Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Ledvice imajo osrednjo vlogo pri uravnavanju telesnih tekočin in elektrolitov. Odpoved ledvic povzroči zadrževanje vode in soli v telesu, poruši se ravnotežje kalcija, fosforja in kalija, človek postane slabokrven in zmanjša se nastajanje vitamina D. Z uspešno presaditvijo ledvice umrlega ali živega darovalca, se vzpostavi prvotno ravnotežje, ki omogoča normalno in polno aktivno življenje. Za preprečevanje zavrnitve presajene ledvice, ki predstavlja organizmu tujek, je potrebno ves čas delovanja ledvice jemati imunosupresivna zdravila, ki imajo na žalost tudi stranske učinke. Za zmanjšanje stranskih učinkov lahko marsikaj naredi tudi bolnik sam. Presajena ledvica lahko dobro deluje vrsto let, vendar v nobenem primeru ni trajna rešitev ledvične odpovedi. Ko presajena ledvica odpove, je možna ponovna presaditev. Pri bolnikih, ki imajo sočasno ledvično odpoved in sladkorno bolezen tipa 1 je možna sočasna presaditev ledvice in trebušne slinavke, po kateri človek ne potrebuje več dialize in insulina. 5

Življenje s presajeno ledvico


Ledvice so organ, ki ima osrednjo vlogo pri vzdrževanju vodnega in elektrolitnega ravnovesja v telesu. Skrbijo tudi za uravnavanje kislinsko-baznega ravnotežja, ki je pomembno za pravilno delovanje vseh celic v telesu. V ledvicah se tvori hormon eritropoetin, ki spodbuja nastajanje rdečih krvnih celic (eritrocitov), ter aktivna oblika vitamina D, ki je pomemben za pravilno presnovo kosti. Z odpovedovanjem ledvic se poruši ravnovesje v presnovi vode in elektrolitov, med njimi najbolj kalcija in fosforja, kasneje tudi kalija. V telesu se zadržujejo presnovki, ki so škodljivi za organizem, zaradi pomanjkanja eritropoetina postane ledvični bolnik slabokrven (anemičen). Z odpovedovanjem ledvic se poruši kislinsko-bazno ravnotežje, zato se kri postopno zakisa (nastopi acidoza). Do določene stopnje ledvične okvare lahko spremembe, ki se pojavijo, uspešno urejamo z zdravili, z napredovanjem ledvične bolezni pa je potrebno nadomestno zdravljenje ledvične odpovedi.

TRI METODE ZDRAVLJENJA

Za nadomeščanje delovanja ledvic poznamo tri metode zdravljenja: peritonealno dializo, hemodializo in presaditev ledvice. Le s presaditvijo ledvice se nadomestijo vse funkcije ledvic, tudi hormonska in presnovna. Običajno začnejo bolniki nadomestno zdravljenje najprej s peritonealno dializo ali hemodializo. Že v času odpovedovanja ledvic lahko začnemo tiste bolnike, ki se odločijo za presaditev ledvice, s preiskavami pripravljati na ta poseg in jih vključimo na čakalni seznam za presaditev ledvice umrlega darovalca. Na čakalnem seznamu so tako lahko že pred odpovedjo ledvic, torej še preden potrebujejo dializo. Možnost, da bodo prejeli ledvico od umrlega že pred pričetkom zdravljenja z dializo, je sicer sorazmerno majhna. Ne glede na to, zgodnja vključitev na čakalni seznam zveča možnost, da ledvični bolnik bolj zgodaj dobi ledvico, kakor če bi se pričel pripravljati za presaditev šele po začetku zdravljenja z dializo. Zgodnja ali celo preddializna presaditev je možna, če ima bolnik živega darovalca ledvice. V svetu je vse več tovrstnih presaditev, občasno jo opravimo tudi pri nas. Slovenska zakonodaja določa, da mora biti živi darovalec polnoletna oseba, ki je sposobna razsojanja in ki je z osebo, ki ji daruje ledvico, v sorodstveni, družinski ali čustveni povezavi.

PRESAJANJE

Večino ledvic presadimo zaenkrat od umrlih darovalcev, ki so iz Slovenije ali pa iz katere od držav članic Eurotransplanta, ki se mu je Slovenija pridružila leta 2000. Druge države članice so še Nizozemska, Belgija, Luksemburg, Nemčija, Avstrija in Hrvaška. Dodeljevanje ledvic poteka centralno iz Eurotransplantovega središča v Leidnu. O tem, kdo bo prejel določeno ledvico, odloča veliko dejavnikov. Glavni so čas čakanja na ledvico, ki se šteje že od dneva prve dialize, skladnost med darovalcem in prejemnikom in iz katere države je darovalec.
Kandidat za presaditev ledvice je vsakdo, ki ima napredovalo ledvično bolezen ali ledvično odpoved, si presaditve želi in zanjo nima zadržkov. Starostne omejitve za presaditev ni. Mlajše otroke napotimo na presaditev v tujino, kjer imajo več izkušenj s presaditvami pri otrocih.
Zgornja starostna meja je prejemnikova biološka starost, kar pomeni, da upoštevamo predvsem splošno zdravstveno stanje človeka. Zadržki so neozdravljive kronične okužbe in rakaste bolezni ali hude pridružene bolezni. Pred presaditvijo bolnika seznanimo tako s prednostmi kot tudi s slabostmi presaditve, odločitev pa je vedno bolnikova. Nikoli ga ne nagovarjamo k presaditvi. Pred vključitvijo na čakalni seznam mora opraviti preiskave, s katerimi opredelimo njegovo splošno zdravstveno stanje, izključimo morebitne okužbe in rakaste bolezni, ki bi se lahko ob imunosupresivnem zdravljenju po presaditvi poslabšale. Še posebej smo pozorni na morebitne srčno-žilne bolezni, ki bi ga lahko ogrožale v oboperativnem obdobju. Pri bolnikih, ki imajo kronično ledvično bolezen, je namreč srčno-žilna bolezen dosti pogostejša kakor pri sicer zdravih ljudeh, še posebej pogosta je pri bolnikih, ki imajo sladkorno bolezen. Ko bolnik opravi vse preiskave in če ni zadržkov za presaditev, ga uvrstimo na čakalni seznam v Eurotransplantu. Vključimo lahko samo bolnike, ki imajo stalno bivališče v Sloveniji. Na ta seznam je uverščenih okoli 11.000 bolnikov iz držav članic Eurotransplanta. Po vključitvi na seznam mora biti bolnik stalno dosegljiv po telefonu. Do ponudbe ledvice lahko pride že v nekaj tednih, lahko pa na ledvico čaka tudi več let. Če kdo čaka na ledvico več kot eno leto, je potrebno obdobno ponoviti določene preiskave, da je v vsakem trenutku primeren za presaditev.
Ko bolniku iz Eurotransplanta ponudijo ledvico, ga pokličemo v Center za transplantacijo ledvic v UKC v Ljubljani, kjer opravimo osnovne preiskave krvi, slikamo pljuča in posnamemo EKG. Običajno je potrebno opraviti tudi hemodializo, da je bolnik na operativni poseg optimalno pripravljen. Ledvica iz tujih donorskih centrov pripotuje v Slovenijo z redno letalsko linijo ali z reševalnim vozilom, če je iz bližnjega centra v Avstriji ali na Hrvaškem. Med transportom je ustrezno hlajena, da se ne okvari pretirano. Ko prispe ledvica s koščkom vranice ali bezgavko v UKC v Ljubljani, opravijo v Centru za tipizacijo tkiv navzkrižni test, s katerim preverijo, da prejemnik nima prisotnih protiteles, ki bi povzročila takojšnjo zavrnitev ledvice. Šele po prejemu negativnega navzkrižnega testa lahko stečejo zadnje priprave na presaditev. Bolnik prejme zdravila, ki preprečujejo zavrnitev (imunosupresivna zdravila), preventivni antibiotik in druga potrebna zdravila.

POTEK PRESADITVE

Operativni poseg traja običajno nekaj ur. Presaditev ledvice opravijo kirurgi urologi, ki ledvico presadijo v črevnično kotanjo, lahko na levo ali na desno stran. Če se je bolnik zdravil s peritonealno dializo, se mu sočasno odstrani peritonealni kateter. Arterija in vena presajene ledvice se prišijeta na prejemnikove medenične arterije in vene, sečevod pa se všije v sečni mehur. Če vse poteka idealno, ledvica že na operacijski mizi prične izločati seč. Prve dni, ko je možnost zapletov največja, je bolnik v intenzivni enoti, nato pa ga premestimo na Klinični oddelek za nefrologijo. Na oddelku se bolnik rehabilitira in začne postopno sam skrbeti zase. V tem času se mora naučiti jemanja novih zdravil, ki jih v začetku ni malo, in se seznaniti s pravili novega načina življenja s presajeno ledvico. Pomembni sta vestnost in natančnost, saj lahko že opustitev nekaj odmerkov imunosupresivnih zdravil privede do zavrnitve.
V začetnem obdobju je včasih delovanje ledvice še slabo, ker se ta med transportom od darovalca do prejemnika okvari. Zato potrebuje okoli 20 % bolnikov v prvih dneh po presaditvi zdravljenje z dializo. Ker je presaditev velik operativni poseg, so možni tudi različni kirurški oz. tehnični zapleti. Najresnejši zaplet je nastanek strdka v ledvični veni ali arteriji, zaradi česar je običajno potrebno odstraniti ledvico. Pojavijo se lahko tudi zožitev ledvične arterije ali sečevoda, nabiranje limfe okoli ledvice (limfokela) in uhajanje seča iz sečevoda (urinom). Pri vseh teh zapletih je potreben dodaten kirurški poseg.
Če vse poteka idealno, bolnika odpustimo domov po 10 do 14 dneh. Zaradi spremljanja delovanja presajene ledvice mora redno prihajati na kontrolne preglede. V začetku so pregledi dvakrat tedensko, sčasoma pa se intervali podaljšujejo in če je delovanje ledvice normalno prihajajo po dveh letih po presaditvi na pregled v ambulanto le štirikrat na leto.

PREPREČEVANJE ZAVRNITVE

Zaradi preprečevanja zavrnitev mora bolnik po presaditvi redno jemati imunosupresivna zdravila. Ta jemlje ves čas delovanja presajene ledvice. Večina prejema tri vrste imunosupresivnih zdravil: glukokortikoide, ciklosporin ali takrolimus in mikofenolat. V začetnem obdobju po presaditvi so odmerki zdravil najvišji, v nekaj tednih pa jih znižamo do vzdrževalnih odmerkov. Poznamo še nekaj drugih imunosupresivnih zdravil, ki jih ne dajemo rutinsko, ampak jih uporabimo, če bolnik ne prenaša katerega od osnovnih zdravil. Več vrst zdravil dajemo zaradi dveh razlogov. Prvi je učinkovitejša imunosupresija, kar pomeni, da lahko učinkoviteje preprečujemo zavrnitev organa. Drugi razlog je, da lahko s tem dajemo imunosupresivna zdravila v manjših odmerkih, s čimer zmanjšamo njihove stranske oz. neželene učinke. Stranski učinki se pri posameznikih izražajo zelo različno. Pri nekaterih se jih izrazi več, pri drugih pa ne ugotovimo nobenega ali pa so zelo blagi.

NEZAŽELENI UČINKI ZDRAVIL

Možen stranski učinek zdravil je nastanek sladkorne bolezni. Ta se pogosto pojavi samo v prvem obdobju po presaditvi, ko so odmerki zdravil najvišji, kasneje pa lahko izgine. Pri nekaterih kljub zmanjšanju odmerkov zdravil sladkorna bolezen vztraja. Pri bolnikih, ki so imeli sladkorno bolezen že prej in so prejemali zdravila za sladkorno bolezen, je po presaditvi potrebno zdravljenje z insulinom. Zdravila so škodljiva tudi za kosti in privedejo do zmanjšanja kostne gostote, kar lahko delno preprečujemo z zdravili. Povzročijo lahko tudi okvaro kolka, kar pa je na srečo zelo redek zaplet. Lahko se pojavi siva mrena, ki je ozdravljiva z zamenjavo očesne leče. Od kozmetskih učinkov so moteči morebitna povečana dlakavost, ki se lahko odpravi z zamenjavo zdravil, večja nagnjenost k podplutbam in v prvem obdobju bolj okrogel obraz zaradi prerazporeditve telesnih maščob.
Najpomembnejši stranski učinek vseh zdravil je zmanjšanje imunske odpornosti, zaradi česar se poveča sprejemljivost za okužbe. Ljudje se morajo po presaditvi zato bolj paziti okužbe kakor sicer zdravi ljudje. Potrebni so dobra higiena, redna cepljenja proti gripi in pnevmokokni pljučnici in preventivni antibiotik pred nesterilnimi posegi. Odsvetujemo tudi nekatere vrste hrane, kot so na primer plesnivi siri in tatarski biftek, ki lahko vsebujejo nevarne plesni in parazite. Pri potovanju v tropske kraje morajo biti še bolj pazljivi, da je hrana neoporečna. Če pride do okužbe, lahko ta poteka bolj naglo in netipično, zato mora človek po presaditvi hitro poiskati zdravniško pomoč. Nekateri imunosupresivi, kot sta ciklosporin in mikofenolat, povečata tudi možnost nastanka rakaste bolezni. Potrebna je preventivna zaščita pred soncem z dolgimi rokavi, klobukom, očali in kremami z visokim zaščitnim faktorjem, saj je najpogostejši ravno kožni rak. Pomembno je tudi, da človek po presaditvi ne kadi, saj je kajenje lahko vzrok za pljučnega in nekatere druge vrste raka. Kajenje je po presaditvi še bolj škodljivo kot prej. Za preprečevanje srčno-žilnih zapletov po presaditvi je pomembna redna telesna dejavnost vsaj 3-krat tedensko in idealna telesna teža. Redna telesna vadba je pomembna tudi za preprečevanje mišične oslabelosti in zmanjševanja kostne mase zaradi zdravil.
Kljub rednemu jemanju imunosupresivnih zdravil lahko pride do zavrnitve presajenega organa. Največ zavrnitev je v začetnem obdobju po presaditvi, kasneje pa se njihova pogostost zmanjša. To še ne pomeni, da bo presajena ledvica prenehala delovati. Večino presaditev uspemo pozdraviti s prehodno okrepitvijo imunosupresije. Žal pa delovanje presajene ledvice ni trajno. Zaradi kronične zavrnitve, škodljivega učinka imunosupresivnih zdravil in povrnitve nekaterih ledvičnih bolezni na presajeni ledvici po določenem času presajena ledvica odpove in je potrebno zdravljenje z dializo ali ponovna presaditev. Vseeno večina ledvic deluje dolgo vrsto let. Po desetih letih deluje v povprečju še nekaj manj kot polovica presajenih ledvic.

ŽIVLJENJE PO PRESADITVI

Po uspešni presaditvi lahko večina živi povsem običajno življenje. Če ledvica dobro deluje, povsem izginejo dietne omejitve, ki se jih je moral držati bolnik na dializi. Ni več omejitve pitja tekočine; sadje in zelenjavo, ki vsebujejo veliko kalija, lahko je v neomejenih količinah. Tudi glede mleka in mesa ni več omejitev. Seveda je še vedno priporočljiva zdrava prehrana z nizkim glikemičnim indeksom in z zmanjšano vsebnostjo maščob in soli. Prepovedani sta le grenivka in zdravilna rastlina šentjanževka zaradi vpliva na imunosupresivna zdravila. Ženskam v rodni dobi se izboljša plodnost in lahko ob dobrem delovanju presajene ledvice rodijo zdrave otroke. Seveda mora biti nosečnost načrtovana, tako da predhodno ukinemo za plod škodljiva zdravila. Ljudje s presajeno ledvico lahko živijo polno aktivno življenje in se tudi polno zaposlijo.

KOMBINIRANA PRESADITEV LEDVICE IN TREBUŠNE SLINAVKE

Če ima bolnik odpoved ledvic in sladkorno bolezen tipa 1, je možna sočasna presaditev ledvice in trebušne slinavke. Priprava za sočasno presaditev obeh organov se praktično ne razlikuje od priprave za presaditev samo ledvice, le na srčno-žilne bolezni smo še bolj pozorni. Večina bolnikov potrebuje slikanje srčnih venčnih arterij (koronarografijo) in natančno oceno arterij na nogah. Po uvrstitvi na čakalni seznam je čas čakanja na dodelitev obeh organov krajši kot pri dodelitvi samo ledvice, saj imajo sočasne presaditve v Eurotransplantu prednost pri dodelitvi. Običajno prejme bolnik v tem primeru ponudbo že v nekaj mesecih.
Kombinirana presaditev ledvice in trebušne slinavke je večji operativni poseg, pri katerem je potrebno odpreti trebušno votlino. Urolog običajno presadi ledvico na levo stran v črevnično kotanjo, abdominalni kirurg pa trebušno slinavko na desno stran. Posebnost trebušne slinavke je, da izloča tudi prebavne sokove, ki jih je potrebno izpeljati v črevo prejemnika. Po presaditvi trebušna slinavka običajno takoj prevzame svojo vlogo in lahko že v nekaj urah postopno prekinemo dajanje insulina. Včasih je v prvih mesecih, ko bolniki še prejemajo visoke odmerke zdravil, ki škodljivo vplivajo na slinavko, še potrebno zdravljenje z insulinom. Od zapletov se najbolj bojimo nastanka strdka v veni ali arteriji trebušne slinavke, zaradi česar je potrebno slinavko odstraniti. Nevaren zaplet je tudi puščanje črevesa na mestu, kjer je trebušna slinavka prišita na črevo. To lahko privede do hude okužbe v trebušni votlini, zato je potreben ponoven kirurški poseg. Ker je operativni poseg večji, je rehabilitacija nekoliko daljša kot po presaditvi samo ledvice in je bolnik odpuščen po nekaj tednih. Če je presaditev uspešna, ni več potrebno zdravljenje z dializo in z insulinom. Prepreči se nadaljnje slabšanje kroničnih zapletov sladkorne bolezni in tudi delovanje presajene ledvice je daljše, saj jo ne prizadene sladkorna bolezen. Preživetje trebušne slinavke je podobno kakor preživetje ledvice.

Prof. dr. Damjan Kovač, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo
Univerzitetni klinični center Ljubljana