Obravnava bolnika s sumom na pljučnico se prične z jemanjem anamneze in kliničnim pregledom obolelega. Na podlagi podatkov, ki jih pridobimo z anamnezo in kliničnim pregledom, ter z laboratorijskimi izvidi in rentgensko sliko lahko diagnosticiramo tipično pljučnico, ki jo najpogosteje povzroča bakterija Streptococcus pneumoniae. Za potrditev pnevmokoka kot povzročitelja pljučnice moramo izvesti še dodatne diagnostične teste. Najpogosteje uporabljamo gojitvene in mikroskopske metode, ustrezen je tudi PCR test. Treatment of pneumonia begins with a history taking and a clinical examination of the patient. Based on the data obtained from the anamnesis and clinical examination, as well as laboratory results and an X-ray image, we can diagnose typical pneumonia which is most often caused by the bacteria Streptococcus pneumoniae. To confirm that S. pneumoniae is the cause of pneumonia we use additional diagnostic tests. The most commonly used methods are cultivation and microscopic methods, but a PCR test is also appropriate. 4

Diagnostika pnevmokokne pljučnice


Za prepoznavanje znakov in uspešno diagnosticiranje pljučnice, povzročene s pnevmokokom (Streptococcus pneumoniae), moramo dobro poznati organski sistem, ki ga pnevmokok prizadene, to so dihala oz. pljuča. Dihala sestavljajo prevodni del in pljuča. Prevodni del sestavljajo nosna votlina, žrelo, grlo, sapnik in bronhialno drevo. Naloga prevodnega dela je izmenjavanje vdihanega in izdihanega zraka. Pljuča predstavljajo respiratorni del dihal. Sestavljena so iz mnogih alveolov (pljučnih mešičkov), katerih glavna naloga je izmenjava plinov. Z difuzijo prek stene alveolov prehaja CO2, ki je stranski produkt od kisika odvisne presnove v celicah, iz krvi v lumen alveola in nato preko prevodnega dela dihal v atmosfero. Medtem O2 prehaja iz lumna alevolov v kri, z njo pa večinsko vezan na hemoglobin potuje naprej do tkiv oz. celic, ki potrebujejo kisik za tvorbo energije.

ANAMNEZA

Anamneza (pridobitev podatkov o bolnikovem zdravstvenem stanju pred boleznijo) je začetni korak pri postavljanju diagnoze vsake bolezni, ne le pnevmokokne pljučnice. Pri jemanju anamneze prosimo bolnika, da nam opiše težave, pri tem pa si pomembnejše podatke zapišemo (začetek bolezni, simptome, ki jih bolnik navaja). Pri pnevmokokni pljučnici bolnik navaja, da se je bolezen pojavila nenadoma. Pri bolniku je prisoten kašelj z gnojnim izmečkom. Bolnik lahko navaja tudi bolečino v prsnem košu. Ko bolnik konča, skušamo z vprašanji pridobiti dodatne informacije, ki nam jih bolnik še ni povedal in nam pomagajo pri diagnozi bolezni. Povprašamo, ali si je bolnik meril vročino, če je prisoten glavobol ... Zanima nas, ali je bolnik že kdaj imel podobno bolezen.
Vedno povprašamo, ali so v družini prisotna rakava obolenja, diabetes, tuberkuloza, srčnožilne bolezni … Pozorni moramo biti predvsem na dedne okvare, ki vplivajo na delovanje imunskega sistema, in avtoimune bolezni. Oslabljena imunost namreč poveča dovzetnost za infekcije z mikroorganizmi. Dejavnik tveganja za razvoj pnevmokokne pljučnice predstavlja tudi starost nad 65 let.
Pomemben podatek za zdravnika so kronične bolezni bolnika in bolezni, ki jih je bolnik že prebolel. Bolnika vprašamo, ali je nedavno prebolel okužbo dihal (npr. gripo). Te namreč poslabšajo funkcijo dihalnega sistema, med drugim tudi sposobnost migetalk v dihalnih poteh, ki odstranjuje sluz in tujke. Tako v dihalih zastaja sluz, v kateri se naberejo bakterije in povzročajo okužbo dihal. Podobno se zgodi pri KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen), za katero je značilno vnetje dihal. Tvori se veliko sluzi, v katero se lahko nabirajo bakterije in povzročajo infekcije. Morebitni dejavnik tveganja za infekcijo je tudi oslabljena imunost. Ta je značilna za onkološke bolnike, bolnike, okužene s HIV, ljudi brez vranice … Od bolnika je treba izvedeti, katera zdravila prejema in v kolikšnih odmerkih. Pri tem moramo biti posebej pozorni na zdravila, ki zavirajo imunski sistem (npr. glukokortikoidi), saj bi njihova uporaba lahko povečala možnost okužbe, in zdravila, ki bodisi zvišujejo bodisi znižujejo (npr. aspirin) telesno temperaturo in s tem spreminjajo znake infekcijske bolezni ter nam tako otežujejo diagnozo bolezni. Bolnika moramo povprašati tudi o uporabi antibiotikov in drugih protimikrobnih zdravil. Ob morebitni uporabi le-teh nam lahko to pomaga pri izločitvi določenih diferencialnih diagnoz. Če je bolnik predhodno prejemal antibiotično terapijo in se je pri njem razvila pljučnica, lahko sklepamo, da je njen povzročitelj pnevmokok, ki je pridobil določeno rezistenco na antibiotike. Pridobimo informacije o morebitnem cepljenju proti kateremu izmed povzročiteljev pljučnic. Pri tem moramo biti pozorni, da cepljenje ne nudi popolne zaščite. Narediti je treba tudi epidemiološko anamnezo, ki nam lahko pomaga pri odkrivanju izvora okužbe. Od bolnika moramo izvedeti, ali je kdo od njegovih bližnjih oz. ljudi iz njegovega okolja zbolel na podoben način. Izvedeti moramo podatke o higienskih navadah, poklicu, dejavnostih v prostem času, bivalnem okolju, v katerem bolnik živi. Eden izmed dejavnikov tveganja za okužbo s pnevmokokom je bivanje v domu za starejše. Bolnika vprašamo, če je v stisku z otroki. Otroci do 2. leta starosti so lahko vir okužbe z rezistentnimi pnevmokoki.
Bolnik naj nam pove tudi o svojih slabih navadah, kot so uživanje alkohola, kajenje in uživanje prepovedanih drog. Alkoholiki, uživalci intravenskih drog in kadilci imajo večjo verjetnost za okužbo s S. pneumoniae.

KLINIČNI PREGLED BOLNIKA IN ZNAKI PNEVMOKOKNE PLJUČNICE

Po odvzeti anamnezi opravimo klinični pregled bolnika. Sprva bolnika pregledamo in podamo oceno splošnega stanja z besedami hudo, srednje, blažje prizadet ali neprizadet. Treba je oceniti tudi stanje zavesti, mentalno stanje, hidracijo in prehranjenost. Nato izmerimo krvni tlak, frekvenco bitja srca, frekvenco dihanja, telesno temperaturo in nasičenost krvi s kisikom, kar merimo z oksimetrom.
Pri bolniku s pnevmokokno pljučnico navadno izmerimo povišano telesno temperaturo (nad 38 oC). Bolnik navadno zelo hitro diha (nad 30 vdihov na minuto, normalno 12–25 vdihov na minuto). To je posledica nezadostne preskrbljenosti tkiva s kisikom, v pljučih je namreč motena izmenjava plinov zaradi gnoja. Posledica slabe preskrbljenosti tkiv s kisikom je tudi povišan srčni utrip (nad 120 utripov na minuto, normalno 60–100 utripov na minuto), saj želi telo povečati pretok krvi in s tem izboljšati dostavo kisika tkivom. Zaradi povečane frekvence dihanja lahko pride do pretiranega izločanja ogljikovega dioksida iz telesa, kar povzroči respiratorno alkalozo (zvišan pH zunajcelične tekočine).
Prisoten je lahko dihalni zvok. Ta je dobro in dlje časa slišen med pacientovim izdihom. Pri kliničnem pregledu na bolnikov hrbet položimo obe dlani in prosimo bolnika, naj izgovori besedo triintrideset. Pri tem nastajajo vibracije v prostorih, ki so zapolnjeni z zrakom, kar imenujemo so pektoralni fremitus. Pri pljučnici pride do zgostitve tkiva med steno prsnega koša in pljučnega tkiva, zato so vibracije in s tem pektoralni fremitus močnejši. Slišimo lahko tudi intenzivne poke nad pljuči v poznem vdihu in izdihu.
Laboratorijski izvid krvi kaže povišano koncentracijo nezrelih nevtrofilcev, celic, ki sodelujejo pri imunskem odzivu na infekcijo. Če opravimo rentgensko slikanje (v primeru nejasne diagnoze, hujšega poteka bolezni …), so na rentgenski sliki vidne lobarne goste infiltracije (vdori celic imunskega sistema in tekočine v pljučno tkivo). S podatki, ki jih pridobimo iz anamneze in kliničnega pregleda bolnika, lahko potrdimo diagnozo tipične pljučnice. Za določanje povzročitelja pljučnice je treba izvesti dodatne preiskave.

GOJITVENE METODE

Diagnozo bolezni, ki jih povzroča S. pneumoniae, natančneje postavimo z dokazom povzročitelja v kužninah. Izbira kužnine je odvisna od vrste bolezni in mesta vnetja – lahko uporabimo bris nosnožrelne sluznice, izmeček, bronhialni izpirek, gnoj, kri ali likvor. Za dokazovanje pnevmokoka kot povzročitelja pljučnice uporabimo izmeček, ki ga odvzamemo pred prejemom antibiotične terapije. Izmeček za bakteriološko preiskavo moramo najkasneje v 2 urah nacepiti na gojišče, saj so pnevmokoki občutljivi na avtolizo (bakterijske celice se same razgradijo). Kužnino nacepimo na krvni agar in obogateno tekoče gojišče ter inkubiramo 24 do 48 ur pri 35 °C. Pnevmokoki bolje uspevajo pri višjih koncentracijah CO2 (5 do 10 %). Pri začetnih stopnjah identifikacije je pomembno barvanje po Gramu. Bakterije barvamo z raztopino kristal vijoličnega, nato jih prelijemo z vodno raztopino kalijevega jodida in joda. Preparat nato speremo z vodo in razbarvamo z etanolom. Gram negativne bakterije se razbarvajo, gram pozitivne pa so vijolične oz. modre. Temu ponovno sledi spiranje z vodo, nato pa sušenje na zraku. Po gramu pozitivne koke naprej opredelimo kot streptokoke s katalazno reakcijo in mikroskopskimi preparati. Streptokoki namreč ne vsebujejo encima katalaza, stafilokoki pa. Na podlagi negativnega katalaznega testa sklepamo, da je povzročitelj v vzorcu streptokok. Pomemben je tudi optohinski test. V nasprotju z drugimi streptokoki, pnevmokoki ne rastejo v prisotnosti optohina.

NEPOSREDNA MIKROSKOPSKA PREISKAVA – MIKROSKOPSKE METODE

Za dokazovanje prisotnosti pnevmokoka lahko uporabimo tudi neposredno mikroskopsko preiskavo, pri kateri lahko za vzorec vzamemo izmeček, tekočine in vzorce kužnin iz votlin, ki so pri zdravem človeku sterilne npr. likvor in kri. Za potrditev prisotnosti pnevmokoka v izmečku moramo na mikroskopski sliki videti diplokoke s kapsulo. V mikroskopski preparat dodamo še antikapsularne serume, s katerimi povzročimo nabrekanje kapsule in tako potrdimo prisotnost pnevmokoka.

SEROLOŠKE METODE

Prisotnost pnevmokokov lahko dokažemo tudi z uporabo imunoloških tehnik. Z imunološkimi testi dokazujemo in identificiramo količino antigena v kliničnih vzorcih in ovrednotimo imunski odziv na okužbo z določenim povzročiteljem na osnovi prisotnih protiteles. Pri dokazovanju pnevmokoka uporabimo imunoelektroforezo ali lateksno aglutinacijo. Za vzorec lahko uporabimo likvor, serum ali seč, zato ta metoda ni ustrezna za dokazovanje pnevmokoka kot povzročitelja tipične pljučnice, lahko pa serološke metode uporabimo pri diagnosticiranju pnevmokoknega meningitisa in sepse. Pri lateksni aglutinaciji pride do zlepljenja delcev, ki imajo podobno antigensko zgradbo. Antigen v našem primeru je kapsularni C polisaharid. Če v odvzeti vzorec dodamo kapsularni C polisaharid in pride do zlepljenja delcev, pomeni, da so v našem vzorcu prisotna protitelesa proti pnevmokoku. Imunoelektroforeza deluje na osnovi ločevanja različnih antigenov z elektroforezo v gelu. S pomočjo naknadno dodanih protiteles pa izzovemo reakcijo, ki se pokaže v obliki črt. Antigenske lastnosti tako določimo glede na njihovo premikanje v električnem polju.

MOLEKULARNE METODE

V pomoč so nam lahko tudi metode molekularne biologije. Pri tem lahko uporabimo metodo PCR. PCR ali verižna reakcija s polimerazo je tehnika, ki temelji na pomnoževanju nukleinskih kislin mikroorganizmov do takšne količine, ki nam omogoča zanesljivo zaznavo določitev povzročitelja bolezni na podlagi njegovega genoma.

CEPLJENJE

V Sloveniji sta na voljo dve vrsti cepiva proti pnevmokoknim okužbam: polisaharidno in konjugirano cepivo. Obe cepivi preprečujeta okužbo s serotipi pnevmokokov, ki so najpogostejši povzročitelji invazivnih bolezni. Polisaharidno cepivo ščiti proti 23 serotipom in je namenjeno zaščiti oseb, starih 2 leti in več, s povečanim tveganjem za invazivno pnevmokokno okužbo. Konjugirano cepivo deluje proti 10 (10-valentno cepivo) ali 13 (13-valentno cepivo) serotipom pnevmokoka. Ti cepivi vzpodbudita boljši odziv imunskega sistema v primerjavi s polisaharidnim cepivom in nudita zaščito tudi dojenčkom in majhnim otrokom. Cepiva so se v kliničnih raziskavah izkazala kot učinkovita in varna. Tveganje zapletov zaradi bolezni je bistveno večje kot tveganje za pojav resnih neželenih učinkov po cepljenju.

Tjaša Belak in Enej Vidovič
študenta 2. letnika Medicinske fakultete
Univerza Maribor
Literatura
  1. Gubina, M. in Ihan, A. Medicinska bakteriologija z imunologijo in mikologijo. Ljubljana: Medicinski razgledi, 2002.
  2. Murray, P. R., Rosenthal, K. S. in Pfaller, M. A. Medical Microbiology. 9. izd. Philadelphia: Elsevier, 2021
  3. Mušič, E. et al., Priporočila za obravnavo zunajbolnišnične pljučnice odraslih: (prenovljena in dopolnjena izdaja, 2010). Zdravniški vestnik, 2010, letn. 79, št. 3, str. 245–264.
  4. Stožer, A., Dolenšek, J. in Slak Rupnik, M., Fiziologija pljuč – prvi del. Medicinski razgledi, 2012, letn. 51, št. 3/4, str. 269–290.
  5. Štiblar Martinčič, D., Histologija: univerzitetni učbenik. 1. izd. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, 2010.
  6. Tomažič, J. in Volčanšek, G., Anamneza in klinični pregled pri odraslem bolniku z infekcijsko boleznijo. Medicinski razgledi, 2009, letn. 48, št. 4, str. 397–410.
Banner Pulz

Več revij