Razvoj posamezne veje kirurgije je odvisen od številnih dejavnikov in nekaterih se bomo v tem prispevku poskušali dotakniti. Opis vseh ali večine uvedenih novosti v diagnostičnih in terapevtskih postopkih v maksilofacialni kirurgiji v poljudnem članku ne bi bil smiseln. Za laičnega bralca je pomembneje, da razume, da uvajanje sodobnih metod v kirurgijo ni nujno povezano z dragimi napravami in materiali ali novimi operacijskimi tehnikami, ampak gre včasih že samo za spremembo protokola zdravljenja in pa boljšo organizacijo in medsebojno komunikacijo. Sodobna načela zdravljenja v vseh kirurških strokah zahtevajo skupinski pristop k problemom in medsebojno sodelovanje specialistov različnih strok je ključnega pomena za uspešnost zdravljenja. Novosti na posameznih področjih maksilofacialne kirurgije so predstavili že avtorji prejšnjih prispevkov in v svojem prispevku se bom omejil na nekatere težave pri uvajanju sodobnih metod v Sloveniji, konkretneje pa bom predstavil uporabnost CT-preiskave s stožčastim snopom in laserja v maksilofacialni kirurgiji.
Maksilofacialna kirurgija se je kot specialnost razvijala v zadnjih sto letih kot vez med splošnimi kirurgi in oralnimi kirurgi. Profesor Čelešnik, ki je bil prvi predstojnik oddelka za čeljustno kirurgijo, kot se je takrat imenoval, je leta 1970 postal predsednik na novo ustanovljenega Evropskega združenja za maksilofacialno kirurgijo in leta 1972 je bil v Ljubljani prvi kongres omenjenega združenja. Maksilofacialna kirurgija se je v svetu hitro razvijala in profesorju Čelešniku gre nedvomno zahvala, da je ljubljanska šola postala znana tudi zunaj meja naše tedanje države Jugoslavije.
Uvajanje novih diagnostičnih in terapevtskih metod v kirurgiji nikjer ne poteka hitro. Na rezultate je običajno treba čakati več let - pri zdravljenju otrok z razcepom ustnice ali neba se na primer spremembe protokola zdravljenja ali operacijske tehnike povsem jasno pokažejo šele po puberteti, torej po več kot 12 letih. Ko ocenjujemo, kaj je novega v maksilofacialni kirurgiji (v svetu in pri nas), je obdobje od naše osamosvojitve ravno pravšnje za vrednotenje sprememb in zagotovo se je v tem času na področju maksilofacialne kirurgije ogromno spremenilo. Pa vendar je slovensko okolje posebno. Kot država smo majhni in že vnaprej obsojeni na manjše število pacientov z določenimi boleznimi. Kljub splošnemu vtisu v javnosti, da se za zdravstvo v Sloveniji namenja veliko denarja, so vlaganja v sodobno opremo pičla in redka, organizacijske spremembe pa potekajo počasi. Tako se je na marsikaterem področju kirurgije kot novost štelo nekaj, kar je bilo mogoče izvajati zaradi posodobljene opreme in boljše organizacije, v razvitem svetu pa so se medtem že ozirali po še naprednejših postopkih zdravljenja. Znanja ni v slovenskem kirurškem prostoru nikoli primanjkovalo in najtežje je bilo izvesti organizacijske premike, ki so šele lahko omogočili razvoj in uvedbo novosti. Vzemimo kot primer zdravljenje poškodb maksilofacialnega področja, kjer je bilo v zadnjih desetih letih zagotovo uvedenega največ novega. Danes se trudimo, da se pacienta, ki ima na primer zlomljeno ličnico, operira čim prej. Najbolje bi bilo seveda v nekaj urah po prihodu v bolnišnico, kar pa največkrat zaradi kadrovskih težav ni mogoče. Trudimo, se, da je tak pacient operiran vsaj v 24 urah po sprejemu v bolnišnico. Še pred desetimi leti ni bilo nič nenavadnega, če je tak pacient čakal v bolnišnici nekaj dni, nato pa se je izvedla tako imenovana zaprta repozicija zloma – s posebno kljuko, ki se jo je zapičilo skozi kožo, se je ličnico namestilo v kolikor toliko pravilen položaj in upalo, da bo tam tudi obstala. CT posnetki, ki so danes standardna preiskava pri zlomih ličnice, so veljali za nekaj, kar je bilo rezervirano za res komplicirane in kompleksne primere. Običajno ne med vikendom. Ob takratnih čakalnih dobah za CT preiskavo si nihče ni upal niti pomisliti, da bi se naredili kontrolni CT-posnetki po končanem operativnem zdravljenju.
Kirurgi se hitro razvadimo. Ko dobimo v roke nekaj dobrega, starega skorajda ne maramo več. V zadnjih letih smo tako lahko občudovali rentgenske posnetke novih rentgenskih naprav. Ena najbolj osnovnih rentgenskih preiskav v maksilofacialni kirurgiji je ortopantomografski posnetek, ki pokaže zgornjo in spodnjo čeljust z zobmi, delno tudi obnosni votlini v zgornji čeljusti in delno očesni votlini. Pred približno desetimi leti so se pri nekaterih zasebnikih zobozdravnikih pojavile prve naprave za digitalno snemanje ortopanov, ki ponujajo bolj ostro sliko kot klasični ortopani, sevanje, ki so mu pacienti podvrženi, je manjše, sliko pa je mogoče pošiljati v elektronski obliki. Pa vendar nič ne kaže na to, da bi v bližnji prihodnosti v osrednji terciarni ustanovi v Sloveniji zamenjali 20 let star ortopan (slika 1).
Slika 1: Klasični ortopan. Nad zgornjim desnim stranskim sekalcem je videti senco, ki predstavlja nadštevilčen zob.
Jasno je torej, da danes v javnih zdravstvenih ustanovah uvajanje sodobnih načel zdravljenja poteka počasi. Še dobro, da velja rek, da kar je sodobno, ni nujno tudi napredno, in kar je napredno, ni nujno tudi sodobno.
CT S STOŽČASTIM SNOPOM (CONE-BEAM CT)
CT s stožčastim snopom je preiskava, ki postaja skorajda standard pri načrtovanju implantološkega zdravljenja. V razvitih centrih je postala standard tudi pri ocenjevanju poškodb maksilofacialnega skeleta, pri nas v Sloveniji pa sta edini dve napravi v zasebnih centrih. ZZZS ne krije stroškov teh preiskav.
Za razliko od običajnih CT-naprav, kjer rentgenski snop prodira skozi tkivo v ravninah in slika nastane z obdelavo vseh »rezin«, ki so različno narazen (običajno 1 do 3 mm), pri CT-napravah s stožčastim snopom detektorji sprejemajo stožčast snop – podatki dajo sliko prostornine in ne samo ravnine. Naprave so precej manjše, pacientu ni treba ležati, odmerek sevanja, ki ga prejme pacient, je okrog 50-krat manjši, kot pri običajnih CT preiskavah, slika trdih tkiv (torej kosti in zob) pa je neprimerno ostrejša (slike 2, 3, 4).
Slike 2, 3, 4: Posnetki CT-ja s stožčastim snopom. Položaj nadštevilčnega zoba je jasno prikazan v vseh treh ravninah, lepo se vidi, da zob s krono sega v nosno votlino. Zob je mogoče natančno izmeriti.
Ko imamo posnetke v digitalni obliki, jih lahko s primerno programsko opremo obdelujemo na najrazličnejše načine. Kirurg lahko na svojem računalniku natančno izmeri razdalje, ki ga zanimajo, in tako pripravi natančen načrt zdravljenja. S posebno programsko opremo je mogoče že na računalniku simulirati operacijo in opazovati predvideni klinični rezultat. V implantologiji je tako mogoče prikazati čeljustnice v 3D-obliki in simulirati vstavljanje določenih implantatov. Program nam jasno pokaže kritične anatomske strukture (živec v spodnji čeljusti, obnosni votlini v zgornji čeljusti…). Tako je že pred posegom jasno, pod kakšnim kotom je potrebno vstaviti implantate, katera mesta v kosti so najprimernejša za vstavitev in katera debelina in dolžina implantatov sta najprimernejši (slika 5).
Že približno desetletje je mogoče s posebno tehniko izdelati model skeleta pacienta (zgornje ali spodnje čeljusti, lahko tudi cele lobanje) ter nato na modelu simulirati poseg in izbrati ustrezen material za operacijo. Posebna naprava s pomočjo laserskega žarka na podlagi podatkov, pridobljenih s CT-preiskavo, obdeluje tekočo snov, ki se pod vplivom laserske svetlobe strdi. Gre za metodo stereolitografije, ki jo opravljajo v tujih centrih, vendar je cena povsem sprejemljiva in kadar se pri pacientu načrtuje obsežnejša rekonstrukcija obraza (največkrat zaradi nezdravljenih ali slabo zdravljenih poškodb ter zaradi prirojenih anomalij obraznega skeleta), je model pacientovega obraznega skeleta nadvse koristen (sliki 6 in 7).
Slika 6: 3D-rekonstrukcija CT-posnetkov obraznega skeleta
Slika 7: Stereolitografski model lobanje, pridobljen na podlagi CT-posnetkov
Pri takih stanjih je treba največkrat obrazne kosti na določenih mestih prelomiti, namestiti v pravilen položaj in nato učvrstiti. Ob tem lahko pri prekratkih delih kosti nastanejo vrzeli in podobno kot pri prirojenih nepravilnostih obraznega skeleta si lahko pomagamo s tako imenovano osteodistrakcijo, ki se v zadnjih petih letih izvaja tudi pri nas v Sloveniji. Gre za metodo, ki jo je prvi uporabil ruski kirurg Ilizarov že leta 1950, v maksilofacialni kirurgiji pa je v uporabi zadnjih 20 let. S posebno napravo (distraktorjem), ki se namesti na vsako stran kirurško prelomljenega dela kosti, se kost podaljšuje za približno 0,5 do 1 mm na dan. Na tak način se kost sproti dograjuje med obema odlomkoma in po dosegu želene dolžine in nekajtedenski imobilizaciji se distraktor odstrani, podaljšana kost pa je lahko povsem funkcionalna (slika 8).
Slika 8: distraktor nameščen za podaljševanje navpičnega kraka spodnje čeljusti
RABA LASERJA
Laser se v maksilofacialni kirurgiji uporablja že skoraj 20 let, pri nas v Sloveniji že 11 let. Na grobo lahko različne laserske sisteme razdelimo na laserje z visoko močjo (več kot 5 W) in tiste z nizko močjo. Vsak laserski sistem ima neki aktivni medij (trdo snov, tekočino, plin, polprevodnik …), ki daje laserju osnovne značilnosti. Z nekim izvorom energije (lahko tudi s svetlobo) se atomi v aktivnem mediju spravijo v vzbujeno stanje – elektroni v elektronskem ovoju preskočijo v višje energetsko stanje. Ko se ukine izvor energije, elektroni padejo v osnovno energetsko stanje, pri tem pa oddajo nekaj energije v obliki elektromagnetnega valovanja oziroma fotonov. Ti fotoni se nato v posebnem sistemu zrcal usmerijo in svetloba, ki zapušča napravo, je kolimirana (vsi žarki so vzporedni), monokromatska (ima eno samo valovno dolžino) in koherentna (vsi žarki so fazno sinhronizirani). Od valovne dolžine laserske svetlobe je odvisno, kaj se bo zgodilo s tkivom, ko nanj posvetimo z laserskim žarkom. V dentalni medicini se že vrsto let uporablja neodimijev laser z valovno dolžino 1064 nm. Z njim se uspešno sterilizirajo koreninski kanali. V kirurgiji pa je bil eden prvih uporabljenih laserjev CO2-laser, s katerim se režejo tkiva. Prednost je v tem, da laserski žarek hkrati ob rezanju tkiv zaustavlja krvavitev in izgube krvi so manjše, manjše je tudi otekanje pacientov po posegu.
Na tržišču je cela vrsta različnih terapevtskih laserjev in na žalost ni univerzalnega laserja, s katerim bi lahko pokrili vsa patološka stanja v maksilofacialni kirurgiji, kjer je uporaba laserja smiselna. Kot najbolj primerna se je izkazala kombinacija dveh laserjev, ki ju je mogoče dobiti tudi v eni napravi. Prvi je laser, ki ima takšno valovno dolžino, da se večina laserske svetlobe absorbira v vodi. V celicah povrhnjega sloja ustne sluznice in kože je več kot 80 odstotkov vode in večina energije takšnega laserskega žarka se bo tako sprostila na površini. Od moči laserskega žarka je odvisen učinek na površini. Običajno se ti laserji uporabljajo za odstranjevanje nerakavih površinskih sprememb na koži ali sluznici – z laserjem je odstranjevanje precej bolj natančno kot s skalpelom ali drugimi metodami, predvsem pa hitrejše in manj neprijetno za pacienta (sliki 9, 10).
Slika 9: Fibrom na nosu
Slika 10: Deset dni po odstranitvi
Prav tako so ti laserji primerni tudi v zobozdravstvu. Z njimi se izvajajo preparacije zobnih kron. Zelo natančno odstranjujejo karies – v področju zobne gnilobe je vsebnost vode večja kot v področju zdravega zobnega tkiva in na tak način se z laserjem selektivno odstranjuje področja z zobno gnilobo. Drugi laser, ki je običajno združen v isti napravi, pa ima takšno valovno dolžino, ki se dobro absorbira v pigmentiranih tkivih, med drugim tudi v hemoglobinu, ki je sestavni del rdečih krvnih celic. Na tak način se s tem laserjem zelo uspešno zdravijo žilne spremembe (sliki 11, 12).
Slika 11: Žilna sprememba (venska malformacija) na jeziku
Slika 12: Dva tedna po odstranitvi. Poseg traja nekaj minut in poteka brez krvavitev.
Obe vrsti laserja se tudi uspešno uporabljata za uničevanje bakterij pri vnetjih obzobnih tkiv, pri vnetjih ob implantatih in za sterilizacijo operiranega področja v ustih ter v estetski kirurgiji za pomlajevanje kože.
Med laserji, ki se uporabljajo za zdravljenje z nizkimi močmi, so na tržišču najbolj pogosti plinski (z valovno dolžino okoli 600nm) in polprevodniški (z valovno dolžino okoli 800 nm). Prvi so uporabni za zdravljenje površinskih ran, spodbujanje celjenja ran in zdravljenje vnetij na površini ustne sluznice, slednji pa se uporabljajo za zdravljenje globlje ležečih motenj – mišične bolečine, bolečine v sklepih in ligamentih, vnetij mišic …
Za kirurga je ena največjih frustracij, če ve, kako je mogoče pacienta oskrbeti po sodobnih načelih, pa tega zaradi takšnih ali drugačnih razlogov ne more. Na žalost je kirurgija v današnjem času vedno bolj vezana na drago in sofisticirano opremo in razvoj posamezne veje kirurgije je v veliki meri odvisen od sposobnosti vodstva, da se takšna oprema nabavi in da se kadri primerno izobrazijo. Seveda je treba storitve tudi primerno plačati. V Sloveniji zdravstvene delavce plačuje Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in naše delo se ocenjuje na podlagi knjige storitev iz leta 1982. Na naslovni strani te knjige piše, da gre za »enotni seznam zdravstvenih storitev in samoupravni sporazum o njegovi uporabi v svobodni menjavi dela«. V vrednotenju storitev maksilofacialne kirurgije bomo zaman iskali besedo laser …
spec. maksilofacialne kirurgije
AMOK – Ambulanta za maksilofacialno in oralno kirurgijo
