Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Prehrana in življenjski slog imata v sodobnem svetu pomembno vlogo pri preprečevanju nastanka kroničnih nenalezljivih bolezni, kamor spadata tudi kronična ledvična bolezen in sladkorna bolezen. S pravilnim življenjskim slogom lahko pomembno vplivamo na zmanjšanje števila bolnikov kot tudi zapletov pri kroničnih nenalezljivih boleznih in preprečevanju srčno - žilnih dogodkov. Pravilna prehrana predstavlja pri tem pomemben del nefarmakološkega zdravljenja. 4

Prehrana in življenski slog ledvičnega bolnika


Ledvične diete so različne in odvisne od ledvičnega delovanja oziroma od stopnje kronične ledvične bolezni, zato se tudi ustrezna prehrana med boleznijo nenehno spreminja. Če je prisotna še sladkorna bolezen, je prehranski vzorec kompleksnejši in terja nemalo znanja in veščin za uskladitev obeh prehranskih priporočil. Prehransko priporočilo za bolnika s sladkorno boleznijo je v osnovi zdrava uravnovešena prehrana, kar pa ne velja v celoti za prehrano ledvičnega bolnika.

ZDRAV NAČIN ŽIVLJENJA

Ledvice spadajo v sklop srčno- žilnega sistema. Za preprečevanje nastanka kronične ledvične bolezni bolniku svetujemo zdrav način življenja: zdravo prehrano, redno telesno aktivnost, obvladovanje stresa, korekcijo prekomerne telesne teže, opustitev kajenja in prekomernega uživanja alkoholnih pijač. Vse to pa so ukrepi, potrebni za preprečevanje srčno-žilnih zapletov, ki pogosto temeljijo na napačnem življenjskem slogu. Bolniki so zasvojeni s hrano, kajenjem, alkoholom in drugimi škodljivimi oblikami življenjskih navad, to pa so stvari, ki jih je najtežje spreminjati. Nekateri strokovnjaki opozarjajo na slabe izkušnje o izvajanju in uspešnosti izboljšanja življenjskega sloga v vsakodnevni klinični praksi in vidijo problem v samem bolniku, ki ni pripravljen, dokler ne čuti težav, spremeniti ustaljenih škodljivih navad ali samo nekaterih. Zato sta pomembna pristop in motiviranje bolnika, da bo korenito spremenil življenje. Problem predstavljajo tudi debeli starejši bolniki in invalidi, ker ne morejo biti primerno telesno aktivni. Lahko zahtevamo ali svetujemo, da prenehajo kaditi, da uživajo manj alkohola in da manj solijo hrano, ker lahko na to najlažje vplivamo, pri ostalem pa moramo biti realni in upoštevati bolnikove omejitve. Če bolnik nima omejitev, strokovnjaki pogosto svetujejo hojo kot obliko rekreacije, ki naj bi trajala vsaj pol ure dnevno.
Problem je tudi v zdravstvenih delavcih, ki bolniku najbrž vedno povemo, kako naj živi, kakšna prehrana je zanj primerna, vendar tega pri ponovnih obiskih ne preverjamo in se naveličamo dosledno vztrajati pri priporočilih, ki jih postavljamo bolniku.
Zdrava prehrana je primerna oblika prehranjevanja v obdobju začetne kronične ledvične bolezni. Z napredovanjem kronične ledvične bolezni pa se načela zdrave prehrane pričnejo spreminjati in se ta prilagaja glede na stopnjo ledvične bolezni.

SOL V PREHRANI

Ne glede na stopnjo ledvične bolezni je potrebno zmanjšati vnos soli oziroma natrija s hrano. Sol ima pomemben učinek na zniževanje krvnega tlaka, ki predstavlja največje tveganje za napredovanje ledvične bolezni in vpliva na razvoj srčno-žilnih zapletov. Ta prehranski ukrep velja tako za bolnike s sladkorno boleznijo, kronično ledvično boleznijo kot tudi za zdravo populacijo. Svetujemo omejitev soli v prehrani pod 5 g na dan. Pogosto so izdelki, ki vsebujejo sol, označeni z vsebnostjo natrija v gramih ali miligramih na določeno količino izdelka. En gram natrija je v 2,5 grama kuhinjske soli.
V Sloveniji je bila opravljena raziskava o vnosu soli med splošno populacijo. Ugotavljajo, da je povprečen dnevni vnos soli od 11 do 14 g, kar znatno preseže priporočila, ki znašajo do 5 gramov soli (kar je 2 grama natrija) dnevno. Ta priporočila veljajo za zdravo populacijo in spadajo v okvir zdrave prehrane. Nekateri strokovnjaki priporočajo še nižji vnos soli za ledvične bolnike, to je 3 do 4 g soli dnevno.
Glavni vir soli v prehrani Slovencev so živila iz skupin kruh in krušni izdelki (100 g kruha vsebuje približno 1,4 do 1,8 g soli) ter mesnih izdelkov. Po podatkih CINDI si v Sloveniji hrano pri mizi dosoljuje 20 % ljudi. Problem predstavljajo tudi že pripravljeni ali polpripravljeni obroki v trgovinah in hrana v restavracijah, ki znatno, tudi za 2- do 3-krat presega priporočila o vnosu soli. Pogosto razni priročniki in dostopna literatura za bolnike omejujejo priporočila, kako se prehranjevati v restavracijah, me drugim, da lahko izbiramo med posameznimi živili in pripravo jedi z manj soli, pa v praksi vendarle ni tako.
V razvitem svetu, predvsem v zahodni Evropi, je zaznati trend, ki poskuša ljudi ponovno motivirati za pripravo večine obrokov doma, kjer lahko sami izbirajo kvaliteto in vrsto živil ter si sami izpopolnjujejo okus jedi z dodajanjem naravnih zelišč in s čim manjšo uporabo soli ter nekakovostnih maščob. Prav zaradi tega v tujini opuščajo zelo stroga prehranska navodila (natančno tehtanje in merjenje posameznih živil, namakanje zelenjave za izločanje kalija iz živil in podobno), ki odvračajo ljudi od priprave obrokov doma.
Veliko soli oziroma natrija vsebujejo industrijsko pripravljeni obroki, jušni koncentrati in juha iz »vrečk«, hrana v konzervah, predelano in konzervirano meso (hrenovke, salame, klobase, paštete, slanina …), siri, industrijsko pripravljene omake, nekatere mešanice začimb, slani prigrizki, solatni prelivi, hrana v restavracijah …

POMEN FOSFATOV IN BELJAKOVIN

Pri napredovanju kronične ledvične bolezni se zmanjša izločanje fosfatov s sečem v ledvicah, kar posledično privede do povečane koncentracije fosfatov v krvi in zvišanju paratireoidnega hormona, ki pospeši izločanje kalcija iz kosti in s tem okvaro kosti. Velike koncentracije fosfatov v krvi se s kalcijem vežejo v kalcijev fosfat, ki se odlaga v žile, srce, sklepe in kožo, kar povzroči poškodbe srca in drugih organov, slabo prekrvitev, bolečine v kosteh in srbenje kože. Za preprečevanje kostne bolezni in odlaganja kalcija v stene žil je potrebno zmanjšati vnos fosfatov s prehrano pri napredovanju kronične ledvične bolezni. Veliko fosfatov vsebujejo živila iz skupin mleka in mlečnih izdelkov, mesa in mesnih izdelkov ter stročnic. Dieta z manj fosfati ne spada v sklop zdrave prehrane. Na primer: bela moka vsebuje manj fosfatov kot polnozrnata, bel poliran riž manj kot temen neoluščen riž, bele testenine vsebujejo manj fosfatov kot polnozrnate ali sojine testenine in podobno. Sladkornim bolnikom s kronično ledvično boleznijo se svetuje omejiti živila, bogata s fosfati, predvsem iz skupine mleka in mlečnih izdelkov, oziroma ob visoki stopnji hiperfosfatemije začasno celo popolnoma opustiti te proizvode. Smiselno je tudi omejiti stročnice (fižol, sojo, lečo, bob …) na zgolj en obrok tedensko ali jih popolnoma opustiti. Zamenjave polnozrnatih živil z belimi živili ne svetujemo, ker s tem omejimo pomemben del balastnih snovi, kar ima neugoden vpliv na prebavo, uravnavanje ravni glukoze v krvi ter povečano tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov, ki so jim bolniki s sladkorno boleznijo in kronično ledvično boleznijo še posebej izpostavljeni. Uživanje mesa in mesnih izdelkov kot pomembnega vir beljakovin, ki ravno tako vsebujejo veliko fosfatov, je potrebno prav tako omejiti. Omejevanja živil iz skupine mesa ne svetujemo zgolj z vidika fosfatov, pač pa tudi z vidika soli (mesni izdelki) ter omejitve vnosa beljakovin, ki veljajo za ledvične bolnike. Pri kronični ledvični bolezni je priporočen vnos beljakovin od 0,6 do 0,8 g beljakovin na kilogram idealne telesne teže. Tudi ribe kot oblika mesa vsebujejo veliko fosfatov, vendar jih zaradi ugodnega vpliva omega 3-maščobnih kislin ne odsvetujemo. Več fosfatov vsebujejo male ribe (sardele), ki jih uživamo in termično obdelujemo skupaj s kostjo. Pri termični obdelavi rib namreč prehajajo fosfati iz ribje kosti v ribje meso. Priporočljiva je priprava ribjih filejev in opustitev malih rib, kjer je filiranje nemogoče. Meso naj bo na jedilniku največ enkrat dnevno v obliki sveže pripravljenega pustega mesa ali rib povprečno 80 g na dan. Mesni izdelki (salame, paštete, klobase, hrenovke …) vsebujejo veliko soli in so za vsakodnevno uporabo popolnoma neprimerni.
Če sama dieta za uspešno uravnavanje fosfatov ne zadošča, zdravnik predpiše vezalce fosfatov. Vezalce se jemlje po navodilu zdravnika med jedjo in ne skupaj z ostalimi zdravili, da tako iz hrane vežejo fosfate, ki se izločijo z blatom. Pomembno je vedeti, da so fosfatni vezalci le v dodatno pomoč in da je pravilna prehrana osnova za preprečevanje zvišanih vrednosti fosfatov v krvi. Dieta z omejitvijo fosfatov ne velja za zdravo populacijo, ker bi v primeru normalnih vrednosti fosfatov v serumu prej naredili organizmu škodo kot korist. Z omejitvijo fosfatov namreč pomembno vplivamo na omejen vnos stročnic, polnozrnatih živil in balastnih snovi, kar ima za zdrav prehranski vzorec neugoden učinek.

KALIJ

Kalij je mineral, ki skrbi za normalno delovanje mišic, živcev in srca. Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo so glede kalija v prehrani različne zahteve. Nekateri potrebujejo omejitev kalija v prehrani, drugi pa morajo kalij celo dodajati. To je odvisno od stopnje kronične ledvične bolezni in zdravil, ki jih jemljejo. Zdravila lahko vplivajo na zadrževanje kalija v telesu ali povečajo njegovo izločanje. Pomembno je, da je kalija v krvi ravno prav. Ne sme ga biti niti premalo niti preveč, saj lahko tako pomanjkanje kot presežek kalija povzročata težave. Na začetni stopnji kronične ledvične bolezni običajno omejitev kalija še ni potrebna, z napredovanjem kronične ledvične bolezni pa postane zvečana koncentracija kalija (hiperkaliemija) pogosta težava. Še posebno pri sladkornih bolnikih s kronično ledvično boleznijo je večja nevarnost za zvečanje koncentracije kalija v krvi. Hiperkaliemija se pokaže najprej kot mravljinčenje okoli ust, pri hujši obliki kot oslabelost in celo paraliza, povzroči pa lahko tudi zastoj srca. Zato smo pri nadzorovanju kalija v prehrani posebno previdni.
Kalij se nahaja skoraj v vseh živilih. Glavni vir so sadje, zelenjava in beljakovinska živila. Beljakovinska živila so pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo že omejena, zato je potrebno pri hiperkaliemiji prilagoditi živila iz skupine sadja in zelenjave. Pri blagi hiperkaliemiji je pogosto uspešen že ukrep zamenjave živil znotraj skupine, tako da živila z zelo veliko kalija zamenjamo z živili, ki vsebujejo malo oziroma srednje veliko kalija. Zelo veliko kalija vsebujejo: čokolada, banane, črni in rdeči ribez, dinja, grozdje, marelice, kivi, kostanj, artičoka, blitva, cvetača, koleraba, krompir, ohrovt, rabarbara, špinača. V primeru večje hiperkaliemije pa je edini smiselni ukrep začasno popolnoma opustiti živila iz skupine sadja in zelenjave.
Kalij se izloča iz sadja in zelenjave z namakanjem živil, zamrzovanjem in kuhanjem v veliki količini vode, ki jo po kuhi zavržemo. Odsvetuje se kuhanje v pari in pečenje, pri katerih se kalij ne izloča iz živil oziroma se glede na težo živil, ki ostane po pečenju, celo poveča. Smiseln ukrep je tudi enakomerna porazdelitev sadja preko dneva. Na primer: namesto da pojemo dva jabolka naenkrat, pojemo enega dopoldan in drugega popoldan. Tudi sadni in zelenjavni sokovi vsebujejo veliko kalija, zato so za potešitev žeje manj primerni in so priporočljivejši zeliščni in sadni čaji oziroma sama voda. Pogosto bolniki, ki sami prebirajo tabele živil s kalijem, opozarjajo na suha zelišča, ki vsebujejo veliko kalija. Suha zelišča (origano, peteršilj, rožmarin, timijan, bazilika, majaron …) res vsebujejo veliko kalija, vendar so to posušena živila in jih je 100 g nemogoče zaužiti, saj jih pri kuhi uporabljamo le za vzorec. Glede na omejitev soli v prehrani je uporaba blagih začimb priporočljiva za izpopolnjevanje okusov in povečanje gurmanskih užitkov že pri tako okrnjeni dietni prehrani.
Ledvičnim bolnikom svetujemo zaužitje 2500 mg kalija dnevno, pri čemer upoštevamo tudi raven kalija v serumu. Manj težav s kalijem imajo bolniki v začetnem obdobju ledvičnega popuščanja in bolniki na peritonealni dializi, nekoliko več težav s kalijem pa praviloma zasledimo pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo in bolnikih, ki se zdravijo s hemodializo.
Tudi dieta z omejitvijo kalija v prehrani ne spada v sklop zdrave prehrane, saj se v tem primeru omejujeta sadje in zelenjava, ki veljata za zdravi in priporočljivi živili. Upoštevanje diete je potrebno takrat, ko je nivo serumskega kalija povišan oziroma po nasvetu zdravnika ali dietetika. V nasprotnem primeru z neupravičeno omejitvijo živil z manj kalija organizmu odvzamemo pomemben vir mineralov, vitaminov, antioksidantov in balastnih snovi.

ZAKLJUČEK

Pravilna prehrana bolnikov z diabetično nefropatijo omogoča upočasnjeno napredovanje bolezni in počasen prehod na nadomestno obliko zdravljenja končne ledvične odpovedi. V primeru končne ledvične odpovedi, ko se bolnik zdravi s hemodializo ali peritonealno dializo, pa poskušamo s pravilno prehrano dosegati ravni krvnega sladkorja čim bliže normali, ohranjati optimalne ravni serumskih maščob, zagotavljati normalno stanje prehranjenosti, dosegati sprejemljive biokemične rezultate in tekočinsko ravnovesje, ter preprečevati akutne in kronične zaplete bolnikov z diabetično nefropatijo.
Le bolnik, ki je v dobri psihofizični kondiciji, bo lažje obvladoval svojo bolezen, dializno zdravljenje ter morebiten prehod na obliko nadomestnega zdravljenja s transplantacijo ledvice.

Marko Obrovnik, diplomirani zdravstvenik
Klinika za nuklearno medicino
Univerzitetni klinični center Ljubljana