Parkinsonova bolezen je degenerativna bolezen centralnega živčnega sistema, izraža se na
ekstrapiramidalnem sistemu. V substanci nigri (pars compacta), globus pallidusu, stratiumu,
locus coeruleusu in drugih predelih pride do izgube dopaminergičnih nevronov. Blokada
nevrotransmiterja dopamina privede do tega, da dopaminergični in holinergični sistem nista v
ravnovesju, glavne motorične klinične značilnosti pa so povišan mišični tonus (rigidnost),
tresenje (tremor), počasno gibanje (akineza) ter motnje ravnotežja (posturalne motnje).
Standardne metode zdravljenja parkinsonove bolezni kot sta medikamentozno zdravljenje
(levodopa) in nevrokiruriški poseg (npr. globoka možganska stimulacija), blažijo simptome in
znake bolezni. Vendar se tudi v primeru, ko pacient prejme najboljše medikamentozno in
nevrokirurško zdravljenje, simptomi, kot sta hoja in ravnotežje, poslabšajo. Nekateri
strokovnjaki so predlagali fizioterapevtsko zdravljenje kot možen način zdravljenja
parkinsonove bolezni (Mak, Wong, Shen, 2017). Vendar temelji fizioterapvtska metoda
zdravljenja večinoma zgolj na empiričnih rezultatih in ne na kliničnih preizkusih, ki bi to
metodo zdravljenja podpirali.
Deane, Ellis in Jones (2002), so naredili sistematsko analizo šestih metod podpornega
zdravljenja, v kateri niso ne dokazali, ne ovrgli učinkovitost podpornih metod zdravljenja. V
zadnjih desetih letih je vedno več kliničnih raziskav, ki kažejo na učinkovitost fizioterapije pri
zdravljenju parkinsonove bolezni. Raziskave kažejo, da lahko s pomočjo fizioterapije
kratkoročno nekoliko izboljšamo pacientovo hitrost hoje in občutek ravnotežja. Vendar pa s
pomočjo primerjave različnih rehibilitacijskih metod ni bilo moč dokazati, katera od metod
učinkovito lajša simptome parkinsonove bolezni (Ramazzina, Bernazzoli, 2017 in Lauzé,
Daneault, Duval, 2016). O sami učinkovitosti podpornih metod zdravljenja bo potrebno
opraviti več raziskav. V članku bomo pojasnili trenutno stanje raziskav in napredek pri
raziskavah o fizioterapiji kot podporni metodi zdravljenja ljudi s parkinsonovo boleznijo.
MOŽNI MEHANIZMI
Nekatere raziskave kažejo, da lahko rehabilitacija izboljša gibalne sposobnosti v vsakodnevnem življenju starejših pacientov in pacientov z degenerativnimi boleznimi, ter motorične in nemotorične težave ljudi, ki trpijo za parkinsonovo boleznijo. Raziskave Hirscha in Farleya (2002) kažejo, da lahko kombinacija izvajanja fizioterapije in učenja privede do regeneracije nekaterih degenerativnih stanj, zato sklepajo, da take vrste rehabilitacija vpliva na nevrotransmisijo dopamina in glutamata in tako pomaga uravnavati hiperekscitacijo korteksa. Fischer, Nacca, (2013), Sehm, Taubert in Conde, (2014) ter Beall, Lowe in Alberts, (2013) so preučevali plastičnost dopaminskih signalov pri štirih pacientih v zgodnjih fazah razvoja parkinsonove bolezni. Pri pacientih v začetni in zmerni fazi, ki so vadili na tekalni stezi, se je pokazala povezava med spremembami sive substance in povečano gibalno sposobnostjo. Če primerjamo intenzivno vadbo z medikamentoznim zdravljenjem, lahko intenzivna vadba sproži povezave možganskih funkcij. Fizioterapija lahko izboljša sinaptično plastičnost ter okrepi sinaptični prenos, poleg tega lahko izboljša tudi gibalno sposobnost. Lahko bi morda rekli, da je vadba, ki vpliva na možgansko plastičnost nevronska osnova rehabilitacije pacientov s parkinsonovo boleznijo (Petzinger, Fisher, McEwen 2013). Poleg tega so druge raziskave pokazale, da fizioterapija blaži kronični oksidativni stres, izboljšuje biosintezo mitohondrijev, stimulira nevrotransmiterje in sintezo nevrotrofinov (Monteiro, Cevada, Oliveira 2015), kar vse skupaj pripomore k izboljšanju nevroplastičnosti. Sprememba plastičnosti, ki spremlja fizioterapijo in podobne prakse, je pravzaprav osnovni dejavnik pri učenju motorike, vendar ostaja nejasen odgovor na vprašanje ali lahko ljudje s parkinsonovo boleznijo ponovno osvojijo ali se priučijo določenih gibalnih spretnosti. Dopaminergična zdravila izboljšajo motorične procese, vendar lahko hkrati negativno vplivajo na pacientove kognitivne procese. Pri ljudeh s parkinsonovo boleznijo pride do upada sposobnosti motoričnega učenja zaradi vpliva stratiuma na celoten avtomatizirani proces učenja. Nieuwboer, Rochester, Muncks (2009) so v raziskavi ljudi s parkinsonovo boleznijo primerjali s kontrolno skupino in ugotovili, da imajo ljudje s parkinsonovo boleznijo slabšo sposobnost učenja in gibalne sposobnosti, vendar lahko hkrati ohranijo nekatere motorične sposobnosti; s pomočjo nevrofeedback vadbe lahko njihovo sposobnost učenja izboljšamo, če pa prenos informacij odstranimo ali zamenjamo okolje, se pacientova sposobnost gibalnega učenja ponovno poslabša. Zadnje raziskave kažejo (Marinelli, Crupi, Di Rocco, 2009), da lahko fizioterapija in neinvazivna stimulacija možganov (transkranialna stimulacija z direktnim električnim tokom, transkranialna magnetna stimulacija) izboljšata učinkovitost rehabilitacije, z uravnavo ekscitiranja specifičnih delov korteksa pa izboljšamo efektivnost motoričnega učenja. Skratka, fizioterapija lahko ljudem s parkinsonovo boleznijo služi kot neke vrste podporna metoda zdravljenja, v okviru klinične prakse pa moramo premisliti intenzivnost vadbe, njeno specifičnost in težavnost.
METODA ZDRAVLJENAJA MOTORIČNIH SPOSOBNOSTI
Rehabilitacijska metoda ima pomembno vlogo pri izboljšanju motoričnih sposobnosti bolnikov
s parkinsonovo boleznijo in zajema fizioterapijo (raztezne vaje, vadbe za mišično moč,
ravnotežje in telesno držo), delovno terapijo, vadbo hoje. Krepilna vadba lahko, na primer,
poveča mišično moč in izboljša gibalno sposobnost (Corcos, Robichaud, David 2013).
Raztezna vadba omili mišično kontrakcijo, pomaga tudi pri bolnikovi telesni drži. Vaje za
ravnotežje izboljšajo zmožnost nadzorovanja telesne drže. Bolnikom s parkinsonovo boleznijo
služi vodena vadba kot neke vrste specifična terapevtska metoda, ki obnovi proizvajanje
internih signalov. Eksterna vodena stimulacija spodbuja obnovo motoričnih sposobnosti, še
posebej pri ritmičnem vodenju hoje. Studer, Maestri, Clerici (2017) so v raziskavah pokazali,
da vadba izboljša sposobnost hoje, vendar je učinek rehabilitacije kratkotrajen, kar je verjetno
povezano tudi z znižano kognitivno sposobnostjo bolnikov s parkinsonovo boleznijo. S
pomočjo združene ocenjevalne lestvice za parkinsonovo bolezen in vprašalnika lahko
kvantificiramo stopnjo prizadetosti bolnikov s parkinsonovo boleznijo ter kvaliteto njihovega
življenja. Pokazali so, da lahko glasbena, plesna in športna terapija izboljšajo zmožnost nadzorovanja telesne drže ter znižajo nevarnost padca (Li, Harmer, Fitzgerald 2012 in Kwok,
Choi, Chan, 2016).
Ali je bolj primeren singularen ali pluralen pristop k rehabilitaciji? Nekateri strokovnjaki
predlagajo kombinirano rehabilitacijsko zdravljenje, ki vključuje fizioterapijo, delovno,
govorno ter kognitivo terapijo, vendar zaenkrat še niso natančno znane vse prednosti in
slabosti teh terapevtskih pristopov. Raziskave, ki so jih opravili Monticone, Ambrosini in
Laurini (2015) kažejo, da je kombiniran rehabilitacijski pristop pri hospitaliziranih bolnikih s
parkinsonovo boleznijo učinkovit. Pri hospitaliziranih parkinsonovih bolnikih so preučevali
rehabilitacijske terapije kot so intenzivno interventna metoda, medicinsko podprta
funkcionalna vadba in posturalna vadba. Progresivno napredujoča stopnja prizadetosti se
razlikuje od posameznika do posameznika, zato je potrebno pri odločitvi za vrsto rehabilitacije
vzeti v obzir stopnjo prizadetosti in stopnjo razvoja bolezni pri posameznem bolniku.
Rehabilitacija mora biti podrejena bolnikovim potrebam. Na podlagi bolnikove stopnje
prizadetosti lahko določimo primerno vrsto rehabilitacijske terapije.
Pojavljajo se nekatere nove rehabilitacijske metode kot so predstavljanje gibanja (motor
imagery), opazovanje gibanja (action observation treatment), virtualna resničnost (virtual
reality), rehabilitacijski robot (rehabilitative robot), vadba s pomočjo računalniških iger (game
training) in druge. Predstavljanje gibanja in opazovanje gibanja sta terapevtski metodi, ki pri
rehabilitacijskem procesu bolnikov s parkinsonovo boleznijo veliko obetata. Predstavljanje
gibanja pomaga izboljšati bolnikovo propricepcijo ter s tem izboljša bolnikove motorične
funkcije. Opazovanje gibanja temelji na aktivaciji sistema zrcalnih nevronov, kar vključuje
opazovanje različnih gibov in ponavljanje opazovanih gibov. Obe terapevtski metodi
spodbujata bolnikove motorične funkcije. S pomočjo notranje reprezentacije bolnik posnema
gibanje, ki si jih predstavlja ali opazuje. S tem lahko spodbudimo bolnikovo sposobnost učenja
novih nalog in izboljšamo bolnikove motorične funkcije (Mirelman, Maidan, Deutsch 2013).
Raziskave kažejo, da imata predstavljanje gibanja ter opazovanje gibanja kot rehabilitacijski
metodi pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo svoje omejitve, vendar je njun potencial velik
(Abbruzzese, Trompetto, Mori 2014).
Virtualna resničnost temelji na interakciji med posameznikom in virtualnim okoljem. Z
okrepitvijo čutnih zaznav (vid, sluh, dotik) dvignemo sposobnost učenja motorike. Tehnologija
nudi možnost integracije tematskih iger, primerna je za domačo uporabo ter ne predstavlja
velikega stroška, poleg tega lahko poveča pacientovo vsakodnevno aktivnost. Virtualna
resničnost je uporabna pri rehabilitaciji bolnikov s parkinsonovo boleznijo (Mirelman,
Maidan, Deutsch 2013). Mirelman, Rochester in Reelick so v randomiziranem kliničnem
preizkusu pokazali, da lahko vadba na tekalni stezi in virtualna resničnost znižata nevarnost
padca zaradi izgube ravnotežja pri testnih subjektih s parkinsonovo boleznijo.
Rehabilitacijski robotika je hitro razvijajoča se tehnologija. Prednost rehabilitacijskega robota
je v tem, da lahko nudi bolnikom možnost intenzivne standardizirane vadbe po stopnjah (Galli,
Cimolin, De Pandis 2016). Nekatere zadnje raziskave kažejo, da je ta tehnologija uporabna v
rehabilitacijskem procesu bolnikov s parkinsonovo boleznijo (Picelli, Tamburin in Passuello
2014). Vadba s pomočjo računalniških iger je nova metoda rehabilitacije bolnikov s
parkinsonovo boleznijo. Pred kratkim je bila objavljena sistematska evalvacijska študija
(Barry, Galna, Rochester 2014) v kateri so preučevali varnost, izvedljivost ter učinkovitost
vadbe s pomočjo računalniških iger. Rezultati so pokazali, da so se gibalni simptomi testnih
subjektov s parkinsonovo boleznijo (še posebej motnja ravnotežje) izboljšali. Čeprav je
izvedljivost vadbe s pomočjo računalniških iger pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo potrjena,
so še nejasnosti glede varnosti in učinkovitosti. Vadbo je potrebno prilagoditi posameznikovi
specifični stopnji razvoja bolezni ter na podlagi tega pripraviti program vadbe s pomočjo
računalniških iger (Bonnechère, Jansen, Omelina 2016).
INTENZIVNOST IN TRAJANJE REHABILITACIJE
Evropske smernice fizioterapevtskega zdravljenja parkinsonove bolezni opredeljujejo pet
bistvenih sposobnosti, ki vključujejo sposobnost telesne aktivnosti, sposobnost nadzorovanja
rok, sposobnost obvladovanja ravnotežja in hoje. Glede na bolnikovo stopnjo prizadetosti ter
razvoj bolezni moramo določiti cilj rehabilitacije in v skladu s tem začrtati postopek ter
metode rehabilitacije gibalnih težav, s katero bomo izboljšali bolnikovo gibalno sposobnost v
vsakdanjem življenju. Ker je stopnja razvoja parkinsonove bolezni pri bolnikih različna, je
tudi cilj rehabilitacije za vsakega bolnika drugačen. Potrebujemo ocenjevalno metodo ali
orodje, s katerim bomo bolnika natančno preiskali in pravilno določili cilj rehabilitacije ter
stopnjo prizadetosti (Lamotte, Rafferty, Prodoehl 2015).
Vedno več dokazov podpira tezo, da fizioterapija pozitivno izboljša stanje bolnikov s
parkinsonovo boleznijo, vendar še ni jasno, koliko časa ti pozitivni rehabilitacijski učinki
trajajo. Pri veliki večini opravljenih kliničnih raziskav se pojavi težava, ker ni opravljenih
adekvatnih naknadnih raziskav. Velja, da učinki fizioterapije trajajo okoli tri mesece
(Ramazzina, Bernazzoli, Costantino 2017). Stopnja spremembe nevroplastičnosti je odvisna
od intenzivnosti vadbe, števila ponovitev, specifičnosti in zahtevnosti vadbe. Bolniki s
parkinsonovo boleznijo potrebujejo dalj časa za učenje in avtonomno nadzorovanje gibalnih
sposobnosti. Frazzita, Bertotti in Uccellini so v raziskavi pokazali, da lahko pozitivni učinki
intenzivne fizioterapije (dvakrat na dan, petkrat na teden, štiri tedne) trajajo dvanajst mesecev.
Istočasno se pri bolniku zmanjša potreba po levodopi, kar kaže na to, da je intenzivnost
fizioterapevtske vadbe pomemben dejavnik pri sami učinkovitosti fizioterapije in lahko vpliva
na naraven napredek izboljšanja motnje motoričnih sposobnosti pri bolnikih s parkinsonovo
boleznijo. Corcos, Robichaud in David so v raziskavi pokazali, da lahko progresivna vadba
proti uporu pozitivno vpliva na bolnikovo oceno na združeni ocenjevalni lestvici za
parkinsonovo bolezen, pozitivni učinki rehabilitacije pa lahko trajajo dve leti.
Poleg intenzivnosti je pomembna tudi frekventnost terapij, ki vpliva na učinkovitost
rehabilitacije in trajanje pozitivnih učinkov. V nekaterih raziskavah (Flach, Jaegers, Krieger
2017) so bolniki s parkinsonovo boleznijo opravljali vadbo na tekalni stezi (deset vadb po 45
minut, nizkofrekvenčna vadba se je izvajala dvakrat na teden, srednje frekvenčna vadba trikrat
na teden, visoko frekvenčna vadba pa petkrat na teden), pri čemer se je izkazalo, da sta najbolj
učinkoviti nizko in srednje frekvenčna vadba, pozitivni učinki pa lahko trajajo do 24 mesecev.
Rezultati kažejo, da frekventnost vadbe vpliva na kratko oziroma dolgotrajnost pozitivnih
učinkov kot so stopnja telesne utrujenosti ter interval med ponovno potrebo po rehabilitaciji.
OMEJITVE FIZIOTERAPIJE
Ko oblikujemo načrt fizioterapije za bolnika s parkinsonovo boleznijo, moramo premisliti različne dejavnike, ki bi lahko vplivali na rehabilitacijo. Pri motorični vadbi gre za proces ponovnega učenja, ki mora biti prilagojeno bolnikovim potrebam. Praktična in ponavljajoča se vadba lahko izboljša bolnikove motorične in gibalne sposobnosti. Terapija ponovnega učenja je učinkovita, vendar je seveda pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo v primerjavi s kontrolno skupino težavnejša (Biundo, Weis, Fiorenzato 2017). Mehanizmi implicitnega ter eksplicitnega učenja pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo imajo svoje omejitve, na primer stopnjo bolnikove motorične in kognitivne prizadetosti (Biundo, Weis, Abbruzzese 2017). V procesu fizioterapevtske rehabilitacije lahko metoda nevro feedback učenja pomaga pri učenju avtonomnega nadzora. Vendar ima ta metoda svoje omejitve, saj se pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo kaže visoka stopnja odvisnosti med motoričnimi sposobnostmi in okoljem, v katerem se bolnik nahaja. Pomemben dejavnik pri učinkovitosti rehabilitacije je tudi bolnikova kognitivna sposobnost. Kognitivno sposobnost lahko krepimo s feedback treningom (verbalno ali proprioceptivno), s treningom pozornosti (opravljanje več nalog hkrati) in spodbujevalnim (nagrajevalnim) treningom (Marinelli , Quartarone, Hallett 2017). Utrujenost pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo lahko bistveno vpliva na njihovo vsakodnevno življenje, kot tudi na njihove gibalne sposobnosti in učinkovitost rehabilitacijske vadbe. V primeru aerobnega treninga lahko intenzivna vadba izboljša delovanje pljuč, možgansko oskrbo kisika in cirkulacijo krvi (Winward, Sackley Meek 2012). Pomembno je, da pri obravnavi pacienta upoštevamo stopnjo napredka parkinsonove bolezni in na podlagi tega določimo načrt rehabilitacije, saj se lahko s tem izognemo pretirani utrujenosti bolnika pri samem procesu rehabilitacijske vadbe.
Trening hoje. Čim bolj pravilen fiziološki vzorec hoje je opravljen v varnem okolju, saj je možnost padca zaradi naše naprave zmanjšana za 100%
Koordiniran lokomotorni trening je nova metoda obravnave v fizioterapiji, ki se je razvila iz PNF(proprio-nevro-facilitacija) koncepta. Izboljša koordinacijo, moč ter ravnotežje.
OBETI
Fizioterapija je ena izmed pomembnih metod terapije pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo. Služi lahko kot podporna terapija medikamentoznemu zdravljenju in nevrokirurškemu posegu, različni fizioterapevtski pristopi pa imajo svoje skupne značilnosti, kot na primer, da je od gibanja in motorike odvisna plastičnost - osnovni mehanizem rehabilitacije. Bolnikom s parkinsonovo boleznijo je sicer ostala sposobnost motoričnega učenja, vendar je ta sposobnost omejena, kar je pri kliničnem zdravljenju vitalnega pomena. Vedno več raziskav kaže na to, da ima fizioterapija pozitivne učinke pri zdravljenju bolnikov s parkinsonovo boleznijo, vendar je potrebnih več raziskav o tem, kateri fizioterapevtski pristop je najboljši. Čeprav je najbolje začeti z zdravljenjem v zgodnjih fazah razvoja bolezni, pa je treba vedeti, da je parkinsonova bolezen kronično napredujoča bolezen in je treba na podlagi stopnje razvoja bolezni pri vsakem bolniku določiti načrt rehabilitacije. Fizioterapija je dobro poznana terapevtska metoda, vendar je za njeno boljšo učinkovitost pri zdravljenju parkinsonove bolezni treba opraviti še več raziskav o metodah zdravljenja, ki bodo podprte z dokazi.
