Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Oralno zdravje pri starejših predstavlja pomemben sestavni del njihovega splošnega zdravja in blagostanja, vendar lahko neoskrbljeno in nepopolno zobovje vodi v motnje v prehranjevanju, predvsem pa izgubo dobrega počutja in samospoštovanja. Večina zobnih in ustnih bolezni pri starejših je povezana z neprimerno ustno higieno, ki odstrani zobne obloge in izboljša zdravje dlesni, izogibanjem obiskom pri zobozdravniku, nezdravimi prehranskimi navadami, motnjami v gibanju, ročnih spretnostih, vidu, okusu in zaznavanju. V nalogi bomo na osnovi pregleda strokovne literature opisali zgradbo ustne votline in najpogostejše spremembe v njej pri starejših. Oral health is an important integral part of general health and wellbeing of elderly. Uncared for and incomplete teeth can lead to development of eating disorders as a decrease in wellbeing and self-esteem. Most dental and oral diseases of the elderly are related with lack of adequate dental hygiene, which eliminates plaque and improves health of gums, avoiding of appointments at a dentist, unhealthy eating habits, movement disorders as well as deterioration of, manual skills, sight, taste and perception. In the theoretical part of this thesis and based on the research, we will describe the structure of oral cavity and the most common changes occurring in the oral activity of the elderly. 8

Zdravje ustne votline pri starejših: pregled literature


Staranje prebivalstva je globalen pojav, ki ne prizadeva le Evropske unije, čeprav ima ta skupaj z Japonsko najstarejše prebivalstvo (Hvalič Touzery 2009, 55). Napredek v terapevtskih znanostih in izboljšanj socialnih razmer sta v zadnjem času temeljito podaljšala povprečno pričakovano življenjsko dobo tudi prebivalstva Saudske Arabije, kjer starejši predstavljajo približno 3,5 % celotnega prebivalstva (Bader 2017). Kronološka meja, ki opredeljuje starostnike, je 65 let. V stomatologiji uporabljamo funkcionalno razdelitev starostnikov glede na to, ali lahko obiščejo zobozdravnika. Tako starostnike delimo na funkcionalno neodvisne, ki lahko živijo in potujejo sami, oslabele, ki še lahko opravljajo osnovne življenjske funkcije, za obisk zobozdravnika pa potrebujejo pomoč, ter funkcionalno odvisne, ki pomoč potrebujejo že pri osnovnih življenjskih opravilih, kot je npr. umivanje zob (MacEntee 2007). Optimalno zdravje ustne votline je nepogrešljiv sestavni del zdravega življenja, dobro počutje pa se lahko obravnava kot indeks splošne blaginje in osebnega zadovoljstva pri starejših. Motnje ustne votline so lahko radikalne, okrepljeno ustno zdravje pa starejšim posameznikom omogoča izboljšanje samozavesti, socialnih stikov in ponovno vzpostavitev sposobnosti za delo. Vendar pa izguba zob postaja ključni splošni zdravstveni problem med večjim deležem starejših oseb, kar posledično vodi do zmanjšanja telesne mase in raznovrstnih sistemskih bolezni med starejšimi posamezniki (Bader 2017).

SISTEMSKE BOLEZNI

Težave v ustni votlini so prisotne zaradi lokalnih sprememb ali pa nastanejo zaradi sistemskih bolezni. Kadar so prisotne sistemske bolezni, se poleg lokalne bolečine, vročine in otekline lahko pojavijo še povečane in občutljive področne bezgavke, glavobol, slabost, težko dihanje, motnje krvnega obtoka, sprememba telesne teže, krvavitev, slabokrvnost, prebavne motnje, zlatenica in motnje izločanja seča (Kovač-Kavčič 2006, 6). Pregled prisotnosti sistemskih bolezni je pokazal, da največ pacientov navaja prisotnost bolezni obtočil (32,9 %), sledijo bolezni dihal (18,4 %), bolezni kože in podkožja (12,0 %) ter endokrine, prehranske in presnovne bolezni (9,5 %) (Skalerič idr. 2000). V Avstraliji so pri pacientih z napredovalnim parodontitisom najpogosteje našli prisotnost bronhitisa, hepatitisa in artritisa (Georgiou idr. 2004). Marik in Kaplan sta leta 2003 med dejavnike tveganja za aspiratorno pljučnico, katere obolevnost in smrtnost v ZDA je visoka, uvrstila podhranjenost kot posledico bolezni obzobnih tkiv, številne maligne tvorbe, popuščanje srca, sladkorno bolezen in srčne bolezni (Marik idr. 2003). Awano s sodelavci pa pojav aspiratorne pljučnice pri starejših povezuje z razširjenostjo obzobnih bakterij v ustni votlini, med drugim prisotnost vrste Candida (Awano idr. 2008). Candida albicans je kot del normalne ustne flore prisotna pri približno 20 % zdravih odraslih (pogosteje pri ženskah, osebah s krvno skupino 0, osebah, ki uživajo veliko ogljikovih hidratov, osebah s protezami in kadilcih) ter približno 40 % hospitaliziranih bolnikov, kar kaže, da je sistemsko zdravje posameznika pomemben dejavnik, ki vpliva na uspešnost naselitve kandide v ustni votlini (Gašperšič 2009). Število obolelih zob pa kaže tudi na povezavo med oralnim zdravjem in kardiovaskularnimi boleznimi (Oluwagbemigun idr. 2015). Cotti in Mercuro (2015) povezujeta pojav kardiovaskularnih bolezni s slabim oralnim zdravjem in endodontskimi okužbami. Na povezavo med dentalnimi okužbami in pospešenim potekom bolezni jeter (ciroza) ter posledično visoko stopnjo umrljivosti in obolevnosti pri starejših je opozoril tudi Åberg s sodelavci (Åberg idr. 2014). S porastom dentalnih okužb pa narašča število sladkornih bolnikov med starejšimi, kot opozarja Bagda in ocenjuje, da bo do leta 2020 število bolnikov s sladkorno boleznijo naraslo na 221 milijonov, v nekaterih regijah po svetu (Azija in Afrika) pa bi lahko bila stopnja te bolezni še višja (Bagda idr. 2016).

USTNA VOTLINA

Ustna votlina ni le začetek prebavnega sistema, temveč ima pomembno vlogo tudi v komunikaciji; glas (čeprav je proizveden v grlu), jezik, ustnice in čeljust so njeni bistveni sestavni deli, ki proizvajajo obseg zvokov (Sehgal 2015, 297–300). Votlina je nepravilne oblike z nepopolnimi stenami. Vhod vanjo je ustna reža, ki jo obdajata ustnici, navzad se skozi goltno ožino nadaljuje žrelo. Zgornji in spodnji zobnični odrastek ter zobna loka jo razdelita v ožji sprednji in stranski del, ustni preddvor ter širši zadajšnji del, pravo ustno votlino (Cvetko in Smerdu 2010, 75). V zobniščnih odrastkih zgornje in spodnje čeljustnice so v zobnih jamicah zobje (Cvetko, 2012, 150). Zobje se razvijejo v sluznici ustne votline v dveh generacijah: mlečni in stalni zobje. Služijo za grizenje, žvečenje in pri oblikovanju glasov. Ne glede na obliko in velikost zoba ločimo zobno krono, vrat in korenino (Cvetko in Smerdu 2010, 80–84). Stalni zobje izrastejo med 6. in 20. letom in jih je 32; v eni polovici čeljusti so 2 sekalca, 1 podočnik, 2 ličnika in 3 kočniki (Cvetko 2012, 150).

BOLEZNI USTNE VOTLINE

Ustna votlina na starost doživlja spremembe, ki so posledica sprememb v žilju ter posledičnih motenj v prehrani in presnovi tkiv (Rode 2008, 840). Bolezni ustne votline lahko v grobem razdelimo na bolezni ustne sluznice, parodontalno bolezen, karies, zobne in čeljustne nepravilnosti ter stanje brezzobosti (Kovač-Kavčič in Skalerič 2000). Vodilni vzrok za bolezni v ustni votlini, ki so pomemben javnozdravstveni problem, je posledica nizke stopnje skrbi za zdravje ustne votline. Pri odrasli populaciji sta najpogostejši bolezni obzobnih tkiv parodontalna bolezen in karies, ki prizadene trda zobna tkiva (Sadlier idr. 2013). Rode (2008) v svojih študijah navaja še druge, za starost značilne bolezenske spremembe v ustni votlini, kot so motnje v izločanju sline, glivične okužbe pri starejših, ki nosijo snemne protetične nadomestke, sindrom pekočega ali bolečega jezika in pekočih ust, levkoplakije in okužbe s Candidio albicans, ki jih lahko uvrstimo med tkivne spremembe, iz katerih nastane rak prej kot iz normalnega tkiva. V Sloveniji je povprečna incidenca raka ustne votline in žrela, 255 za moške in 57 za ženske. Najpogostejši je rak ustnega dna, po vrsti pa mu sledijo ustnica, jezik, nebo in dlesen. Rak ustne votline predstavlja 3 % rakov, ki jih odkrijejo v Sloveniji. Petletno preživetje bolnikov z rakom v ustni votlini je okrog 55 % (Incidenca raka v Sloveniji 2004). V letu 2010 je bilo 470 novo odkritih primerov raka glave in vratu, od tega je bilo bolnikov z rakom ustne votline (brez raka ustnice) 118 (Rak v Sloveniji, 2014). Levine (2015) je s skupino angleških zobnih strokovnjakov leta 2014 oblikoval program pobud za zagotavljanje boljšega oralnega zdravja za preprečevanje bolezni ustne votline in drugih sistematskih nenalezljivih bolezni. V Mashhadu v Iranu so opravili eksperimentalno študijo pri 101 starejši osebi (46 v eksperimentalni skupini in 55 v kontrolni skupini), nastanjenih v dveh naključno izbranih domovih za starejše. Kontrolna skupina je prejela rutinsko oskrbo nege ustne votline, v eksperimentalni skupini pa so oskrbovalci 8 tednov izvajali program ustnega zdravstvenega varstva (OHCP). Rezultati so pokazali, da je OHCP bistveno izboljšal znanje o zdravju ustne votline in ustni zdravstveni status oskrbovancev v eksperimentalni skupini (Ildarabadi idr. 2017, 263-267).

KARIES

Karies je prenosljiva infekcijska bolezen, ki jo povzročajo mikroorganizmi ustne votline, predvsem streptokoki in laktobacili. Te bakterije v ustih spreminjajo ogljikove hidrate v kisline, ki lahko razgradijo mineralizirane dele zoba. Je glavni vzrok za izgubo zob po vsem svetu (Rode 2008, 841-842). Če se ta proces ne zgodi pogosto, bo naravna sposobnost sline v ustni votlini z remineralizacijo preprečila nastanek lukenj (Petersen idr. 2001). Svetovna zdravstvena organizacija opozarja, da karies prizadene približno 60-90% šolskih otrok in prispeva k obsežni izgubi naravnih zob pri starejših po svetu (World Health Organization 2016). Kariozno spremenjeno sklenino in dentin ali vneto pulpo največkrat zdravimo tako, da jih odstranimo in nadomestimo z umetnim materialom (Gašperšič 2006, 124). Tveganje za nastanek kariesa pa lahko preprečimo z uporabo majhnih količin fluorida, saj fluorid zmanjša izgubo mineralov iz zobne sklenine in pospešuje njeno remineralizacijo, zato je smiselno ohranjati nizko raven le-tega v ustni votlini, kot navajata Petersen in Ogawa (2016). Fluor je tudi možno zagotavljati z jedilno soljo ali ga dodajati pitni vodi (Petersen in Ogawa 2016).

PARODONTALNA BOLEZEN

Primarni vzrok za nastanek vnetja obzobnih tkiv je prisotnost obzobnih oblog – dentalnega plaka na zobnih površinah (Marsh 2005). Iz okužene parodontalne rane se že ob vsakodnevnih opravilih, kot sta žvečenje in čiščenje zob, v krvni obtok sprožajo mikroorganizmi, ki prispevajo k razvoju sistemskih bolezni, kot so srčno-žilne bolezni, bolezni dihal in sladkorna bolezen (Skalerič in Skalerič 2014). Med najpogostejše s plakom povezane bolezni obzobnih tkiv spada tudi kronični gingivitis. Ta je zelo pogost, saj je vsaj ob nekaterih zobeh prisoten skorajda pri vsakomur. Izrazi se s pordelostjo in otečenostjo roba dlesni, ki začne krvaveti že ob običajnih mehanskih dražljajih (ščetkanje zob) ter ustnim zadahom. Kronični gingivitis se v nekaterih primerih razvije v parodontitis, bolezen, za katero je značilen propad povezave med zobno korenino in tkivi ter povzroči izpadanje zob po petdesetem letu starosti (Gašperšič 2009, 53). Rezultati vzdolžnih epidemioloških raziskav kažejo, da parodontalna bolezen napreduje večinoma počasi. Gingivitis je lahko pri posameznikih prisoten vse življenje in ne napreduje v parodontitis (Kovač-Kavčič in Skalerič 2000).
Longitudinalne raziskave parodontalne bolezni v Sloveniji so pokazale, da parodontalna bolezen s starostjo napreduje in da parodontalno zdravljenje potrebuje 96,7 % pregledanih v skupini nad 65 let (Skalerič idr. 2008). Razak opozarja, da so številne epidemiološke raziskave pokazale, da razširjenost in resnost parodontalne bolezni narašča s starostjo, čeprav se spremembe pojavijo že pri odraslih posameznikih (Razak idr. 2014). Razširjenost in resnost parodontitisa so opazili pri starejših ženskah s prisotno osteoporozo. Negativni učinki osteoporoze na status parodontitisa so bili manjši z zdravljenjem osteoporoze (Penoni idr., 2016). Razširjenost parodontalne bolezni je prisotna tudi pri podeželskem prebivalstvu Raigada v okrožju države Maharashtra v Indiji in s starostjo število globokih parodontalnih žepkov pri posameznikih narašča, predvsem zaradi pomanjkanja ozaveščenosti in osnovne zobozdravstvene oskrbe ter nezdravih prehranjevalnih navad. Bolezen je bolj razširjena pri starejši moški populaciji (Khiste 2017, 119-121). Parodontitis se v končni fazi kaže kot majavost in izpad zob (Rode 2008).

BREZZOBOST

Brezzobost v starosti je sicer posebno stanje, ki pa ne zadošča za oceno stanja oralnega zdravja. Odstotek brezzobosti v razvitih državah je okoli 30 % v skupini 65–74 let, potem pa ta odstotek s starostjo narašča (Rode 2008, 840). Gerster (1991) v svoji študiji ugotavlja, da pomanjkljivo zobovje vpliva na vnos hranil v telo, vendar imajo s tem povezane psihološke težave posameznika, ki so vzrok izogibanju svežemu sadju in zelenjavi ter mesni prehrani, večjo težo od dejanskega zdravja ustne votline. Oluwagbemigun in sodelavci so izvedli longitudinalno študijo med nemškimi prebivalci. Od 24,313 preiskovancev so pridobili podatke o številu zob in dentalnem statusu z metodo samoocene, nato pa so 13 let opazovali in beležili morebitne nastale spremembe. Raziskava je pokazala, da je povečanje števila zob obratno sorazmerno s tveganjem za miokardni infarkt. Število zob ne pogojuje sladkorne bolezni tipa 2 in karcinoma. Možnost miokardnega infarkta je pri preiskovancih z 18–23 zobmi in brezzobih večja 2,93-krat kot pri tistih z 28–32 zobmi (Oluwagbemigun idr. 2015). Na Univerzi Al Jouf v Saudski Arabiji je bila opravljena prva presečna študija za oceno protetičnega statusa in protetskih potreb geriatričnih bolnikov starih 60 let in več. V študijo je bilo vključenih 286 bolnikov, med njimi 124 žensk in 162 moških. Od 286 brezzobih starejših jih je 69,06 % potrebovalo določeno obliko protetičnega zdravljenja, kar nakazuje na odsotnost informacij, pomanjkanje navdušenja nad estetiko, denarne omejitve in pomanjkanje razpoložljivosti zobozdravstvenih storitev (Bader 2017).

POMEN SLINE

Ustna votlina ima edinstveno anatomsko strukturo, grajeno iz mehkih in trdih tkiv, ves čas izpostavljeno zunanjemu okolju, tujkom in infekcijskim povzročiteljem bolezni, ki so vstopili v telo drugje. Žleze slinavke, ki so del ustne votline, izločajo slino in so ključnega pomena v fiziološkem ter obrambnem smislu pred okužbami (Taylor in Preshaw 2016). Slina je vodna in običajno peneča snov, ki se proizvaja in izloča iz treh večjih in več sto manjših žlez slinavk, raztresenih v ustni votlini. Sestavljena je večinoma iz vode, vsebuje tudi elektrolite, sluz, antibakterijske spojine in različne encime. Ocenjujejo, da zdrave osebe proizvedejo med 0,75– in 1,5 litra sline na dan (Bavikatte idr. 2012, a507). Prisotnost sline ščiti ustno votlino, zgornjo dihalno pot in prebavni trakt ter olajša številne senzorične motnje (Razak idr. 2014, 110-116). Če je sline premalo, zobje razpadejo v nekaj mesecih. Eden od najpogostejših zapletov v življenju starostnikov in eden od najstarejših zapisanih simptomov bolezenskih sprememb pri človeku je subjektivni občutek suhih ust ali kserostomija, ki prizadene okoli 33 % žensk in 21 % moških (Rode 2008, 840-841). Ob pomanjkanju sline se povečuje tveganje za nastanek zobnih oblog, kariesa, demineralizacije sklenine, zobne občutljivosti, kandidaze in drugih peroralnih bolezni, ki lahko negativno vplivajo na kakovost življenja starejših. Zato je smiselno celostno načrtovanje zdravljenja simptomov suhih ust s poudarkom na pravilni in sistematični ustni higieni, z rednimi obiski pri zobozdravniku, z uporabo lokalnega fluorida, s paliativnimi ukrepi za izboljšanje dehidracije ter z uporabo stimulansov, kot so žvečilke (Plemons M. 2014, 867–873). Uporaba žvečilke stimulira izločanje sline. Zmanjšanje izločanje sline povzroča motnje prehranjevanja in celo pitja (Nakagawa idr. 2017).

ZAKLJUČKI

Poznamo veliko epidemioloških študij o pogostosti kariesa in parodontalnih bolezni pri otrocih in mladini, podatkov o stanju oralnega zdravja pri starejših pa je v Sloveniji manj. Rezultati raziskave iz leta 2001 so pokazali, da je več kot 5 % prebivalcev Slovenije nezadostno ozaveščenih o preventivi ustnih in zobnih bolezni, da se s starostjo veča zanemarjenost zob ter da so potrebe po parodontalnem zdravljenju velike in zahtevajo poglobljene preventivne in kurativne ukrepe (Artnik idr. 2008, Skalerič idr. 2008). Zaradi povečevanja števila starejših bi bilo smiselno razmisliti o sistemskih ukrepih za sledenje in zdravljenje bolezni ustne votline pri starejših, saj sami sprememb v ustni votlini ne opazijo ali prepoznajo in se izogibajo obiskom pri zobozdravniku.

Petra Boštjančič
Literatura
  1. Åberg, F., Helenius-Hietala, J., Meurman, J. in Isoniemi, H. 2014. Association between dental infections and the clinical course of chronic liver disease. Hepatology Research 44(3): 349–353.
  2. Artnik, B., Premik, M. in Zaletel-Kragelj, L. 2008. Population groups at high risk for poor oral self–care: the basis for oral health promotion. International Journal of Public Health 53(4): 195–203.
  3. Awano, S., Ansai, T., Takata, Y., Soh, I., Akifusa, S., Hamasaki, T., Yoshida, A., Sonoki, K., Fujisawa, K. in Takehara, T. 2008. Oral Health and Mortality Risk from Pneumonia in the Elderly. Journal of Dental Research 87(4): 334–339.
  4. Bader, A. 2017. Dental prosthetic status and prosthetic needs of geriatric patients attending the College of Dentistry, Al Jouf University, Kingdom of Saudi Arabia. European Journal of Dentistry 11(4): 526–530.
  5. Bagda, K., Patel, N., Kesharani, P., Shan, V. in Garasia, T. 2016. Diabetes and Oral Health. National Journal of Integrated Research in Medicine 7(6): 110–113.
  6. Bavikatte, G., Sit Lin P. in Hassoon, A. 2012. Management of drooling of saliva. British Journal of Medical Practitioners 5(1): a507. Cotti, E. in Mercuro, G. 2015. Apical periodontitis and cardiovascular diseases: previous findings and ongoing research. International Endodontic Journal 48(10): 926–932.
  7. Cvetko, E. in Smerdu, V. 2010. Specialna anatomija – glava in vrat. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta, 2010.
  8. Cvetko, E. 2012. Prebavila. Anatomija, histologija in fiziologija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2012.
  9. Gašperšič, D., Cvetko, E. in Jan, J. 2006. Zgradba zoba: mikroskopski prikaz s pojasnili. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2006.
  10. Gašperšič, R. 2009. Oskrba ustne votline pri parodontalnih boleznih in drugih ustnih boleznih. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije. Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. 2009; 51–57.
  11. Georgiou, T., Marshall, R. in Bartold, P. 2004. Prevalence of systemic diseases in Brisbane general and periodontal practice patients. Australian Dental Journal 49(4): 177–184.
  12. Gerster, H. 1991. Dental Health and Nutrition in the Elderly: A Review. Journal of Nutritional Medicine 2(3): 293–303.
  13. Hvalič Touzery, S. 2009. Iz gerontološke literature. Prebivalstvo Slovenije se stara. Kakovostna starost. 12(2): 55–57.
  14. Ildarabadi, E., Armat, R. M., Motamedosanaye, V. in Ghanei, F. 2017. Effect of Oral Health Care Program on Oral Health Status of Elderly. Materia Socio-Medica: Journal of Academy of Medical Sciences in BIH 29(4): 263–267.
  15. Incidenca raka v Sloveniji 2004. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo, 2007.
  16. Khiste, S., Gupta, B., Ramachandran, N. Ranade, N., Patrawala, A., Shaikh, S., Shetty, B. in Agarwal, K. 2017. Prevalence of periodontal disease in rural population of Raigad district of Maharashtra. Journal of Dental Specialities 5(2): 119–121.
  17. Kovač-Kavčič, M. in Skalerič, U. 2000. Rizični dejavniki napredovanja parodontalne bolezni. Zobozdravstveni Vestnik 55: 50–5.
  18. Kovač-Kavčič, M. 2006. Simptomi in znaki v ustni votlini. Stomatološka klinična preiskava. Ljubljana: Društvo zobozdravstvenih delavcev Slovenije. 2006: 6–7.
  19. Levine, R. 2015. Advancing the scientific basis of oral health education. Community Dental Health 32: 66–67.
  20. Marik, P. E. in Kaplan, D. 2003. Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly. Reviews 124: 328–336.
  21. MacEntee, M. I. 2007. Quality of life as an indicator of oral health in older people. The Journal of the American Dental Association 138(1): 47–52.
  22. Marsh, P. D. 2005. Dental plaque: biological significance of a biofilm and community life-style. Journal of Clinical Periodontology 32(6): 7–15.
  23. Nakagawa, K., Matsuo, K., Takagi, D., Morita, Y., Ooka, T., Hironaka, S. in Mukai, Y. 2017. Effects of gum chewing exercises on saliva secretion and occlusal force in community-dwelling elderly individuals: A pilot study. Geriatrics and Gerontology 17: 48–53.
  24. Oluwagbemigun, K., Dietrich, T., Pischon, N., Bergmann, M. in Boeing, H. 2015. Association between Number of Teeth and Chronic Systemic Diseases: A Cohort Study Followed for 13 Years. PLoS ONE 10(5): 1–14.
  25. Penoni, D. C. 2016. Association of osteoporosis and bone medication with the periodontal condition in elderly women. Osteoporosis International-Springer 27:1887–1896.
  26. Petersen, P. E., Hoerup, N., Poomviset, N., Prommajan, J. in Watanapa, A. 2001. Oral Health Status and Oral Health Behaviour of Urban and Rural Schoolchildren in Southern Thailand. International Dental Journal 51(2): 95–102.
  27. Petersen, P. E. in Ogawa, H. 2016. Prevention of dental caries through the use of fluoride-the WHO approach. Community Dental Health 33: 66–68.
  28. Plemons, M. J., Al-Hashimi, I. in Marek, L. C. 2014. Managing xerostomia and salivary gland hypofunction. The Journal of the American Dental Association 145(8): 867–873.
  29. Razak, P. A., Richard, K. M. J., Thankachan, R. P., Hafiz, K. A. A., Kumar, K. N. in Sameer, K. M. 2014. Geriatric oral health: A review article. Journal of International Oral Health 6(6): 110–116.
  30. Rak v Sloveniji 2010. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2013.
  31. Rode, M. 2008. Ustna votlina v starosti. Zdravstveni Vestnik 77: 839–845.
  32. Sadlier, D., O’Neill, P. G., Whelton, H. in O’Mullane, D. 2013. Oral Health in Ireland. University College Cork. Ireland. 2013; 16–23.
  33. Sehgal, N. V., Syed, N. H., Aggarwal, A. in Sehgal, S. 2015. Oral Mucosal Lesions: Oral Cavity Biology-Part I. SKINmed Journal: Dermatology for the Clinician 13(4): 297–300.
  34. Skalerič, E., Petelin, M., Kovač-Kavčič M. in Skalerič, U. 2008. Potrebe po parodontalnem zdravljenju pri prebivalcih Ljubljane 20 let po prvem pregledu. Zobozdravstveni Vestnik 63: 63–6.
  35. Skalerič, U. 2000. Parodontalna medicina – stičišče med stomatologijo in medicino. Zdravstveni Vestnik 69: 23–27.
  36. Skalerič, U. in Skalerič, E. 2014. Parodontalna rana in sistemski odgovor organizma. Zobozdravstveni Vestnik 2014; 69: 3–7.
  37. Taylor, J. J. in Preshaw, P. M. 2016. Gingival Crevicular Fluid and Salvia. Periodontology 70(1): 5–10.
  38. World Health Organization. 2016. Global Oral Health Data Bank. Geneva: WHO. Dostopno na: http://www.who.int/oral_health/publications/en/ (9. maj 2017).