Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Kronična ledvična bolezen pomeni, da je delovanje nefronov okvarjeno, običajno sta bolni obe ledvici hkrati. Ledvična bolezen poteka tiho in ne povzroča posebnih težav, zato jo lahko ugotovimo samo s pomočjo preiskav seča, krvi in UZ­ preiskavo ledvic. 2

Ohranimo zdravi ledvici vse življenje


Vsak človek ima dve ledvici, ki sta veliki za pest in ležita ob hrbtenici pod rebri v ledvenem delu. Ledvice imajo osrednjo vlogo pri izločanju vode, soli in presnovkov, ki dnevno nastajajo pri razgradnji snovi v telesu. Poleg tega uravnavajo krvni tlak, presnovo kosti in izločajo hormon eritropoetin, ki je potreben za tvorbo rdečih krvničk v kostnem mozgu. Kri se čisti v drobnih žilah v ledvičnih telescih ali filtrih, ki jim rečemo glomeruli. Iz ledvičnih telesc vodijo kanalčki (tubuli), v katerih se vsrkajo v kri za telo potrebne snovi in voda, odpadne snovi pa izločijo s sečem. Ledvična telesca in kanalčke imenujemo nefroni in jih imamo v ledvicah okoli 1 milijona.
Ledvična okvara se zaradi poškodbe drobnih žil v ledvičnih telescih in njihove večje prepustnosti običajno najprej pokaže kot povečano izločanje beljakovin v seču - strokovno rečemo temu proteinurija. Povečano izločanje beljakovin s sečem lahko opazimo kot penjenje seča pri uriniranju, dokažemo pa jo s preiskavo seča, ki jo lahko opravimo pri vsakem izbranem zdravniku. Če so beljakovine v seču pozitivne (1 ali več), zdravnik naroči natančnejšo preiskavo, ki ni odvisna od tega, kako koncentriran je seč. V koncentriranem seču so namreč lahko pri testu z lističem beljakovine v seču pozitivne, čeprav ni ledvične bolezni, v razredčenem pa negativne, čeprav je prisotna ledvična bolezen. Zato v vzorcu seča izmerimo razmerje med beljakovinami in kreatininom v seču, ki nam pove, kako je seč koncentriran. Normalna vrednost razmerja beljakovine/kreatinin je v vzorcu seča pod 20 g/mol. Če ocenimo dnevno količino beljakovin iz vzorca seča po enačbi (ocena dnevne proteinurije ali na izvidu z okrajšavo oDP) ali določimo beljakovine v 24-urnem seču, pa je normalno pod 150 mg beljakovin dnevno. Izločanje beljakovin s sečem je lahko samo prehodno povečano po večjem telesnem naporu ali v primeru zvišane telesne temperature, zato moramo v primeru suma na ledvično bolezen pregled seča opraviti, ko je človek sicer zdrav in dva dni ni imel večjega telesnega napora. Zaradi še drugih dejavnikov, ki lahko prehodno povzročijo proteinurijo, preiskavo vedno ponovimo dva do trikrat. Če sta pozitivna dva vzorca od treh, govorimo o bolezenski proteinuriji in čim večja je, tem hitreje peša ledvično delovanje.
Seveda pa ni vsak vzorec seča primeren za analizo. Najzanesljivejša je določitev beljakovin v 24-urnem seču, vendar je to pri vsakdanjem delu težko izvedljivo. Pri vsakdanjem delu jo nadomesti preiskava drugega jutranjega vzorca seča, v kasnejših vzorcih pa se čez dan količina izločenih beljakovin povečuje in zmanjšuje glede na telesni napor in prehrano ter so za analizo manj primerni. Pred vsako preiskavo seča si je potrebno umiti spolovilo, po pričetku lulanja pa s posodico zajeti srednji curek seča. Če je odvzem seča napačen, je rezultat lahko lažno pozitiven zaradi onesnaženja z beljakovinami, eritrociti in levkociti iz zunanje okolice sečnice.

KREATININ

Preiskava krvi, s katero ocenimo, kako dobro se kri filtrira ali očisti v ledvicah, je koncentracija kreatinina. Kreatinin je snov, ki stalno nastaja pri presnovi mišic, in jo je v krvi zelo enostavno določiti. V začetnem obdobju ledvične bolezni je lahko koncentracija kreatinina v krvi še normalna (orientacijsko do 90 μmol/l, vendar so normalne vrednosti v različnih laboratorijih različne), a lahko ledvice že delujejo slabše. Šele ko je ledvično delovanje zmanjšano že za eno tretjino, se koncentracija kreatinina v krvi začne zviševati. Zato morajo v laboratoriju vedno iz koncentracije kreatinina v krvi s posebno enačbo izračunati, kako dobro se kri čisti v ledvicah oziroma iz koliko mililitrov krvi se kreatinin očisti v eni minuti – temu pravimo ocenjena hitrost glomerulne filtracije (okrajšano in na izvidih označeno kot oGF). Če laboratorij ne poda vrednosti, jo lahko zdravnik odčita s posebnih tabel. Normalno znaša ocenjena glomerulna filtracija nad 90 ml/min/1,73 m2 površine telesa. Čim nižja je ocenjena glomerulna filtracija ali čim višja je koncentracija kreatinina v krvi, tem slabše je ledvično delovanje. Glede na hitrost ocenjene glomerulne filtracije delimo kronično ledvično bolezen na 5 stopenj, pri čemer pomeni stopnja 1, da se kri v ledvicah še normalno očisti, se pa na primer izločajo s sečem beljakovine ali eritrociti, stopnja 5 pa pomeni, da so ledvice praktično odpovedale.
Pri iskanju kronične ledvične bolezni je vedno potrebno narediti obe preiskavi hkrati: določitev beljakovin v vzorcu seča in koncentracijo kreatinina v krvi ter podati oceno hitrosti glomerulne filtracije. Različne ledvične bolezni namreč lahko povzročijo zmanjšano delovanje ledvic brez povečanega izločanja beljakovin s sečem in obratno, ledvice delujejo normalno, količina beljakovin v seču pa je zvišana. Čim večja je količina beljakovin v seču, tem hitreje se bo ledvično delovanje slabšalo.
Pa ne samo to. Povečano izločanje beljakovin v seču ali zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije pod 60 ml/min/1,73 m2 sta zelo pomembna kazalca povečane ogroženosti zaradi bolezni srca in ožilja. Srčno-žilne bolezni in njihovi zapleti so lahko pogostejši kar do 20-krat, zato večina takšnih bolnikov umre, še preden nastane končna odpoved ledvic. Pravočasno napravljene preiskave seča in krvi so zato pomembne tako za zgodnje odkrivanje kronične ledvične bolezni, da bi lahko preprečili ledvično odpoved, kot za odkrivanje tveganja za bolezni srca in ožilja. Samo na ta način smo lahko uspešni s preventivnimi ukrepi in pravočasnim zdravljenjem.

KDO IMA POVEČANO TVEGANJE

Zelo pomembno je, da vemo, kdo ima povečano tveganje za nastanek kronične ledvične bolezni. Poteka namreč neopazno, ledvice ne bolijo in bolniki nimajo značilnih simptomov. Na ledvično bolezen lahko opozarjajo otekanje, pogosto nočno uriniranje, penjenje seča, ki postane bolj svetel, pa tudi zvišan krvni tlak, ki že sam po sebi lahko okvari ledvice. Zaradi nastanka kronične ledvične bolezni so najbolj ogroženi sladkorni bolniki, ljudje z zvišanim krvnim tlakom, s srčno-žilnimi boleznimi, tisti, katerih svojci so imeli kronično ledvično bolezen, starejši od 60 let in moški z boleznimi prostate. Preiskave seča in krvi za odkrivanje kronične ledvične bolezni je treba pri njih opraviti enkrat letno in tako pravočasno odkriti začetne znake bolezni ledvic. Če so izvidi preiskav normalni, jih ponavljamo enkrat letno. To je še kako smiselno, saj kronična ledvična bolezen ni nekaj redkega ali izjemnega. Ker so sladkorna bolezen, zvišan krvni tlak in srčno-žilne bolezni najpogostejše bolezni našega časa, ne preseneča, da ima kronično ledvično bolezen kar vsaka 10. odrasla oseba. Preventivno testiranje drugih skupin ljudi se v raziskavah ni izkazalo kot smiselno, saj je bilo tveganje za nastanek kronične ledvične bolezni pri njih izjemno majhno.
Znano je, da ima v Sloveniji sladkorno bolezen približno 11 % ljudi. Kronično ledvično bolezen ima približno ena tretjina sladkornih bolnikov. Diabetično ledvično okvaro povzroči povišan sladkor v krvi, ker postopoma poškoduje drobne žile v ledvičnih telescih, ki postanejo prepustnejše za beljakovine. Kot prvo preiskavo za odkrivanje ledvične bolezni zato tudi pri sladkornem bolniku opravimo običajni pregled seča in testiranje na beljakovine. Če je izvid negativen, je kljub vsemu že možna začetna diabetična ledvična okvara, ki se v zelo zgodnjem obdobju, ko ledvice delujejo še normalno, kaže kot izločanje majhne beljakovine albumina s sečem. Tudi določanje albumina v vzorcu seča izražamo z razmerjem do kreatinina v vzorcu seča, tako da na izvid ne vpliva koncentriranost seča. Normalna vrednost razmerja albumin/kreatinin je pod 3 g/mol, če je višja, temu rečemo mikroalbuminurija in je prvi znak diabetične ledvične bolezni. Vedno jo moramo potrditi v vsaj dveh vzorcih seča od treh pregledanih, saj se izločanje albumina v seču lahko zviša tudi samo prehodno pri naporu, zvišani telesni temperaturi ali drugih stanjih. Preiskavo, pregled drugega jutranjega vzoreca seča, pa lahko naroči izbrani zdravnik. Z napredovanjem žilne okvare se pri diabetični ledvični bolezni postopoma poveča izločanje vseh beljakovin s sečem in zmanjša sposobnost ledvic za čiščenje krvi, kar zaznamo kot znižanje ocenjene glomerulne filtracije in naraščanje kreatinina v krvi.

POGOSTOST PREISKAV URINA

Preiskavo seča na proteinurijo ali mikroalbuminurijo in določanje kreatinina v krvi z oceno hitrosti glomerulne filtracije je potrebno opraviti pri vsakem bolniku s sladkorno boleznijo tipa 1 po 5 letih od odkritja sladkorne bolezni, pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2 pa takoj ob odkritju bolezni. Če so preiskave normalne, jih ponavljamo enkrat letno. Pri opredelitvi diabetične ledvične bolezni oz. izključitvi drugih vzrokov nam pomaga tudi UZ preiskava ledvic, ki pokaže normalno veliki ledvici brez posebnih sprememb, kar je značilno za diabetično ledvično bolezen. Izkazalo se je tudi, da je verjetnost za nastanek diabetične ledvične bolezni večja pri sladkornih bolnikih z diabetično okvaro očesne mrežnice (diabetična retinopatija) ali diabetično okvaro živčevja (periferna nevropatija).

VSAKDANJA PRAKSA

Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 imajo pogosto zvišan krvni tlak, ki je lahko vzrok za kronično ledvično bolezen ali pa je njena posledica. Ogroža jih pospešena ateroskleroza. Tudi ta lahko privede do kronične ledvične bolezni, saj se zaradi spremenjenih naplastenih žil zmanjša prekrvitev ledvic, ki propadajo in se zmanjšujejo. Tej bolezni rečemo ishemična bolezen ledvic, njena posledica pa je običajno zvišan krvni tlak, lahko pa tudi končna ledvična odpoved. Tudi debelost lahko privede do okvare ledvic, ker so ledvična telesca preobremenjena in postopoma propadajo, ledvice pa se postopoma zmanjšujejo in sčasoma odpovejo. Pri ljudeh, ki kadijo, je potek ledvične bolezni hitrejši, ker se žile prekomerno krčijo in se zato zmanjša prekrvitev ledvic.
Na srečo je mogoče kronično ledvično bolezen ne glede na njen vzrok uspešno preprečevati in zdraviti. Najuspešnejši ukrepi so hkrati tudi tisti, ki preprečujejo nastanek sladkorne bolezni, arterijske hipertenzije in tudi srčno-žilnih bolezni. Prehrana naj bo čim manj slana, pri tem bodimo pozorni na vsebnost »skrite« soli v industrijsko pripravljeni hrani (jušne kocke, omake, konzervirani izdelki, kruh) in jo zmanjšajmo na minimalno. V vsakdanjem življenju večina ljudi uživa kar 3- do 4-krat preslano hrano. Hrana naj bo bogata z zelenjavo, sadjem in živili z nizkim glikemičnim indeksom. Jejmo čim manj mesa in živalskih maščob. Manjši vnos živalskih beljakovin pomaga zmanjšati izločanje beljakovin s sečem in ohrani ledvično delovanje. Ohranjajmo normalno telesno težo, opustimo kajenje in bodimo redno telesno aktivni. Samo hoja po stanovanju, kuhanje in pospravljanje niso dovolj, pomemben je vsakodnevni sprehod za vsaj 30 minut, tako da se malo zadihamo. Nič novega, pa vendar so to zelo uspešni, najbolj dostopni in najcenejši preventivni ukrepi za preprečevanje večine kroničnih bolezni, ne samo sladkorne in kronične ledvične bolezni.

UPOČASNIMO POTEK

Kronične ledvične bolezni žal ne moremo pozdraviti, lahko pa z zdravim načinom življenja in z zdravili uspešno upočasnimo njen potek in za več desetletij podaljšamo čas do končne odpovedi ledvic. Cilj zdravljenja je pri diabetični in nediabetični ledvični bolezni zmanjšati mikroalbuminurijo ali proteinurijo na čim bolj normalne vrednosti ali vsaj pod 1 g dnevno in urediti krvni tlak na vrednosti pod 130/80 mm Hg. Za oboje so koristna zdravila, ki vplivajo na reninsko-angiotenzinski sistem. To so zaviralci ACE, sartani in direktni inhibitorji renina, ki jih uporabljamo tudi pri zdravljenju srčnih bolezni. Če zmanjšamo količino izločenih beljakovin z naštetimi zdravili, ki jih med seboj tudi kombiniramo, potem upočasnimo ali celo zaustavimo napredovanje kronične ledvične bolezni. Podobno velja za ureditev krvnega tlaka. Samo eno zdravilo za zdravljenje krvnega tlaka običajno ni uspešno, večinoma so potrebna celo tri ali več zdravil, od katerih je eno od teh takšno, ki poveča izločanje vode in soli (diuretik). Zelo pomembna je dobra urejenost sladkorne bolezni, tako da HbA1c ne presega vrednosti 7 %. Ker je tveganje za srčno-žilne bolezni povečano tako pri ledvičnih kot pri sladkornih bolnikih, je nujno s prehrano in z zdravili (statini) urediti krvne maščobe. Nekatera zdravila proti bolečinam, kot so nesteroidni antirevmatiki, lahko kupimo v lekarnah, a lahko poslabšajo ledvično delovanje, zato jih odsvetujemo.
Z vsemi navedenimi ukrepi lahko uspešno upočasnimo slabšanje ledvičnega delovanja in zmanjšamo možnost zapletov ledvične bolezni, vendar pa ne smemo pozabiti, da ledvične in sladkorne bolnike bolj kot nastanek ledvične odpovedi ogrožajo srčno-žilne bolezni. Preventivni ukrepi za preprečevanje srčno-žilnih bolezni so enaki, kot smo jih že našteli, običajno pa zdravnik poleg zdravil za znižanje krvnih maščob predpiše tudi aspirin.
Ko ima nekdo kronično ledvično bolezen, je pomembno iskati in zdraviti njene morebitne zaplete, med katerimi so najpogosteje: slabokrvnost, povečana koncentracija fosfatov v krvi s pomanjkanjem vitamina D in ledvična kostna bolezen ter prekomerna kislost krvi ali presnovna acidoza. Če se zaradi slabšega ledvičnega delovanja pojavi slabokrvnost, predpišemo zdravilo epoetin, ki spodbudi nastajanje rdečih krvničk v kostnem mozgu. Zdravilo si daje bolnik sam pod kožo, sočasno pa jemlje preparate železa, saj morajo biti zaloge železa za tvorbo rdečih krvničk zadosti velike. Na ta način želimo vzdrževati vrednost hemoglobina med 110 in 120 g/L. Ko se začne poviševati koncentracija fosfatov v krvi, ker jih bolne ledvice ne morejo več v zadostni meri izločati, je potrebna posebna dieta z manjšim vnosom beljakovin in fosfatov, sočasno pa z obroki hrane jemanje zdravil, ki jim rečemo vezalci fosfatov. Ta zdravila po zaužitju že v črevesju vežejo nase fosfate iz hrane, ki se tako izločijo z blatom. Z dieto in zdravljenjem želimo zmanjšati vrednost fosfatov v krvi pod 1,6 mmol/L. Pojavi se lahko pomanjkanje neaktivne in aktivne oblike vitamina D, zato ga nadomeščamo v obliki kapljic in tablet, na ta način pa tudi zmanjšamo izločanje parathormona, ki se pri ledvični bolezni postopoma začne prekomerno izločati iz obščitničnih žlez in lahko privede do ledvične kostne bolezni. Ko bolne ledvice ne morejo več izločati kislin, ugotovimo v krvi preveliko kislost, ki jo lahko popravimo z jemanjem sode bikarbone. Učinkovito zdravljenje je tisto, s katerim dosežemo vrednost bikarbonata v krvi med 22 in 24 mmol/L. S slabšanjem ledvičnega delovanja se zmanjša potreba po zdravljenju z insulinom, zato nekateri bolniki preidejo na zdravljenje s tabletami ali pa tudi tablet ne potrebujejo več. Če sčasoma ledvice kljub vsemu odpovejo, je vedno možno zdravljenje s peritonealno (trebušno) dializo, hemodializo in presaditvijo ledvice. Samo sočasna presaditev trebušne slinavke in ledvice pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 s končno ledvično odpovedjo pa omogoča tako neodvisnost od dialize kot od insulina.
Ustrezno vodenje bolnika s kronično ledvično boleznijo je mogoče samo z dobro seznanjenostjo bolnika in razumevanjem njegove bolezni ter sodelovanjem med njim, osebnim zdravnikom, diabetologom in nefrologom. Vse, najbolj pa bolnika, nagradi z ohranjanjem zdravja, zmanjšanjem zapletov in možnostjo dolgega in kvalitetnega življenja.

Doc. dr. Jelka Lindič, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo
Univerzitetni klinični center Ljubljana