Možnosti obvladovanja bolečine

Milijoni ljudi po vsem svetu vsako leto doživljajo akutne ali kronične bolečine (v nadaljevanju KB), ki odločilno vplivajo na splošno kvaliteto njihovega življenja in življenja njihovih svojcev, prav tako pa pomenijo večje stroškovno breme za bolnišnice, veliko število ponovnih hospitalizacij, obiskov v specialističnih in splošnih ambulantah ter ne nazadnje zmanjšano sposobnost bolnikovega delovanja v več življenjskih situacijah.
V Sloveniji 23 % odraslih prebivalcev trpi za KB. Prevalenca KB Slovenijo uvršča v zgornjo polovico evropskih držav. Več kot 40 % bolnikov s KB trpi močne bolečine vsak dan.
Kronična bolečina je najpogosteje prisotna pri ženskah, starejših od 60 let, najpogostejši lokaciji bolečine sta križ in hrbtenica (Cesar-Komar et al., 2009). Spodbudno je, da bolečina postaja vidna, saj predstavlja peti vitalni znak in mora biti ustrezno dokumentirana v zdravstveni dokumentaciji. Raziskave kažejo, da je delež bolnikov z neobvladano KB na bolnišničnih oddelkih sorazmerno visok (45 %), kar kaže, da bolniki kljub dostopnim zdravilom še vedno trpijo bolečine (Lahajnar Čavlovič, 2009).
Kronična bolečina je najpogostejši sindrom iskanja zdravstvene pomoči bolnikov, predstavlja pomemben zdravstveni problem in medicinsko ter tudi negovalno diagnozo. Pomembno vpliva na splošno kvaliteto življenja bolnika in njegovih svojcev.
Eden izmed glavnih namenov prispevka je predstaviti bolečino pri revmatološkemu bolniku, da bo v zdravstvenem procesu ustrezno prepoznana in obvladovana. Revmatološki bolnik ima običajno manjše probleme z revmatološkim obolenjem v primerjavi s težavami, ki tako bolezensko stanje spremljajo. Bolečina je eden izmed vodilnih simptomov v zvezi s kronično boleznijo.

OPREDELITEV PROBLEMA BOLEČINE IN UMESTITEV V ZDRAVSTVO

Obravnava bolečine bolnika, zahteva od zdravstvenega delavca kompetentnost pri obravnavi, načrtovanje zdravljenja, ki je sestavljeno iz planiranja oz. načrtovanja zdravstveno negovalnih intervencij, izvajanja zdravstvenih postopkov in intervencij ter vrednotenje opravljenega dela. Vsi zdravstveni delavci pa morajo imeti dovolj znanja. Da bolečino prepoznajo in hkrati upoštevajo princip: VPRAŠATI, VERJETI in UKREPATI (Kotar in Petek, 2007).
Zdravstveno osebje mora imeti za ocenjevanje bolečine zadostno količino znanja, predvsem pa mora biti izurjeno v veščinah poslušanja, da bolečino bolnika ustrezno prepozna ter oceni (Kotar, 2014).

BOLEČINA IN VRSTA BOLEČINE

Mednarodno združenje za proučevanje bolečine (IASP – International Association for the Study of Pain) definira bolečino kot neprijetno čutno in čustveno izkušnjo, ki je povezana z dejansko in možno okvaro tkiva, kot osebnostni občutek, povezan s čustvenim in fizičnim dražljajem. Odvisna je tudi od predhodnih izkušenj in razumskega dojemanja osebe in je tako edinstvena, osebna, večdimenzionalna izkušnja čutnega in čustvenega doživetja posameznika (Godec, 2000). Bolečina je torej vedno subjektivna in ne pomeni vedno poškodovanega ali bolnega tkiva, vsekakor pa je bolečina nujen obrambni mehanizem, ki preprečuje poškodbe in omogoča ustrezno ravnanje kadar je tkivo poškodovano.
Bolečina je ključna prilagoditvena, preživetvena funkcija. Opozarja nas na škodljive dogodke in situacije, spodbuja nas k njihovem izogibanju ter vedenju, ki olajša okrevanje (Bresjanac in Repovš, 2015). Bolečina je močno odvisna od številnih dejavnikov, zlasti spoznavnih, čustvenih, izkustvenih, kulturnih, družbenih in ekonomskih (Gregorič, 2005). Bolečino lahko razdelimo glede na trajanje v akutno in kronično bolečino. Glede na bolečinskega dražljaja je bolečina lahko somatsko in visceralna. Po pomenu lahko razdelimo bolečino na fiziološko in patološko. Z ozirom na patogenetske dejavnike jo lahko delimo na vnetno in nevropatsko. Po mestu nastanka in vzdraženja pa bolečino delimo na periferno in osrednjo. Glede na bolezen ali bolezensko dogajanje, ki je bolečino sprožilo, poznamo bolečino po poškodbi, pooperacijsko, rakavo-maligno bolečino in bolečino, ki spremlja nekatere internistične bolezni. Lahko se pojavljajo tudi nenormalne in nevarovalne bolečine, kot nasledek poškodbe perifernih in osrednjih nevronov. Takšne bolečine povzročajo sindrome, ki vplivajo na normalna fiziološka dogajanja in so znamenja bolezni, takšne bolečine imenujemo kronični regionalni bolečinski sindromi. Izraz patološka bolečina v literaturi zamenjuje izraz klinična bolečina (Šmitek in sod., 2008; Lahajnar Čavlovič in sod., 2015).
Nevropatska bolečina je pri kroničnih bolnikih najbolj pogost bolečinski sindrom (Triller, 2008; Barada, 2014; Šmuc Berger, 2008). Po intenziteti velja za hudo, po pojavnosti za nepredvidljivo in po manifestaciji za mnogovrstno bolečino. Kaže se konstantno kot mravljinčenje, gomazenje, drevenenje, zbadanje, ščemenje, elektriziranje, pekoč in/ali sunkovit občutek, mrazenje ali otopelost (Jesenšek Papež in Hernja Rumpf, 2014). Akutna bolečina predstavlja opozorilni mehanizem, ki nas opozarja, da se v telesu ali njegovi neposredni okolici dogaja nekaj, kar nam lahko škodi. Zaradi tega je koristna, saj preprečuje nastanek hujše škode za organizem (Požlep, 2015). Akutna bolečina nam torej predstavlja zaščito pred dodatnimi poškodbami in tako predstavlja pomemben varovalni mehanizem za organizem.
Mednarodno združenje za proučevanje bolečine (IASP – International Association for the Study of Pain) definira kronično bolečino kot patološko bolečino, ki traja dlje časa kot je pričakovano normalno zdravljenje bolezni ali poškodbe. Bolečina ostaja še potem, ko je osnovni vzrok odstranjen, ali kadar vzroka ni mogoče odstraniti. Kronična bolečina izgubi tako zaščitno funkcijo in je lahko prisotna še mesece ali leta po poškodbi, pogosto ni v skladu z dejansko okvaro tkiva, niti ne reagira na vzročno zdravljenje (Požlep, 2015). Kronična bolečina ne pomeni le enostavnega trajanja ali ponavljanja akutne bolečine, temveč sama postaja bolezen s svojimi značilnostmi in se lahko nadaljuje neomejeno dolgo (IASP, 2020). Kronična bolečina se od akutne bolečine razlikuje v patologiji poškodovanega tkiva. Medtem ko je akutna bolečina povezana s fiziologijo odziva pri poškodovanem tkivu, je kronična bolečina dinamično povezana z dodatnimi psihološkimi in vedenjskimi odzivi, kot so motnje spanja, z prizadetostjo življenjskih aktivnosti.

OCENJEVANJE BOLEČINE

Bolečina je osebna, subjektivna izkušnja, zato jo pozna samo tisti, ki ga boli. Še tako izkušen opazovalec ne more soditi o bolečini drugega zato je samoocenjevanje bolnika najbolj veljavna metoda ocenjevanja bolečine (Novak in Meh, 2003). Pri ocenjevanju bolečine mora zdravstveni delavec upoštevati objektivne in subjektivne – merljive kazalce bolečine. Objektivni kazalci bolečine vsebujejo vedenjski in fiziološki odziv na bolečino, kažejo se kot povišan krvni tlak, povišan pulz, drža telesa in klinična slika. Subjektivni kazalci vsebujejo osebni senzorno-perceptivni odziv na bolečino (lokalizacija in obseg, intenzivnost, trajanje, kakovost bolečine), čustveno motivacijski odziv na bolečino (občutki, delovanje) ter kognitivni odziv na bolečino (prepoznava, vrednotenje in interpretacija bolečine) (Petek in Svilenković, 2007).
Za ocenjevanje bolečine se uporabljajo različne ocenjevalne bolečinske lestvice, ki so uporabne za merjenje akutne in/ali kronične bolečine ter povsod tam, kjer je pomembno, da se hitro oceni intenziteta bolečine in stopnja olajšanja po dodanem analgetiku (Petek in Svilenković, 2007). V nadaljevanju prestavljamo najbolj pogoste pripomočke v klinični praksi za ocenjevanje bolečine (Krčevski Škvarč, 2000):

• Stopenjske lestvice, kjer ocenjujemo po stopnjah in opisno (ni boleče, blaga bolečina).
• Številčne lestvice (Numeric Raiting Scale – NRS), kjer ocenjujemo s številčno oceno (0-10)
• VAL - vizualna analogna lestvica (ali VAS – vizualna analogna skala), ki ima stopnjo bolečine označeno s številkami (0 = brez bolečine: 1 do 3 = zmerna bolečina; 4 do 10 = huda do zelo huda bolečina, ob kateri je potrebno dodati analgetik).
• Slikovne lestvice, kjer bolečino ponazarjajo različni obrazi, od nasmejanega obraza do trpečega obraza s solzami.
• Vprašalniki, namenjeni akutni bolečini, in bolj zapleteni vprašalniki za prepoznavo kronične bolečine. Sestavljeni vprašalniki (multidimenzionalne lestvice), kot je McGillov vprašalnik (McGill Pain Questionaire), kjer se ocenjuje jakost in kvaliteta bolečine ter učinki terapije ter drugi vprašalniki, ki jih prilagodimo specifičnim potrebam bolnika z bolečino. Ti vprašalniki imajo bolečino opredeljeno s stopnjami (jakostjo) ter kvaliteto (kolike, zbadajoča bolečina, topa bolečina ...). V njih pa se beleži tudi dana terapija in učinki le-te. Kratek vprašalnik o bolečini (Brief Pain Inventory) se je razvil z namenom ugotavljanja lastnosti bolečine in vpliva bolečine na življenje bolnika z bolečino. Pripomočki so uporabni pri pogovorljivem bolniku, ki lahko opiše jakost bolečine, kakovost, mesto in časovni potek bolečine ter kaj bolečino poveča ali omili.
• Bolečino lahko ocenjujemo z bolečinsko in dermatomsko risbo, pri kateri bolnik na sliki predelov telesa označi (pobarva, zasenči) boleče področje telesa.

Pri revmatološkemu bolniku z kronično bolečino, je potrebno biti pri ocenjevanju kronične bolečine pozoren na različne dejavnike, ki vplivajo na kvaliteto ocenjevanja bolečine. Te dejavnike predstavljajo dvosmerna komunikacija, zaupljiv odnos, ki se splete med bolnikom ter zdravstvenim osebjem (Krčevski Škvarč, 2000).

TIMSKI PRISTOP KOT NAČIN OBVLADOVANJA BOLEČINE

Problem zdravljenja kronične bolečine je kompleksen, zato zahteva tudi širšo obravnavo. Pri obravnavi bolečine je potreben multidisciplinarni pristop, ki zajema (Kotar, 2017): biološke, psihološke, sociokulturne, duhovne in etične dejavnike ter se osredotoča na ponovno vzpostavitev osnovnih življenjskih funkcij (Stanos in sod., 2011). Potrebna je odgovorna in strokovna odločitev o zdravljenju, pri kateri naj bolnik sodeluje kot partner. Godec (2003) navaja, da zdravilo, ki bi olajšalo kronično bolečino, ni na voljo pri vseh bolnikih. Poudarja pomembnost dobre izbire zdravila in multidisciplinarni pristop v zdravljenju. V zdravstvenem timu, ki obravnava revmatološkega bolnika, ki ima kronično bolečino delujejo: zdravnik specialist anesteziolog – algolog, zdravnik specialist revmatolog, zdravniki drugih specialnosti iz pripadajoče specializacije primarne patologije (nevrolog, ortoped, travmatolog, onkolog, fiziater, farmakolog), psihiater, klinični psiholog, fizioterapevt, delovni terapevt, socialni delavec, specialist za biofeedback, diplomirana medicinska sestra/zdravstvenik s specialnimi znanji o terapiji bolečine (Stanos in sod., 2011). Medicinska sestra/zdravstvenik je v timu v odnosu s sodelavci in je bolniku, ki ima bolečino, njen zagovornik in koordinator, s čimer pripomore k boljšemu interdisciplinarnemu pristopu (Ščavničar, 2004).
Pri nalogi obravnave bolečine pri revmatološkem bolniku je timsko delo nepogrešljivo, saj je za ugoden in kakovosten izid zdravljenja potrebno partnersko sodelovanje bolnika, zdravnika, fizioterapevta in medicinske sestre/zdravstvenika.

METODE IN NAČINI OBVLADOVANJA BOLEČINE

Vsako bolečino, akutno in kronično, je treba lajšati. Najboljši način lajšanja bolečine je tisti, ki odpravi vzrok. Načini lajšanja in obvladovanja bolečine so odvisni od vrste bolečine, njene intezitete ter trajanja, posledic vzrokov nastanka in medicinske diagnoze. Cilj protibolečinskega zdravljenja je v najkrajšem možnem času (v nekaj dneh) doseči, da bolnik nima hujših bolečin (VAS ≤ 3), da ima čim manj neželenih učinkov in da se mu izboljša kakovost življenja (Lahajnar Čavlovič in sod., 2015). Kadar vzroka kljub izčrpnim diagnostičnim posegom ni mogoče odkriti, ali pa ga ni mogoče odpraviti, so na mestu simptomatski načini lajšanja bolečine. Razdelimo jih na medikamentozne/farmakološke in nemedikamentozne/nefarmakološke metode (Richardson in Upton, 2011).

Farmakološke metode zdravljenja bolečine

Farmakološke metode zdravljenja bolečine zajemajo zdravljenje z zdravili, imenovanimi analgetiki. Pri akutni bolečini, ki je pričakovana, ima omejen čas trajanja in je znak bolezni ali poškodbe tkiva, ki mine z zacelitvijo operiranih ali poškodovanih tkiv, uporabljamo naslednje farmakološke načine lajšanja bolečine (Petek in Svilenković, 2007): jemanje analgetika per os, intramuskularno, intravensko, transdermalno, epiduralno, dajanje analgetikov po katetru direktno v rano ali sklep, rektalno.
Osnovna načela farmakološkega zdravljenja bolečine zajemajo tudi priporočila za načine farmakološkega zdravljenja posameznih vrst bolečin. V nadaljevanju prikazujemo tabelo z dodatnimi tudi nefarmakološkimi možnostmi zdravljenja posameznih vrst bolečin. Za obravnavo težko obvladljive bolečine se uporabljajo tudi invazivni postopki zdravljenja bolečine. Intervencijska obravnava bolečine obsega diagnostične in terapevtske tehnike, tehnike vpliva na senzorične živce z zdravili in fizikalnimi vplivi ter minimalno invazivne kirurške posege. Interventni postopki omogočajo alternativne poti dajanja analgetikov in lokalnih anestetikov, ki delujejo na mestu, iz katerega izhaja močna neobvladljiva bolečina (Lahajnar Čavlovič in sod., 2015). Izmed intervencijskih tehnik v Ambulanti za terapijo bolečine v UKC Ljubljana uporabljamo blokade perifernih živcev in živčnih korenin z nevromodulacijo in nevrolizo. Med invazivne postopke zdravljenja bolečine sodijo periferne in centralne živčne blokade, blokade v sklep, blokade bolečih točk – trigger blokade. Za izvajanje blokad uporabljamo ultrazvočni aparat, ki predstavlja dodatno oko zdravniku specialistu anesteziologu za kontrolirano aplikacijo anestetika na tarčno živčno strukturo (Salihovič, 2012). Prav tako z ultrazvokom specialist anesteziolog z asistenco izkušene diplomirane medicinske sestre/zdravstvenika izvaja trigger blokade, blokade sklepov in sklepom pripadajočih struktur. Ultrazvok v Ambulanti za terapijo bolečine uporabljamo kot diagnostični in terapevtski pripomoček, ki nadomešča možnost aplikacije lokalnega anestetika s slepo metodo ali z uporabo elektrostimulatorja. Če želi specialist anesteziolog za izvedbo perifernih ali centralnih živčnih blokad videti še kostne strukture, uporablja RTG aparat.

Nefarmakološke metode zdravljenja bolečine

Nefarmakološke metode zdravljenja bolečine predstavljajo zdravljenje z akupunkturo, TENS terapijo in terapijo s svetlobo oz. fotobiomodulacijo.
Akupunkturne igle bolniku aplicira zdravnik specialist algolog (akupunkturolog) in jih pusti na mestu do 30 minut, občasno jih vrti s prsti ali jih stimulira z električnim tokom, kar imenujemo elektroakupunktura, Tri glavne lastnosti akupunkture so: močan dražljaj dvigne prag za bolečino – sproži analgezijo; pogosto se draži oddaljeno od obolelega mesta, da se doseže akupunkturna analgezija; kratkotrajno draženje lahko traja od nekaj sekund do pol ure ali dlje, sproži učinek, ki traja nekaj ur, dni, tednov ali pa bolečino za vedno odpravi. Cilj akupunkture je obnovitev energijskih tokov in hkrati ponovna vzpostavitev harmonije v telesu (Godec, 1989). Melzack (v Godec, 1989) uvršča akupunkturo med zdravljenje z močnim draženjem, dražimo lahko z iglami, toploto – moksibustija (posebno pripravljeno listje pelina, ki enakomerno izgoreva), električnim tokom ali s prsti – akupresura. Transkutana električna živčna stimulacija (TENS) je najbolj raziskana metoda elektroterapije in je znanstveno dokazano učinkovita za protibolečinsko delovanje pri bolnikih s mišičnokostno bolečino in celo s postamputacijsko fantomsko bolečino (Klopčič Spevak, 2000).
V Ambulanti za terapijo bolečine UKC Ljubljana uporabljamo barvno svetlobno terapijo Bioptron. Kot fizikalno in protibolečinsko sredstvo ima fotobiomodulacija naslednje skupne značilnosti: obnavlja in optimizira moteno delovanje celic; razširi arterije in s tem omogoči dostavo večje količine življenjsko pomembnega kisika in hranilnih snovi do poškodovanega in/ali bolečega tkiva in s tem olajša bolečine ter omogoči hitrejše celjenje ran; spodbuja telesu lastne obrambne (zdravilne) sposobnosti. Pravilno vodena nima škodljivih stranskih učinkov; ne izziva privajenosti; ne vpliva na učinkovanje drugih zdravilnih snovi; ni alergogena; ne povzroča odvisnosti in ne vpliva na normalno oz. optimalno delujoče celice (Meh, Georgiev, 2012; Begic, 2015; McNamara, 2015).
Možni ostali načini nefarmakološkega zdravljenja bolečine so lahko tudi : telesne vaje, zlasti vaje za raztezanje; biofeedback; hipnoza; kognitivne vaje, masaža z akupresuro; topli in/ali hladni obkladki..
Bolečino je potrebno jemati resno, jo razumeti in jo v vsakem primeru z različnimi metodami obvladovati. Pri bolniku je bolečina pogosta izkušnja, pri čemer je potrebno, da smo pri svojem delu pozorni in da ljudi, ki trpijo za bolečino, prepoznamo ter ustrezno multidisciplinarno obravnavamo. Slabo ali celo ne lajšana akutna bolečina je vedno glavni vzrok za nastanek in razvoj kronične bolečine, ki pa predstavlja samo po sebi dodatno samostojno kronično bolezen. Vsakemu bolniku se je potrebno posvetiti individualno in preizkusiti vse možnosti lajšanja bolečine, ki so nam na razpolago. Vsekakor je za učinkovito obvladovanje bolečine pri bolniku, potrebna ustrezna strokovna usposobljenost, znanje in motivacija za delo celotnega zdravstvenega kadra. Da je učinek obvladovanja bolečine optimalen je za to potrebno aktivno sodelovanje tako bolnika, kot tudi njihovih svojcev.