Osnovne človekove osebnostne lastnosti, kot so ekstravertnost, samokontrola, optimizem in upanje, vplivajo na pozitivno kognitivno (spoznavno) oceno situacije. Ta ocena se izraža v čustvenih reakcijah ob stresnih dogodkih in pomembno sooblikujejo dolgoročno prilagoditev in spoprijemanje z novo nastalimi okoliščinami. Čustvena nestabilnost, nizko samospoštovanje in socialna anksioznost (bojazen) vplivajo na slabšo zmožnost za optimalno prilagajanje. Vsi, ki delajo z žrtvami z opeklinami, se morajo teh povezav zavedati in pacientu pomagati krepiti pozitivne prediktorje optimalnega okrevanja.
Človekov odziv na stres je funkcija njegove osebnosti, razvitih mehanizmov za spoprijemanje s stresom in interakcije z okoljem. Večina opečencev po rehabilitaciji doseže v vsakdanjem življenju zadovoljivo življenjsko kakovost z dobro prilagoditvijo na posledice. Pri približno tretjini pacientov se pojavijo zmerne do hude psihološke in socialne težave. V večini primerov se količina in jakost tovrstnih težav s časom zmanjšujeta, največji upad se lahko pričakuje predvsem v prvem letu po odpustu iz bolnišnice v domače okolje. Pri tem so pomembni dejavniki, kot je pacientova zgodovina depresivnega doživljanja, zloraba psihoaktivnih substanc, razvitost mehanizmov spoprijemanja, socialna opora, sekundarni zapleti in bolečina. Obsežnost, mesto opekline in kasnejše brazgotine niso odločilni napovedniki okrevanja, prav tako izida ne napoveduje starost ob poškodbi ali intelektualne sposobnosti bolnika, niti njegov takojšnji čustveni odziv in odziv njegovih bližnjih. Dva dejavnika sta še posebej povezana s psihosocialnim prilagajanjem po opeklinah: na eni strani je to kvaliteta družinske povezanosti in socialne opore, ki jo bolnik prejema, na drugi strani pa bolnikova pripravljenost za socialno izpostavljanje v vsakdanjem okolju. Na oba omenjena faktorja lahko pomembno vplivamo s psihološko podporo bolniku.
BOLEČINA
Ob stalno prisotni bolečini in neprijetnostih pri postopkih zdravljenja se lahko razvijejo manj prilagojena vedenja, na primer agresivnost in disociacija, agitacija, tesnoba in jeza. Ob tem lahko bolnik slabše sodeluje v medicinskih postopkih. Višje stopnje akutne bolečine se povezujejo z dolgoročnimi negativnimi psihološkimi učinki, ki lahko vodijo v depresijo, anksioznost, samomorilne misli in posttravmatsko stresno motnjo v obdobju nekaj mesecev ali celo nekaj let po poškodbi. Akutna bolečina, ki ni uspešno obvladana, lahko vodi v počasnejše celjenje ran in druge medicinske zaplete, na primer infekcije in podaljšano hospitalizacijo. Psihološki faktorji imajo pomembno vlogo pri uravnavanju in prenašanju bolečine in anksioznosti. Redno preverjanje udobja in bolečine pri pacientu lahko zanj pomeni pomemben občutek kontrole in zaupanja v to, da je zdravstvenemu osebju vsak vidik njegovega počutja pomemben, to pa dolgoročno pomeni boljše sodelovanje bolnika ter manj občutkov brezupa, nemoči in depresije. Poleg uravnavanja bolečine z zdravili lahko psihološke intervence prispevajo k uspešnim nefarmakološkim načinom uravnavanja bolečine, na primer kognitivno-vedenjske tehnike. Nekateri avtorji ugotavljajo uspešnost pristopa s hipnozo in s pripomočki za uvajanje pacienta v virtualno realnost med bolečimi postopki. Tudi zaznana socialna podpora lahko igra pomembno vlogo pri zmanjševanju stresa, zniževanju ravni bolečine in posledično pri celjenju ran.
VLOGA KLINIČNEGA PSIHOLOGA
Opeklina in njene posledice same po sebi pritegnejo pozornost na fizične vidike zdravljenja, vendar pri tem ne smemo pozabiti na psihološke vidike človekovega doživljanja in spoprijemanja z opeklinami. V idealnem primeru so v obravnavo bolnika takoj ob njegovem sprejemu v bolnišnico vključeni strokovnjaki s področja duševnega zdravja in ostanejo udeleženi v obravnavi ves čas rehabilitacije. Psihološki simptomi, ki se pojavljajo, so lahko blagi (strah, žalost, nelagodje, skrb, pomanjkanje samozaupanja) ali resnejši (depresija, anksioznost, delirij, posttravmatska stresna motnja). S povečanim doživljanjem stresa lahko pride do regresije v vedenju.
Klinični psiholog pri obravnavi bolnika z opeklinami pomaga pri njegovem educiranju, prilagajanju na novo situacijo, reševanju problemov, nudi mu čustveno podporo in spodbuja pozitivne načine spoprijemanja z namenom zmanjšati njegove negativne odzive in s tem izboljšati sodelovanje. Med člani zdravstvenega tima je psiholog običajno edini član, ki pri delu s poškodovancem ne opravlja neprijetnih medicinskih postopkov in do njega nima posebnih zahtev in nalog, ki bi bile zanj fizično naporne. Zato psiholog ohranja nevtralno vlogo in pacientu predstavlja varnost, ob kateri lahko izrazi svoje nezadovoljstvo, strahove in težave. Na drugi strani je vloga kliničnega psihologa pomembna za zdravstveno osebje, saj jim omogoča boljše razumevanje pacienta in njegovih potreb. Ob tem lahko pri bolniku pričakujemo manj čustvenih in vedenjskih težav, zdravstveno osebje pa lahko sproti razrešuje težave, s katerimi se sooča pri delu z bolnikom z opeklinami.
V času intenzivne nege so pacienti z opeklinami podvrženi bolečim medicinskim postopkom. Večino časa je pri njih prisotna visoka stopnja anksioznosti, strahu pred smrtjo se pridruži strah pred bolečino in medicinskimi posegi. Ob fiziološkem dogajanju se lahko pojavijo delirij, dezorientacija, zmedenost in motnje spanja. Na površje prihaja pacientova premorbidna psihopatologija, morebitna disfunkcionalna in moteča vedenja ter osebnostne motnje. Zdravstveno osebje mora biti zato pripravljeno prisluhniti pacientovim skrbem, ga znati pomiriti, informirati in normalizirati njegove občutke. Ob medikamentozni terapiji je v tej fazi koristno razbremenjevanje in svetovanje ter učenje tehnik sproščanja. Pomembno je vzpostaviti reden cikel spanja, obiski svojcev in prijateljev pa pomagajo bolniku pri privajanju na tuje, bolnišnično okolje. Ključna je komunikacija kliničnega psihologa z družinskimi člani, edukacija o psiholoških in socialnih značilnostih okrevanja bolnika z opeklinami ter sporočilo, da je njihova prisotnost in podpora zelo pomembna komponenta pri okrevanja pacienta. Psiholog tako ustvarja varno okolje, v katerem ima bolnik in njegova družina priložnost izražati čustva, ob tem pa je pomembna usmerjenost na vire moči in na pozitivne vidike rehabilitacije.
Po najintenzivnejšem zdravljenju in posegih pacient spoznava, kakšne posledice ima opeklina na njegovo delovanje in videz, sooča se z dejstvom, da so spremembe dokončne in nepopravljive. Zaskrbljenost, ki je bila prej usmerjena na postopke zdravljenja, se zdaj preusmeri na prihodnost. Od njega se pričakuje redno sodelovanje v rehabilitacijskih postopkih in nalogah, ki mu jih določa zdravstveno osebje; občutek pomanjkanja kontrole in izgube neodvisnosti se lahko okrepi. V stanju večje čustvene vznemirjenosti se lahko pojavijo izbruhi jeze in strahu ter regresija v vedenju in mišljenju. Čustva jeze so glede na okoliščine pričakovana, največkrat bolnik z opeklinami jezo usmerja na najbližje - svojce in zdravstveno osebje, saj v bolnišničnem okolju ni ustreznih možnosti za konstruktivno izražanje jeze.
Psihološke intervence, usmerjene k osebju in svojcem lahko pomagajo, da vpleteni razumejo tovrstno dinamiko in vedenja pacienta ne doživljajo osebno. Po vedenjskem izbruhu bolnik običajno doživlja občutke krivde in strahu pred zavrnitvijo s strani teh oseb, jezo lahko začne usmerjati proti sebi, kar se kaže v brezupu, depresivnosti in tudi samomorilnosti. Klinični psiholog bolniku pomaga izražati negativna čustva, hkrati pa z občutkom postavlja meje vedenjskim izbruhom z namenom doseči preobrat v čustvenem doživljanju. Ob dolgi hospitalizaciji se občutki nemoči in brezupa stopnjujejo. Klinični psiholog v zdravstvenem timu pomaga pri načrtovanju postopkov skupaj s pacientom, kar mu vrača določen občutek kontrole in moči. Skupaj z njim lahko zastavlja dnevne, kratkoročne in srednjeročne cilje rehabilitacije. Pozitivni občutki ob doseganju posameznih ciljev izboljšujejo bolnikovo nadaljnje sodelovanje in motivacijo za napredovanje. Celo bolj kot podpora svojcev je za dolgoročno prilagoditev okolju pomembna socialna opora s strani prijateljev in vrstnikov. Tovrstna zaznana opora pri posamezniku spodbuja občutke lastne vrednosti, razvijanje pozitivnega vrednotenja lastne podobe, na ta račun se izboljšuje samospoštovanje in se zmanjšujejo občutki depresivnosti. Smiselno je torej spodbujati prisotnost prijateljev že v času bolnišnične obravnave pacienta.
REHABILITACIJA IN VKLJUČEVANJE V DOMAČE OKOLJE
Dolgoročna rehabilitacija od posameznika zahteva prilagoditev na omejitve, povzročene z opeklino. Cilj okrevanja je povrnitev funkcionalnosti na vseh življenjskih področjih. Socialna opora je pomemben pozitiven dejavnik pri spoprijemanju z bolečino in omejitvami, ki jih poškodbe prinašajo. Ob nihanjih razpoloženja, izbruhih jeze, depresivnosti in anksioznosti ter simptomih posttravmatske stresne motnje se lahko izkaže potreba po dolgoročnem psihološkem ali psihiatričnem spremljanju. Zaradi določenih omejitev tudi po rehabilitaciji posamezniki potrebujejo poklicno svetovanje in prilagoditve na delovnem mestu ali pri šolanju. Dobrodošla oblika pomoči so skupine za samopomoč. Kot zelo koristno se lahko izkaže seznanitev bolnika s posameznikom, ki se je po opeklini že dobro rehabilitiral in vključil v vsakdanje življenje. Takšen posameznik lahko s svojo izkušnjo bolniku na nekaterih področjih pomaga bolj kot katerikoli usposobljen strokovni delavec.
Upanje, tudi nerealistične predstave o izidih okrevanja, bolnika varuje pred obupom in vzdržuje njegovo motivacijo v času rehabilitacije. Tudi osebe po poškodbi, kot so opekline, so sposobne dosegati cilje, ki si jih zastavijo. Ob soočanju s težavami je izražanje žalosti in jeze pričakovano in ga je potrebno sprejeti, ne smemo pa dovoliti, da negativna čustva povsem onemogočijo bolniku uspešno okrevanje.
TELESNI VIDEZ
Ker opekline spremenijo telesni videz, negativno doživljanje pogosto spremlja zmedenost glede lastne identitete, še posebej ob poškodbah na običajno vidnih delih telesa, saj je zaznavanje samega sebe povezano z odzivi socialne okolice. Temu se lahko pridruži še strah pred zavrnitvijo, izgubo občutka ljubljenosti in cenjenosti. Negativni odzivi in občutki lahko vodijo k umiku in socialni izolaciji. V današnji družbi so mladost, lepota in urejenost visoko cenjene vrednote in tako pogosto presojamo drug drugega na podlagi teh lastnosti. Posamezniki z vidnimi brazgotinami lahko doživljajo neprijetne odzive okolice, kot so strmenje, radovednost, neprijetnost in groza. V mnogih kulturah je prisoten dvoplasten odnos do ljudi s telesnimi okvarami. Na eni strani smo lahko pretirano zaščitniški in pokroviteljski, na drugi strani pa posameznike s posebnostmi nemalokrat zavračamo. Obe plati vedenja okolice lahko posameznika ovirata veliko bolj kot dejanska fizična oviranost. Ustvarjalnost pri prilagajanju okoliščinam je pri ljudeh lahko presenetljiva, še posebej ob zaznani podpori in spodbudi iz okolice. Večja kot je obremenjenost, bolj pomembna je dolgotrajna psihoterapevtska podpora bolniku s tehnikami vedenjsko-kognitivne, partnerske in družinske terapije ter s poudarkom na učenju socialnih veščin, kar lahko pomaga k izgradnji samospoštovanja in nove podobe o sebi, ob čemer je vključevanje v okolje lažje.
Pacientove osebnostne lastnosti in že prej razvite strategije spoprijemanja so tiste, ki pomembno pomagajo pri prilagajanju. Strategije spoprijemanja lahko opišemo kot kakršnokoli vedenje, ki posamezniku pomaga pri vzdrževanju fizičnega in psihičnega blagostanja ob soočanju s stresnimi situacijami. V nekem trenutku je lahko pacient nesposoben konstruktivnega spoprijemanja, kar lahko vodi v regresijo v vedenju in nesposobnost lastne skrbi zase. Težave v procesu prilagajanja, ki zmanjšujejo kvaliteto življenja posameznika, so lahko prisotne tudi več kot leto po odpustu iz bolnišnice. Pomembno je, da je delo kliničnega psihologa in drugega zdravstvenega osebja usmerjeno tudi na delo z družinskimi člani bolnika, saj so oni tisti, ki postanejo glavna opora bolniku v domačem okolju.
- Pri obravnavi kompleksnega bolnika je še posebej pomemben timski pristop z medsebojnim sodelovanjem zdravstvenega tima, kar omogoča boljše načrtovanje postopkov zdravljenja, spremljanje napredka, zastavljanje skupnih ciljev, hkrati pa pacientu nudi občutek varnosti in zaupanja v obravnavo, ki je je deležen;
- cilj rehabilitacije je preko težkega procesa rehabilitacije, ki lahko traja tudi več let, doseči zmožnost normalnega funkcioniranja bolnika z opeklinami in njegovo vključevanje v družbo;
- v tem procesu lahko pričakujemo težave pri razvijanju novega načina življenja, sprejemanju nove telesne podobe in odkrivanju novih lastnih močnih področij;
- bolnikovi prijatelji in njegova družina morajo biti vključeni v proces rehabilitacije, pri delu z družino spodbujamo podporo samostojnosti posameznika, hkrati pa povezanost med člani družine;
- pri bolnikih z vidnimi fizičnimi posledicami je potrebno razvijati socialne spretnosti in načrtovati izpostavljanje ter se naučiti soočati z neprijetnimi reakcijami okolice;
- v začetnem obdobju bolnika podpremo pri grajenju lastne pozitivne spodbude na osnovi vloge preživelega v nesreči, s časom in z doseganjem stabilnega fizičnega in psihičnega počutja pa pacienta spodbujamo k soočanju z negativnimi čustvi in k zastavljanju realnih ciljev za prihodnost;
- v končni fazi je pomembno sporočilo poškodovanemu z opeklinami, da je človek kot vsi ostali, zato je lahko tako kot vsi tudi on žalosten, obupan in besen, vsekakor pa tudi močan, kompetenten, optimističen in avtonomen.
Klinični oddelek za plastično kirurgijo in opekline,UKC Ljubljana
