijo sistemsko z ustrezno antibiotično terapijo.
Virusne infekcije so danes pogostejše od bakterijskih. Običajna je infekcija z virusom herpes simplex z značilnim herpetičnim izpuščajem, podobno z virusom herpes varicella-zoster, ki povzroča tudi vodene koze pri otrocih, v kasnejših obdobjih pa ob oslabljeni imunosti povzroča herpes zoster, pasavec z bolečim izpuščajem v področju senzorne distribucije prizadetega živca. Humani papiloma virus povzroča kondilome, papilome, bradavice, levkoplakije, ki so virusne infekcije sluznice in kože. Izogibanje stiku z virusom je zaščita, učinkovitih protivirusnih zdravil ni.
Glivične infekcije, kot kandidiaza, so oportunistične infekcije. To pomeni, da se glivice vrste kandida z več podvrstami, ki jih najdemo v normalni ustni flori, razrastejo ob zmanjšanju odpornosti, zdravljenju z antibiotiki ali imunosupresivnimi zdravili, kar zmanjša število drugih bakterij v ustni flori in tako omogoči razrast kandide. Glivične infekcije zdravimo z ustreznimi antimikotiki. Izogibanje nepotrebnemu jemanju antibiotikov je ustrezna preventiva.
Odontogene infekcije, to pomeni bakterijske infekcije zobnega izvora z značilno bakterijsko floro, ki izvirajo iz zobne pulpe ali obzobnih tkiv, so danes najpogostejše infekcije v področju ustne votline, obraza in vratu. Karies ali zobna gniloba s posledičnim pulpitisom, vneto zobno pulpo, perikoronitisi in parodontalna bolezen so vzroki infekcij, ki se lahko razširijo od zob na alveolarni greben, ustno votlino,  obraz, glavo in vrat. Običajno niso nevarne, v hudi obliki pa lahko ogrožajo življenje. 

USTNA HIGIENA JE NAJPOMEMBNEJŠA

Trajno vzdrževanje ustne higiene od izrasti zob je najpomembnejša preventiva. Redna in pravilna uporaba zobne ščetke, zobne paste, zobne nitke, redni pregledi pri zobozdravniku, morebitna zaščita zob s fluoriranjem in seveda zgodnje odkrivanje zobne gnilobe ter njeno takojšnje zdravljenje so nujni, prav tako pravočasno odkrivanje in odstranitev potencialnih virov infekcije, zob z periapikalnimi ali parodontalnimi vnetnimi procesi, zaostalih zobnih korenin in impaktiranih zob, običajno modrostnikov.
V kasnejših življenjskih obdobjih je pomembno tudi preprečevanje (uporaba zobne nitke, redno odstranjevanje zobnega kamna, izogibanje kajenju, stresu), pravočasno in ustrezno zdravljenje morebitne parodontalne bolezni. Zobni karies je najpogostejši vzrok infekcije zobne pulpe, zaradi katere pride do pulpitisa - vnetja zobne pulpe. Ob rednih pregledih in upoštevanju zgodnjih opozorilnih znakov (občutljivost za temperaturne spremembe, ozmotske spremembe-npr. sladko) lahko zobozdravnik s pravočasno odstranitvijo zobne gnilobe in narejeno zalivko, ki ščiti zobno krono, prepreči, da bi infekcija prišla do zobne pulpe. 
Kadar je zobna gniloba že tako napredovala, da lahko bakterije že vdro do zobne pulpe in jo inficirajo, sta potrebna odstranitev zobne  pulpe in zdravljenje koreninskega kanala.
Podobno je potrebno, kadar se ugotovi, da je zobna pulpa že inficirana in nekrotična. Kadar takšno zdravljenje karioznega zoba ni mogoče, potencialno širjenje infekcije prepreči le njegova ekstrakcija. Ob spregledanih opozorilnih znakih zobna gniloba napreduje v neposredno bližino zobne pulpe in slej ko prej se pojavijo tudi znaki akutne infekcije zobe pulpe. Povzročitelj infekcije je kompleksna mikrobna flora, mešanica mikroorganizmov ustne flore in vzročnega procesa, aerobnih in anaerobnih bakterij. Poleg zobne gnilobe so drugi pogosti vzroki infekcije zobne pulpe in posledičnega pulpitisa poškodbe, razkrita pulpa pri odstranjevanju zobne gnilobe, kemična iritacija zalivk, kar vse povzroči večjo prekrvitev in s tem nabrekanje apikalnega žilja. Ker je apikalno žilje prostorsko omejeno z premerom apikalnega foramna pride do posledične tromboze apikalnega žilja z ishemično nekrozo pulpe. Zobna pulpa nekrotizira, propade in bakterije se iz zobnega kanala preko apikalnega foramna, drobne odprtine na vrhu korenine, razširijo v periapikalni prostor, prostor ob vršičku zobne korenine. Širjenje infekta iz notranjosti zoba v periapikalno področje prizadane tudi pozobnico, vnetna oteklina jo razširi in zob je zato potisnjen rahlo iz alveole, kar začutimo.  
Ko se iz inficiranega koreninskega kanala v notranjosti zoba infekcija razširi v periodontalni prostor in alveolarno kost, nastane periapikalni absces ali akutni alveolarni absces, ki je najpogostejša akutna infekcija dentalnega izvora. Če se akutni alveolarni absces prebije skozi kost, pod periostom najprej povzroča subperistalni absces, ki se nato s prebojem skozi periost razširi na sosednja mehka tkiva, kadar pa prodre skozi sluznico navzven, se kaže kot fistula, ki lahko postane tudi kronična.

ZOBOBOL

Začetni klinični znak je zobobol. Kljuvajoča bolečina akutnega pulpitisa je lahko izzvana s temperaturo, sladkostjo (ozmotskimi spremembami), pritiskom, ni lahko določiti vzročnega zoba, saj bolečina izžareva v okolico. Z razširjenjem vnetja na vso pulpo postane bolečina topa in konstantna. Bolečina se ojača, ko se razvije akutni alveolarni absces, kjer je že lahko opazujemo pordelo in toplejšo oteklino, zaradi nastanka gnoja pa so lahko prisotne tudi povišana telesna temperatura, slabost, povečane bezgavke na vratu. To gnojno vnetje se lahko razširi skozi okolno spongiozno kost po poti najmanjšega upora do čvrstejše kortikalne kosti, ki jo predre in se nato razširi na okolna tkiva. Mesto, kjer infekcija prodre skozi kost, skupaj z anatomskimi značilnostmi področja določa širjenje infekcije v bližnje anatomske prostore.  Ob tem si sami ne moremo pomagati, čim prej moramo k zobozdravniku, da na osnovi klinične slike in poteka bolezni postavi diagnozo in začne zdravljenje.
Rentgenski znaki samih akutnih vnetij niso izraziti, to postanejo šele po dveh tednih, seveda pa so nujno potrebni za oceno stanja zob, čeljustnic in ugotovitve vzročnega zoba.
Terapija pri zobozdravniku obsega različne postopke, odvisne od stadija in obsega infekcije. Začne se z odstranitvijo vzroka, tj. odprtjem zoba z odstranitvijo inficirane nekrotične pulpe za hkratno omogočenje drenaže, to je iztekanja nakopičene gnojne vsebine iz periapikalnega predela skozi koreninski kanal. Kadar drenaža skozi koreninski kanal odprtega zoba ni uspešna, je za uspešno zdravljenje, odstranitev vzroka infekcije in vzpostavitev drenaže treba zob ekstrahirati. Kadar se gnoj nakopiči pod sluznico, omogočimo njegovo drenažo z intraoralno incizijo in vstavitvijo drenažnega traku. Tako odstranitev pulpe kot ekstrakcija zoba učinkovito omogočata odstranitev vzroka s hkratno drenažo, seveda pa zob izrujemo samo takrat, kadar ga ne moremo ozdraviti in ohraniti ali kadar to zahteva resnost infekcije. Kadar želimo zob obdržati, ga kasneje endodontsko zdravimo.
Ob znakih širjenja infekcije v okolna področja, sistemskih znakih, tj. povišani telesni temperaturi, prizadetosti, povečanih bezavkah na vratu, oziroma pri pacientih z znižano odpornostjo je potrebna še dodatna antibiotična terapija, ki preprečuje širjenje infekcije.
Širokospektralni penicilin je običajno najboljša izbira. 

Bolečino blažimo z analgetiki. Domača zdravila, čaji, ustne vode, ovitki in obkladki ne pomagajo. Večino odontogenih infekcij pozdravimo z zdravljenjem koreninskega kanala, torej endodontskim zdravljenjem, druge z opisanimi kirurškimi posegi in podporno antibiotično terapijo. Kronični periapikalni granulom je odgovor organizma na kronično infekcijo z nizkovirulentnimi sevi. Nastane ob koreninskem vršičku mrtvega zoba, nezdravljenega zoba ali ostanku zobne korenine in sproži kronično rast granulacijskega tkiva. Pogosto lahko pride tudi do akutnega vnetnega zapleta. Ob komplikacijah, znakih širjenja infekcije na okolna tkiva in pri ogroženih pacientih zobozdravnik ali zdravnik pacienta napoti k specialistu maksilofacialne in oralne kirurgije, ki je v vseh večjih slovenskih mestih. 
Perikoronitis je akutno vnetje operculuma, dlesni in sluznice, ki prekriva neizrasel ali delno izrasel modrostni zob. Nastane zaradi zastajanja hrane in rasti bakterij, še posebej, če je modrostni zob impaktiran ali je izraščanje onemogočeno zaradi nepravilne lege in tesnega stanja, kar v akutni obliki povzroča bolečnost, občutljivost nad zobom, okus po gnojenju in ustno zaporo, v kronični pa resorbcijo okolne kosti. Ob klinični sliki se diagnoza postavi z rentgenskim posnetkom, najbolje s panoramskim posnetkom čeljusti, saj z lokalnim posnetkom pogosto modrostnika ni moč dobro prikazati.
Perikoronitis zdravimo na več načinov; z izpiranjem, analgetiki, antibiotiki, raznimi lokalnimi antibiotiki, drenažo, redko je mogoča in koristna odstranitev mehkih tkiv, ki zob pokrivajo, še posebej v času akutne infekcije. Komplikacije perikoronitisa nastanejo predvsem zaradi širjenja infekcije na okolna tkiva, običajno, kadar moramo modrostnik ekstrahirati ob prisotnosti akutnega perikoronitisa. Ker so komplikacije lahko hude, je smiselno modrostnik odstranititi takrat, kadar znaki perikoronitisa niso izraženi, le izjemoma ga odstranimo ob izrazitih težavah. Kadar ga odstranimo, če je to zaradi izražene ustne zapore sploh možno,  je treba ob posegu dodati antibiotično kritje. Zgodnja razpoznava ter ustrezno kirurško in antibiotično zdravljenje so nujni. Zavedati se moramo, da so bile komplikacije perikoronitisa v dobi pred antibiotiki zelo resne, s skoraj 10-odstotno smrtnostjo. Da je modrostnik impaktiran in je izraščanje onemogočeno zaradi nepravilne lege in tesnega stanja, da ne more izrasti in postati funkcionalen zob, je običajno jasno že pred zapleti. Za odstranitev modrostnega zoba se odločimo, da preprečimo perikoronitis z zapleti, zobno gnilobo modrostnikov in sosednjih zob, preprečevanje resorbcije zobnih korenin sosednjih zob, preprečevanje parodontalne bolezni, prevencijo odontogenih cist ali tumorjev, zdravljenje bolečin, ki jih povzročajo, ter olajšanje ali omogočanje ortodontskega zdravljenja.
Hladni obkladki prvi dan po posegu zmanjšajo pooperativno oteklino in verjetnost pooperativne krvavitve,  medtem ko kasneje ne koristijo več. Krvnega strdka ne premikamo z jezikom, manjšo krvavitev zaustavimo sami s tamponom. Ustna higiena po posegu naj bo normalna, ust ne izpiramo prepogosto in ne z antiseptičnimi tekočinami ali raznimi agresivnimi čaji, pač pa z mlačno, lahko slano vodo.  Po kirurški odstranitvi modrostnika imamo zmerne bolečine, ki jih ublažimo z analgetiki, nesteroidnimi antirevmatiki, običajno otečemo, zmerna oteklina in manjša ustna zapora sta pogosto prisotni. Običajno tretji ali četrti dan po posegu lahko pride do alveolitisa, bolečega vnetja alveole brez drugih znakov, rana se lahko tudi inficira, pride do vnetja z iztekanjem purulentne vsebine, dehiscence rane z odloženim celjenjem in seveda tudi do resnejših vnetnih zapletov. Povišana telesna temperatura, povečanje otekline, poslabšanje bolečine in ustna zapora pomenijo, da se je rana verjetno inficirala. Potreben je pregled pri terapevtu in po potrebi pri specialistu maksilofacialne in oralne kirurgije, ki bo naredil kirurško drenažo inficirane rane in predpisal antibiotično terapijo.
Parodontalna bolezen, kronično vnetje obzobnih tkiv, se lahko zaplete z akutnim vnetnim zapletom, ko iz globokega parodontalnega žepa bakterije vdrejo v okolico in povzročijo  parodontalni absces, bolečo, rdečo, fluktuirajočo oteklino dlesni, ki se zdravi kirurško z drenažo nakopičene gnojne vsebine. Tudi tak parodontalni absces lahko napreduje do abscesa obraza ali celulitisa. Vzroki infekcije ustne votline, obraznega dela glave in vratu, so lahko nekrotična pulpa s širenjem infekcije periapikalno, parodontalna bolezen in perikoronitis izraščajočih zob, prav tako lahko pride do infekcij ali njihovega poslabšanja tudi po kirurških posegih, s katerimi zdravimo še izražene akutne ali kronične infekcije zobnega izvora ali pa jih želimo preprečiti.
Komplikacije nastanejo zaradi širjenja infekcije vzdolž plasti najmanjšega upora od področja vzročnega zoba do različnih možnih bližnjih anatomskih prostorov (lož). Nakopičen gnoj se iz periapikalnega prostora skozi kost na najtanjšem mestu širi v sosednje prostore, proti licu ali jeziku, od različnih zob v različna anatomska področja ali lože z različnimi kliničnimi znaki. 
Morebitna slabost, povišana telesna temperatura (več kot 38,0) govorita o resnosti stanja, morebitno hitro poslabšanje, oteženo požiranje, dihanje in izrazita ustna zapora pa so že zelo resni zapleti, ki zahtevajo čimprejšnje specialistično zdravljenje.
Klinično se širjenje infekcij kaže z oteklino, ki je lahko zelo velika in se lahko razvije v celulitis, difuzno gnojno vnetje na obrazu ali vratu. Kadar infekcijo prekrivajo mišice, je lahko oteklina tudi manj izrazita, izražena je lahko ustna zapora in oteženo požiranje, če se je infekcija razširila  na predel faringsa. V ekstremnih primerih lahko infekcija z oteklino napreduje na vrat in glotis, kar lahko povzroči zadušitev. Infekcija se lahko razširi v globlje visceralne prostore, lahko se razširi celo v mediastinum, pri širjenju navzgor pa v maksilarni sinus, nosno votlino in žilje možganske baze. Zdravljenje poteka z antibiotiki in kirurško drenažo. Način drenaže je odvisen od lokacije, za ohranitev odprte dihalne poti je lahko potrebna intubacija ali traheotomija. Zelo redko infekcija zobnega izvora povzroči smrt s širjenjem mediastinalno ali intrakranialno ali s hematogenim razširjenjem po telesu. Ob nizkovirulentnih sevih in pacientovi rezistenci na infekcije organizem infekcijo zobnega izvora omeji in nezdravljen periapikalni proces se lahko razvije v kroničen absces s fistulo ali v cisto, pri močno virulentnih sevih pa lahko pride do osteomielitisa čeljusti.

Alveolarni ostitis (alveolitis sicca dolorosa) je lokalizirano, na zobnico omejeno vnetje, ki nastane po ekstrakciji zoba. Zobno alveolo po ekstrakciji zoba izpolni krvni strdek, ki ščiti razgaljeno kostnino in omogoča začetek celjenja. Kadar ta zaščitni krvni strdek propade, je kostna stena alveole razgaljena, pride do močno bolečega vnetja kostne stene, ki zahteva izpiranje alveole, topične anestetike, sistemske analgetike, le izjemoma antibiotik, saj ne gre za infekcijo, kiretaža za odstranitev nekrotičnih tkiv je redko potrebna.

Antibiotična preventiva morebitnih metastatskih infekcij, ki so oddaljene od izvora infekcij, je potrebna ob nevarnosti hematogenega razsoja. Prehodna bakteriemija-bakterije v krvi, med dentalnimi posegi ali po njih je običajna, zaradi česar pri nekaterih skupinah ogroženih pacientov lahko pride do nevarnosti nastanka bakterijskega endokarditisa ali infekcije kardiovaskularnih in ortopedskih protez. 

Antibiotična preventiva je tako ob posegih v ustni votlini potrebna za preprečevanje bakterijskega endokarditisa pri pacientih z umetnimi zaklopkami, prebolelim bakterijskim endokarditisom, prirojenimi srčnimi hibami in po transplantaciji srca. Tudi pri pacientih s sklepnimi protezami je pri posegih v ustni votlini potrebna antibiotična preventiva, kadar proteze niso starejše od dveh let in pri nekaterih drugih hkratnih boleznih. Predpisan odmerek ustreznega antibiotika je potrebno zaužiti pred posegom in morebiten dodaten odmerek po posegu.

Mag. Borut Sotošek dr. med.
Spec. maksilofacialne kirurgije
Specialistična ordinacija za maksilofacialno in oralno kirurgijo
Univerzitetni klinični center Ljubljana